口腔颌面外科住院病历格式.docx
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口腔颌面外科住院病历格式
四川大学华西口腔医院
口腔颌面外科住院
(一)
病室:
创伤整形外科病房床位:
住院号:
———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—
姓名:
性别:
年龄:
民族:
婚姻:
籍贯:
职业:
工作单位:
永久通讯地址:
电话:
入院日期:
年月日时分病历记录日期:
年月日时
病历叙述者:
可靠程度:
⊙可靠○基本可靠
病史
主诉:
现病史:
病史属实
病员(监护人或委托人)签字:
过去史:
平素健康状况:
传染病史:
预防接种史:
过敏史:
外伤史:
手术史:
呼吸系统:
哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常
循环系统:
□心悸□气促□心前区痛□血压升高□其他
无异常
消化系统:
□恶心□呕吐□黑便□黄疸□腹泻□其他
无异常
泌尿生殖系统:
□尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃烂□其他
无异常
四川大学华西口腔医院
口腔颌面外科住院
(二)
病室:
创伤整形外科病房床位:
住院号:
———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—
血液系统:
无异常□乏力□鼻衄□皮下出血□骨痛□其他
代谢及内分泌系统:
□食欲改变□双手震颤□多尿□体重改变□其他
□多汗□多饮□性格改变□性功能改变
无异常
肌肉骨骼系统:
无异常□关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□其他
神经系统:
□头痛□眩晕□瘫痪□感觉异常□其他
无异常
个人史:
地区病流行区(如血吸虫病流行区、缺碘区等)居住情况:
冶游史:
⊙否认○是
吸烟:
⊙无○有约年,平均支/日,戒烟情况:
○未○戒烟已年
饮酒:
⊙无○有(○偶尔○经常)约年,平均g/日
婚姻史:
⊙未婚○已婚岁结婚,配偶情况:
月经生育史:
⊙男○女○儿童○尚无初潮岁周期天每次天经量末次月经日期:
绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎
家庭史:
父:
母:
兄弟姐妹:
子女:
家族中有无类似遗传病史:
⊙无○有
体格检查
一般情况:
T:
℃P:
次/分R:
次/分
BP:
/mmHg(/KPa)体重:
kg
发育:
⊙正常○不良○超常营养:
⊙良好○中等○不良体位:
⊙自动○被动
步态:
⊙正常○异常面容:
⊙无病容○急性病容○慢性病容
表情:
⊙自如○痛苦○忧虑○恐惧○淡漠○兴奋神志:
⊙清楚○异常
配合检查:
⊙合作○不合作
皮肤粘膜:
色泽:
⊙正常○苍白○紫绀○黄染弹性:
⊙正常○减低
水肿:
⊙无○有
皮疹:
⊙无○有
皮下出血:
⊙无○有
毛发分布:
⊙正常○异常
淋巴结:
⊙无肿大○有
(头颈部淋巴结情况见专科检查)
头部
头颅:
⊙正常○异常
眼:
眼睑:
⊙正常○异常结膜:
⊙正常○异常
巩膜黄染:
⊙无○有眼球:
⊙正常○凸出○振颤○运动异常
瞳孔:
等圆
等大对光反射:
⊙正常○异常
耳:
耳廓:
⊙正常○异常乳突压痛:
⊙无○有
四川大学华西口腔医院
口腔颌面外科住院病历(三)
病室:
创伤整形外科病房床位:
住院号:
———————————————————————————————————————–——–——–—–––—–
外耳道:
⊙正常○异常分泌物:
⊙无○有
鼻:
⊙正常○异常
颈部:
气管位置:
⊙居中○偏左○偏右甲状腺:
⊙无肿大○异常颈强直:
⊙无○有
(口腔颌面部异常详见专科检查)
胸部:
胸廓:
⊙正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○局部隆起或凹陷()
肺脏:
视诊:
呼吸运动:
○减弱○增强⊙对称○不对称
触诊:
语颤:
⊙对称○不对称增强:
○左○右皮下捻发音:
⊙无○有(部位:
)
听诊:
⊙正常○异常(异常时在下图中表明性质及部位)
○浊音○干罗音
○实音○湿罗音
○鼓音○呼吸音减弱
○支气管呼吸音○消失
心脏:
视诊:
心尖搏动⊙正常○未见○增强○弥散心前区隆起:
⊙无○有
心尖搏动位置:
⊙正常○移动
触诊:
心尖搏动:
⊙正常○抬举感震颤:
⊙无○有
叩诊:
相对浊音界填入下表内
右(厘米)
肋间
左(厘米)
平胸骨右缘
0.0
Ⅱ
2
0.0
Ⅲ
3
0.0
Ⅳ
5
0.0
Ⅴ
7
听诊:
心率:
次/分心律:
⊙齐○不齐
心音:
⊙正常○异常
心包摩擦音:
⊙无○有
腹部:
视诊:
外形:
⊙正常○膨隆○蛙腹○舟状腹○瘢痕
触诊:
⊙全腹柔软○腹肌紧张
肝脏:
⊙未触及○触及肋下cm,剑突下cm,硬度:
○较软○中等硬○坚硬
表面:
○光滑○结节边缘:
○锐○钝
四川大学华西口腔医院
口腔颌面外科住院病历(四)
病室:
创伤整形病房床位:
住院号:
_________
胆囊:
压痛⊙无○有
脾脏:
肋下⊙未触及○触及肋下__cm,硬度(○较软○中等硬○坚硬)
表面(○光滑○结节),边缘(○锐○钝)
肾脏:
压痛⊙无○有
叩诊:
肝上界位于锁骨中线_第5__肋间,移动性浊音:
⊙无○有肾区扣痛:
⊙无○有
听诊:
肠鸣音⊙正常○亢进○减弱
肛门外生殖器:
