口腔颌面外科住院病历格式.docx

1、口腔颌面外科住院病历格式四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻： 籍贯： 职业： 工作单位： 永久通讯地址： 电话： 入院日期： 年 月 日 时 分 病历记录日期： 年 月 日 时病历叙述者： 可靠程度：可靠 基本可靠病史主诉：现病史：病史属实 病员（监护人或委托人）签字： 过去史：平素健康状况： 传染病史： 预防接种史： 过敏史： 外伤史： 手术史： 呼吸系统： 哮喘 咳嗽 咯血 呼吸困难 其他 无异常 循环系统： 心悸 气促 心前区痛 血压升高 其他 无异常 消化系统： 恶心 呕吐 黑便 黄疸 腹泻 其他 无

2、异常 泌尿生殖系统：尿痛 血尿 尿量异常 阴部溃烂 其他 无异常 四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（二）病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： 血液系统：无异常 乏力 鼻衄 皮下出血 骨痛 其他 代谢及内分泌系统：食欲改变 双手震颤 多尿 体重改变 其他多汗 多饮 性格改变 性功能改变无异常 肌肉骨骼系统：无异常 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 其他 神经系统：头痛 眩晕 瘫痪 感觉异常 其他 无异常 个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况： 冶游史：否认 是 吸烟： 无 有 约 年，平均 支/日，戒烟情况：未 戒烟 已 年饮酒： 无 有 （偶尔 经常） 约 年，

3、平均 g/日婚姻史：未婚 已婚 岁结婚，配偶情况： 月经生育史：男 女 儿童尚无 初潮 岁 周期 天 每次 天 经量 末次月经日期： 绝经 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎家庭史：父： 母： 兄弟姐妹： 子女： 家族中有无类似遗传病史：无 有 体格检查一般情况： T： P： 次/分 R： 次/分BP： / mmHg（ / KPa） 体重： kg发育： 正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 体位：自动 被动步态： 正常 异常 面容：无病容 急性病容 慢性病容 表情： 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 神志：清楚 异常配合检查： 合作 不合作皮肤粘膜：色泽： 正常 苍白 紫绀

4、 黄染 弹性：正常 减低水肿： 无 有 皮疹： 无 有 皮下出血：无 有 毛发分布：正常 异常 淋巴结：无肿大 有 （头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：正常 异常 眼： 眼睑： 正常 异常 结膜：正常 异常 巩膜黄染：无 有 眼球：正常 凸出 振颤 运动异常 瞳孔： 等圆 等大 对光反射：正常 异常 耳： 耳廓：正常 异常 乳突压痛：无 有 四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（三）病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： 外耳道：正常 异常 分泌物：无 有 鼻： 正常 异常 颈部：气管位置：居中 偏左 偏右 甲状腺：无肿大 异常 颈强直：无 有（口腔颌面部异常详见专科检查）胸部：胸廓

5、：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 局部隆起或凹陷（ ）肺脏：视诊：呼吸运动： 减弱 增强 对称 不对称触诊：语颤： 对称 不对称 增强：左 右 皮下捻发音：无 有 （部位： ）听诊：正常 异常 （异常时在下图中表明性质及部位）浊音 干罗音 实音 湿罗音 鼓音 呼吸音减弱 支气管呼吸音 消失 心脏：视诊：心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 心前区隆起：无 有心尖搏动位置：正常 移动触诊：心尖搏动：正常 抬举感 震颤：无 有叩诊：相对浊音界填入下表内右（厘米）肋间左（厘米）平胸骨右缘 0.0 2 0.0 3 0.0 5 0.0 7 听诊：心率： 次/分 心律：齐 不齐心音：正常 异常 心包摩擦音：无 有

6、腹部：视诊：外形：正常膨隆蛙腹舟状腹瘢痕触诊：全腹柔软 腹肌紧张肝脏：未触及 触及 肋下 cm，剑突下 cm，硬度：较软 中等硬 坚硬表面：光滑 结节 边缘：锐 钝四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（四）病室：创伤整形病房 床位： 住院号：_ 胆囊：压痛 无 有 脾脏：肋下 未触及 触及 肋下_cm， 硬度（较软 中等硬 坚硬） 表面（光滑 结节），边缘（锐 钝）肾脏：压痛 无 有叩诊：肝上界位于锁骨中线_第5_肋 间，移动性浊音：无 有 肾区扣痛：无 有听诊：肠鸣音正常 亢进 减弱肛门 外生殖器： 未检查 正常 异常_ 脊柱四肢：正常 畸形 _ 神经系统：肌张力：正常 增强 减弱 肢体

