执业医师实践技能操作讲解.docx
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执业医师实践技能操作讲解
导尿术
【目的】
尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量残余尿、膀胱测压或造影,危重病人抢救。
【适应证】
1.各种下尿路梗阻所致尿潴留。
2.危重病人抢救。
3.膀胱疾病诊断与治疗。
【物品准备】
1.无菌导尿包内有治疗碗1个、尿管2根、小药杯1个(内盛棉球数个)、血管钳2把、石蜡油棉球1个、标本瓶1个、洞巾1块、纱布数块、20ml注射器1个(内有生理盐水20ml)。
2.外阴初步消毒用物无菌治疗碗1个(内盛消毒液棉球10余个、血管钳l把)、清洁手套1只。
3.其他无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液(碘伏)、中单、便盆。
【操作步骤】
女病人导尿术
1.操作者洗手,按需将用物准备齐全,携至病人床旁,核对病人,并做好解释,以取得配合。
关好门窗,调节室温,防止病人着凉,必要时用屏风遮挡病人。
戴帽子、口罩。
帮病人脱去对侧裤腿,盖在近侧腿部上方,对侧腿用盖被遮盖,协助病人取屈膝仰卧位,两腿略外展,暴露外阴。
将中单置于病人臀下,弯盘置于病人外阴旁。
2.清洁外阴打开外阴消毒包,倒人消毒液(碘伏),浸湿棉球,将治疗碗置病人会阴处,操作者左手戴手套,右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下,消毒阴阜,大阴唇,以左手分开大阴唇,同样顺序消毒小阴唇和尿道外口,最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。
3.消毒外阴打开导尿包,倒人消毒液(碘伏),戴无菌手套、铺洞巾,使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区,检查尿管通畅后润滑前端。
左手分开并固定小阴唇,自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇,最后再次消毒尿道口。
4.插导尿管嘱病人张口呼吸,右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3~u5cm处缓缓插入尿道,插入尿道4~6cm,见尿液流出后,再插入5~7cm左右,根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水,轻拉导尿管有阻力感,即证实导尿管已固定于膀胱内。
根据导尿的目的导出尿液或于集尿袋连接。
5.询问病人感受,协助病人穿好裤子,取舒适卧位,整理用物。
操作者洗手,做好记录。
男病人导尿术
1.清洁外阴依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。
然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推,暴露尿道口。
自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次,每只棉球限用一次。
如病人外阴分泌物较多,需协助病人清洗外阴。
2.消毒外阴戴无菌手套,铺无菌洞巾,将尿道外口露出。
操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起,使之与腹壁成60度角,将包皮向后推,暴露尿道口,依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。
每个棉球只用一次。
3.插导尿管右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3~5cm处缓缓插入尿道,插人尿道约15~20cm,相当于导尿管的1/2长度,见尿液流出后,再插入2cm左右。
【注意事项】
1.用物必须严格消毒灭菌,并按无菌技术操作原则进行,防止尿路感染。
导尿管选择大小应适当。
2.导尿过程中,嘱病人勿移动肢体,以保持原有的体位,避免污染无菌区。
3.女病人导尿时,操作者要仔细辨认尿道外口的位置。
导尿管一旦误人阴道,应立即更换导尿管后再重新插入。
4.男性尿道较长,有三个狭窄两个弯曲,因此,插管时动作要轻、稳、准。
如在插管过程中受阻,稍停片刻,嘱病人做深呼吸,减轻尿道括约肌的紧张,再缓缓插入导尿管,切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。
5.若膀胱高度膨胀,第一次放尿不应超过1000ml,以免导致虚脱和血尿。
6.留置导尿术常选择双腔气囊导尿管,根据气囊尿管的特殊结构,一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上,注入无菌生理盐水5~10ml,并下拉尿管至有轻微阻力感即可,避免对尿道的损伤。
留置导尿如超过3~4周以上,为保持膀胱容量,应采用间断引流的方法,可将引流橡皮管夹住,每3~4h开放1次。
7.留置导尿管时,应每天消毒尿道外口,引流袋每天更换1次,导尿管5~7天更换1次,留置导尿应接冲洗装置,以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。
电除颤
成功复苏的关键是快速转复到有效的心脏电机制,因此,当监测到心室颤动时,必须立即以200了进行除颤,如果不成功则可给予300了、甚至360了的电击。
有时在心跳骤停的急救中,为了争取时间尽早复苏,在不能及时做心电图或监测的情况下,也可盲目电击除颤。
【操作步骤】
立即将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布,按照电极板标示分别置于胸骨右缘第2~3肋间和胸前心尖区或左背,选择按非同步放电钮,按充电钮充电到指定功率,明确无人与病人接触,同时按压两个电极板的放电电钮,此时患者身躯和四肢抽动一下,通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。
【注意事项】
1.若心电显示为细颤,应坚持心脏按压或用药,先用1%肾上腺素1m1静脉推注,3~5分钟后可重复一次,使细颤波转为粗波后,方可施行电击除颤。
2.电击时电极要与皮肤充分接触,勿留缝隙,以免发生皮肤烧灼。