○○未检查⊙正常○异常_________________________________
脊柱四肢:
⊙正常○畸形____________________________________________
神经系统:
肌张力:
⊙正常○增强○减弱肢体瘫痪:
⊙无○有
神经反射:
生理反射⊙正常○异常_______________________________
病理反射:
⊙无○有_______________________________
专科情况
颌面颈部
图
视诊:
面外形:
⊙对称○不对称_________________________________________
面上中下比例:
⊙协调○不协调_________________________________________
面瘫:
⊙无○有_________________________________________
眉毛区:
⊙正常○畸形/缺损_________________________________________
眼睑外形:
⊙正常○畸形/缺损_________________________________________
眼睑功能:
⊙正常○异常__________鼻泪管:
⊙通畅○不通畅_____________
眼球位置:
⊙正常○异常______眼球缺失:
⊙是○否描述眼窝特点:
______
耳廓:
⊙正常○畸形/缺损_________________________________________
外耳道分泌物:
⊙无○有_________________________________________
外鼻:
⊙正常○畸形/缺_________________________________________
鼻通气:
⊙通畅○阻塞鼻分泌物:
⊙无○有特点及分泌量:
________
上颌骨突度:
⊙正常○不正常_________________________________________
下颌骨突度:
⊙正常○不正常_________________________________________
颈外形:
⊙对称○不对称_________________________________________
触诊:
面部病变:
⊙无○有部位、质地及大小范围:
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
四川大学华西口腔医院
口腔颌面外科住院病历(五)
病室:
创伤整形病房床位:
住院号:
________
面骨病变:
⊙无○有部位、质地及大小范围:
_______________压痛:
⊙无○有
骨擦音:
⊙无○有_____________________________________________
异常活动:
⊙无○有_____________________________________________
副鼻窦区压痛:
⊙无○有_____________________________________________
颈部病变:
⊙无○有部位、质地及大小范围:
_______________________________
与周围组织关系_________________________________压痛:
⊙无○有
面部淋巴结(眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下)⊙无肿大○肿大
部位、大小、个数与周围组织关系:
_______________________________
____________________________________________________________
颈部淋巴结(颈浅、颈深上、中、下)⊙无肿大○肿大
部位、大小、个数与周围组织关系:
_______________________________
____________________________________________________________
探诊发现(开放性创伤或窦道的部位及深度):
⊙无○有____________________
口腔:
图
唇:
⊙正常○异常部位、范围及特点:
__________________________________
___________________________________________________
颊:
⊙正常○异常部位、范围及特点:
__________________________________
___________________________________________________
牙龈及牙槽突粘膜:
⊙正常○异常部位、范围及特点:
_______________________________
___________________________________________________
腭:
⊙正常○异常部位、范围及特点:
__________________________________
___________________________________________________
舌:
形态⊙正常○异常部位、范围及特点:
__________________________________
___________________________________________________
舌运动⊙正常○异常部位、范围及特点:
__________________________________
___________________________________________________
口底:
⊙正常○异常部位、范围及特点:
_________________________________
___________________________________________________
口咽部:
⊙正常○异常部位、范围及特点:
__________________________________
___________________________________________________
………
牙:
牙体畸形:
⊙无○有___________________________________
…
阻生牙:
⊙无○有,阻生情况:
_________________________
……
…
龋齿:
⊙无○有龋未充填,龋已充填,
…
残冠或残根________________________________________
…
牙体缺损:
⊙无○有______________________________________
_____________________________________________________________________________
四川大学华西口腔医院
口腔颌面外科住院病历(六)
病室:
创伤整形病房床位:
住院号:
_________
………
………
………
牙磨耗:
⊙无○有(I°,II°,III°或以上)
………
………
………
牙松动:
⊙无○有(I°,II°,III°)
………
牙折:
⊙无○有()
………
………
………
牙缺失:
⊙无○有(,未修复:
义齿:
)
“牙合”覆:
⊙正常○深覆牙合(○I°○II°○III°)
覆盖:
⊙正常○超覆盖(○I°○II°○III°)
………
………
…
反“牙合”:
⊙无○有(前牙后牙),开“牙合”:
⊙无○有()
其他错“牙合”:
⊙无○有_______________________________________________________
咬合关系:
⊙正常○异常_______________________________________________________
颞颌关节关节弹响:
⊙无○有__________________________________________________
咀嚼肌压痛:
○颞肌○咬肌○翼内肌○翼外肌⊙无压痛
降颌肌压痛:
⊙无○有________________________________________________________
颞颌关节压痛:
耳前:
⊙无○有(○左○右○双侧)外耳道前壁:
⊙无○有(○左○右○双侧)
张口度___mm,开口型:
⊙正常○偏斜开口下颌中线偏斜:
⊙不偏○偏向:
○左○右侧___mm
侧方向运动:
左侧_____mm,右侧_____mm,前伸_____mm。
运动试验引疼痛(+):
左侧√无大张口前伸左偏右偏紧咬推颌
右侧√无大张口前伸左偏右偏紧咬推颌
涎腺:
________________________________________________________________________
腮腺:
大小形态:
⊙正常○异常_________________________________________________
质地:
⊙正常○异常_________________________________________________
腮腺区:
⊙无病变○有_________________________________________________
腮腺分泌:
⊙正常○异常_________________________________________________
颌下腺:
大小形态:
⊙正常○异常________________________________________________
质地:
⊙正常○异常________________________________________________
颌下腺区:
⊙无病变○有________________________________________________
颌下导管口:
⊙正常○异常_______________________________________________
颌下腺分泌:
⊙正常○异常_______________________________________________
舌下腺:
大小形态:
⊙正常○异常________________________________________________
质地:
⊙正常○异常_________________________________________________
舌下区:
⊙无病变○有_________________________________________________
______________________________________________________________________________
实验室检查及特殊检查结果:
主要疾病:
并发疾病:
伴发疾病:
治疗计划:
(1)拟作检查:
血尿常规,生化,免疫,凝血,心电图,胸片。
(2)初步治疗措施:
1.完善术前检查(血尿常规,生化,免疫,凝血,心电图,胸片),排除手术禁忌。
2.择期手术。
医生签名:
田卫东/董稳航2011年8月22日