7、瘫痪：无 有神经反射：生理反射 正常 异常_病理反射：无 有 _专科情况颌面颈部图视诊：面外形：对称 不对称 _ 面上中下比例：协调 不协调 _ 面瘫： 无 有 _ 眉毛区： 正常 畸形/缺损 _ 眼睑外形：正常 畸形/缺损 _ 眼睑功能： 正常 异常 _ 鼻泪管：通畅 不通畅_ 眼球位置：正常 异常 _ 眼球缺失：是 否 描述眼窝特点：_ 耳廓： 正常 畸形/缺损 _ 外耳道分泌物：无 有 _ 外鼻： 正常 畸形/缺 _ 鼻通气： 通畅 阻塞 鼻分泌物：无 有 特点及分泌量：_ 上颌骨突度：正常 不正常 _ 下颌骨突度：正常 不正常 _ 颈外形： 对称 不对称 _触诊：面部病变： 无 有 部

8、位、质地及大小范围：_四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（五）病室：创伤整形病房 床位： 住院号：_ 面骨病变：无 有 部位、质地及大小范围：_ 压痛：无 有 骨擦音：无 有 _ 异常活动：无 有 _副鼻窦区压痛：无 有 _颈部病变：无 有 部位、质地及大小范围：_ 与周围组织关系 _ 压痛：无 有面部淋巴结（眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下） 无肿大 肿大 部位、大小、个数与周围组织关系： _ 颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下） 无肿大 肿大部位、大小、个数与周围组织关系： _ 探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）： 无 有 _口腔：图 唇： 正常 异常 部位、范围及特点：_ _ 颊

9、： 正常 异常 部位、范围及特点：_ _牙龈及牙槽突粘膜：正常 异常 部位、范围及特点：_ _腭： 正常 异常 部位、范围及特点：_ _ 舌：形态 正常 异常 部位、范围及特点：_ _舌运动 正常 异常 部位、范围及特点：_ _口底： 正常 异常 部位、范围及特点：_ _口咽部： 正常 异常 部位、范围及特点：_ _ 牙： 牙体畸形：无 有 _ 阻生牙： 无 有 ，阻生情况： _ 龋齿：无 有 龋未充填， 龋已充填， 残冠或残根_ 牙体缺损：无 有 _四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（六）病室：创伤整形病房 床位： 住院号：_ 牙磨耗：无 有（ I， I I ， I I I 或以上）

10、牙松动：无 有（ I， I I ， I I I ） 牙折：无 有（ ） 牙缺失：无 有（ ，未修复： 义齿： ）“牙合”覆：正常 深覆牙合（II I I I I） 覆盖：正常 超覆盖（II I I I I） 反“牙合”：无 有（前牙 后牙 ），开“牙合”：无 有（ ）其他错“牙合”：无 有 _咬合关系：正常 异常 _颞颌关节关节弹响：无 有 _咀嚼肌压痛：颞肌 咬肌 翼内肌 翼外肌 无压痛降颌肌压痛：无 有 _颞颌关节压痛：耳前：无有（左右双侧）外耳道前壁：无有（左右双侧） 张口度_mm，开口型：正常偏斜 开口下颌中线偏斜：不偏偏 向：左右侧_mm侧方向运动：左侧_mm，右侧_mm，前伸_mm

11、。运动试验引疼痛（+）： 左侧 无 大张口 前伸 左偏 右偏 紧咬 推颌 右侧 无 大张口 前伸 左偏 右偏 紧咬 推颌涎腺：_腮腺：大小形态：正常 异常 _ 质地： 正常 异常 _ 腮腺区： 无病变 有 _ 腮腺分泌：正常 异常 _颌下腺：大小形态：正常 异常 _ 质地： 正常 异常 _ 颌下腺区： 无病变 有 _ 颌下导管口： 正常 异常_ 颌下腺分泌：正常 异常 _舌下腺：大小形态：正常 异常 _ 质地： 正常 异常 _ 舌下区： 无病变 有 _实验室检查及特殊检查结果：主要疾病： 并发疾病： 伴发疾病：治疗计划：（1）拟作检查： 血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片。（2）初步治疗措施： 1.完善术前检查（血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片），排除手术禁忌。 2.择期手术。 医生签名：田卫东/董稳航 2011年8月22日