3.触电早期(3~10分钟内)所致的心跳骤停,宜先用利多卡因100mg静注。
四肢骨折现场急救外固定技术
【目的】
急救时的固定主要是对骨折临时固定,防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤,并减少疼痛,便于抢救运输和搬运。
【物品准备】
1.木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。
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2.就地取材,选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。
【操作步骤】
1.上臂骨折固定将夹板放在骨折上臂的外侧,用绷带固定;再固定肩肘关节,用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前,另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。
若无夹板固定,可用三角巾先将伤肢固定于胸廓,然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。
2.前臂骨折固定将夹板置于前臂四侧,然后固定腕、肘关节,用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前,用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。
若无夹板固定,则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前,然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。
3.股骨骨折固定①健肢固定法:
用绷带或三角巾将双下肢绑在一起,在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。
②躯干固定法:
用长夹板从脚跟至腋下,短夹板从脚跟至大腿根部,分别置于患腿的外、内侧,用绷带或三角巾捆绑固定。
4.小腿骨折固定用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板,分别置于小腿内外侧,再用三角巾或绷带固定。
亦可用三角巾将患肢固定于健肢。
5.脊柱骨折固定将伤员仰卧于木板上,用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。
【注意事项】
1.有创口者应先止血、消毒、包扎,再固定。
2.固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物,铺垫在夹板上,以免损伤皮肤。
3.用绷带固定夹板时,应先从骨折的下部缠起,以减少患肢充血水肿。
4.夹板应放在骨折部位的下方或两侧,应固定上下各一个关节。
5.大腿、小腿及脊柱骨折者,不宜随意搬动,应临时就地固定。
6.固定应松紧适宜。
清创术
【适应证】
各种类型开放性损伤视为新鲜伤口,具备以下条件者:
1.伤后6~8h以内者。
2.伤口污染较轻,不超过伤后12h者。
3.头面部伤口,一般在伤后24~48h以内,争取清创后一期缝合。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。
与病人或家属谈话,做好各种解释工作,如行一期缝合的原则。
若一期缝合发生感染的可能性和局部表现,若不缝合下一步的处理方法,解释伤合功能、美容的影响等。
争取清醒病人配合,并签署有创操作知情同意书。
2.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及1:
5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。
‘
3.戴帽子、口罩。
【操作步骤】
1.清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口,剃去伤口周围的毛发,其范围应距离伤口边缘5cm以上,有油污者,用汽油或者乙醚擦除(以上步骤由巡回护士完成)。
2.手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套,用无菌纱布覆盖伤口,用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤,继以无菌盐水冲洗,一般反复冲洗3次,严重污染伤口可刷洗多次,直至清洁为止,注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。
3.清洗、检查伤口术者不摘无菌手套,去除覆盖伤口的无菌纱布,用无菌生理盐水冲洗伤口,并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织,用3%的过氧化氢溶液冲洗,待创面呈现泡沫后,再用无菌生理盐水冲洗干净。
擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤,检查伤口内有无血凝块及异物,并检查伤口深度,有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤,在此过程中若遇有较大的出血点,应予以止血。
如四肢创面有大量出血,可用止血带,并记录上血带时间,此时,用无菌纱布覆盖伤口。
4.皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套,以0.75%碘酊消毒皮肤,铺无菌巾。
注意,勿使消毒液流人伤口内,必要时伤口周围局部麻醉。
5.清理伤口术者、助手再次消毒双手后,戴无菌手套,用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l~2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。
若切口过小,:
应扩大切口充分暴露。
一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方向),深筋膜也应当做相应的切开,彻底止血,小的渗血可压迫止血,较大出血予以结扎,尽量取净伤口内的异物,剪除伤口内失去活力的组织,由浅人深仔细清除,但不应将不该切除的组织一并切除。
对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。
脂肪组织易发生坏死、液化而至感染,失去活力的筋膜会影响伤口的愈合,均应尽量予以切除。
6.去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩,切开不出血或无颜色改变的肌肉组织,都要彻底切除或剪除。
污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除,较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片,予以保留,放回原位,以恢复解剖形态及功能,关节囊内的小游离骨片必须彻底清除,并将关节囊缝合。
7.血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管,可予以结扎。
若主要血管损伤,清创后需进行动、静脉吻合或修补。
将损伤的血管近、远端剥离清楚,用无损伤血管钳夹住两端阻断血流,用小剪刀将血管外膜去除一端,将断端修剪整齐后对合两断端。
用细丝线在两侧各做一褥式缝合,用生理盐水放人少许肝素冲洗管腔,以防凝血块再凝固,将两缝线牵紧,用连续缝合法缝合前壁,翻转血管按前法缝合后壁。
放松远端血管夹,检查吻合口是否严密,如无缝隙,即去除近端血管夹,恢复血运。
8.缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口,经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口,再用无菌盐水冲洗伤口。
如手术台面无菌巾已浸透,则应加盖无菌巾。
清理伤口,由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。
避免遗留无效腔,防止形成血肿,缝合时松紧度要适宜,以免影响局部血运。
用间断缝合法缝合皮下组织后,采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤,间断缝合法缝合皮肤。
对齐皮缘,挤出皮下积血,再次用70%乙醇消毒皮肤,覆盖无菌纱布,并妥善包扎固定。
9.伤口表浅,止血良好,缝合后没有无效腔时,一般不必放置引流物。
伤口深,损伤范围大且重。
污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时,应放置引流物。
【注意事项】
1.清创术前需综合评估病情,如有颅脑伤或胸、腹严重损伤,或已有轻微休克迹象者,需及时采取综合治疗措施。
2.切除污染创面时,应由外向内、由浅人深,并防止切除后的创面再污染。
3.清创需彻底,异物需彻底清除,深筋膜需充分切开,有效解除深层组织张力。
4.术后给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白,并根据伤情给予合适的抗生素预防感染。
5.引流物在24~48h后,按分泌物的质与量决定是否取出、更换敷料。
脊柱损伤的搬运
用担架、木板或门板搬运。
先使伤者两下肢伸直,两手相握放在身前。
担架放在伤员一侧,三人同时用手平抬伤员头颈、躯干及下肢,使伤员成一整体平直托至担架上。
注意不要使躯干扭转,特别注意勿使伤者呈屈曲体位时搬运。
对颈椎损伤的伤员,要另有一人专门托扶头部,并沿纵轴向上略加牵引。
开放性伤口的止血包扎
【适应证】
适用于各种出血情况下的急救止血与包扎,尤其是大出血的急救处理,以压迫止血、保护伤口飞固定敷料、减少污染、固定骨折与关节、减少疼痛。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。
与病人或家属交待病情,做好解释工作,争取清醒病人配合。
2.消毒用品、无菌纱布、棉垫、绷带、三角巾、止血带等,亦可用清洁毛巾、手绢、布单、衣物等替代。
【操作步骤】
止血方法:
l.加压包扎法为最常用急救止血方法。
用敷料盖住伤口,再用绷带加压包扎。
2.堵塞止血法用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内,再用绷带、三角巾或四头带加压包扎,松紧度以达到止血为宜。
常用于颈部、臀部等较深伤口。
3.指压止血法用手指压迫出血的血管上端,即近心端,使血管闭合阻断血流达到止血目的。
适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。
4.屈曲加垫止血法当前臂或小腿出血时,可在肘窝或胭窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品,屈曲关节,用三角巾或布带作8字形固定。
注意有骨折或关节脱位者不能使用,同时因此方法令伤员痛苦较大,不宜首选。
5.止血带止血法适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。
包括:
①橡皮止血带止血法:
常用气囊止血带或长lm左右的橡皮管,先在止血带部位垫一层布或单衣,再以左手指、示指、中指持止血带头端,另一手拉紧止血带绕肢体缠2~3圈,并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定;②绞紧止血法:
急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管,先垫衬垫,再将带子在垫上绕肢体一圈打结,在结下穿一短棒,旋转此短棒使带子绞紧,至不流血为止,最后将短棒固定在肢体上。
包扎方法:
1.绷带包扎法主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。
包括:
环形包扎法——主要用于腕部和颈部;8字形包扎法——用于关节附近的包扎;螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿;人字形包扎法一—多用于前臂和小腿等。
2.三角巾包扎法依据伤口不同部位,采用不同的三角巾包扎方法,常见的有:
(1)头顶部伤口:
采用帽式包扎法,将三角巾底边折叠约3cm宽,底边正中放在眉间上部,顶尖拉向枕部,底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角,再经耳上绕到额部拉紧打结,顶角向上反折至底边内或用别针固定。
(2)头顶、面部或枕部伤口:
将三角巾顶角打结放在额前,底边中点打结放在枕部,底边两角拉紧包住下颌,再绕至枕骨结节下方打结,称为风帽式包扎法。
(3)颜面部较大范围的伤口:
采用面具式包扎法,将三角巾顶角打结,放在下颌处,上提底边罩住头面,拉紧两底角至后枕部交叉,再绕至前额部打结,包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。
(4)头、眼、耳处外伤:
采用头眼包扎法。
三角巾底边打结放在鼻梁上,两底角拉向耳后下,枕后交叉后绕至前额打结,反折顶角向上固定。
(5)一侧眼球受伤:
采用单眼包扎法。
将三角巾折叠成4指宽的带形,将带子的上1/3盖住伤眼,下2/3从耳下至枕部,再经健侧耳上至前额,压住另一端,最后绕经伤耳上,枕部至健侧耳上打结。
(6)双眼损伤;采用双眼包扎法。
先将带子中部压住一眼,下端从耳后到枕部,经对侧耳上至前额,压住上端,反折上端斜向下压住另一眼,再绕至耳后、枕部,至对侧耳上打结。
(7)下颌、耳部、前额或颞部伤口:
采用下领带式包扎法。
将带巾经双耳或颞部向上,长端绕顶后在颞部与短端交叉,将二端环绕头部,在对侧颞部打结。
(8)肩部伤口:
可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。
燕尾式包扎法:
将三角巾折成燕尾式放在伤侧,向后的角稍大于向前的角,两底角在伤侧腋下打结,两燕尾角于颈部交叉,至健侧腋下打结。
(9)前臂悬吊带:
前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折,方法:
将三角巾平展于胸前,顶角与伤肢肘关节平行,屈曲伤肢,提起三角巾下端,两端在颈后打结,顶尖向胸前外折,用别针固定。
前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤,方法:
将三角巾叠成带状,中央放在伤侧前臂的下l/3,两端在颈后打结,将前臂悬吊于胸前。
(10)胸背部伤口:
包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。
(11)腹部伤口:
包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。
(12)臀部伤口:
单臀包扎法。
需两条三角巾,将一条三角巾盖住伤臀,顶角朝上,底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结;另一三角巾折成带状压住三角巾顶角,围绕腰部一周作结,最后将三角巾顶角折回,用别针固定。
(13)四肢肢体包扎法:
将三角巾折叠成适当宽度的带状,在伤口部环绕肢体包扎。
(14)手(足)部三角巾包扎法:
将手或足放在三角巾上,与底边垂直,反折三角巾顶角至手或足背,底边缠绕打结。
3.四头带包扎法主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。
4.毛巾飞被单、衣服包扎操作方法同前。
5.特殊损伤的包扎
(1)开放性颅脑损伤:
用干净的碗扣在伤口上,或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环,放在伤口周围,然后包扎,以免包扎时骨折片陷入颅内,同时保护膨出的脑组织。
(2)开放性气胸:
如胸部外伤伴有气胸,对较小的伤口采用紧密包扎,阻断气体从伤口进出。
可先用厚敷料或塑料布覆盖,再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。
对伤口较大或胸壁缺损较多,可用葫芦形纱布填塞压迫。
先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内,再在其中心部位填塞干纱布,外加敷料,用胶布粘贴加压固定。
(3)肋骨骨折:
胸部外伤伴有多发肋骨骨折,可用衣物、枕头等加压包扎伤侧,以遏制胸壁浮动,必要时可将伤员侧卧在伤侧。
单根肋骨骨折可用宽胶布固定:
用胶布3~4条,每条宽7~8cm,长度为胸廓周径的2/3,在病人最大呼气末时固定,从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线,上下胶布重叠2~3cm。
(4)开放性骨折并骨端外露:
包扎时外露的骨折端不要还纳,如自行还纳还需特别注明。
(5)腹部外伤并内脏脱出:
脱出的内脏不能还纳,包扎时屈曲双腿,放松腹肌,将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好,再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上,或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状,以保护内脏,再包扎固定。
【注意事项】
1.迅速暴露伤口并检查,采取急救措施。
2.有条件者应对伤口妥善处理,如清除伤口周围油污,局部消毒等。
3.使用止血带必须包在伤口的近心端;局部给予包布或单衣保护皮肤;在上止血带前应抬高患肢2~3分钟,以增加静脉血向心回流;必须注明每一次上止血带的时间,并每隔45~60分钟放松止血带一次,每次放松止血带的时间为3~5分钟,松开止血带之前应用手压迫动脉干近端;绑止血带松紧要适宜,以出血停止、远端摸不到脉搏搏动为好。
4.包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌,没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料,如干净的毛巾,布类等。
5.包扎不能过紧或过松,打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。
骨髓穿刺术
【适应证】
1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。
2.多种血液病的诊断,如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。
【禁忌证】
血友病。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。
2.与病人及家属谈话,交代检查目的、检查过程及可能发生情况,并签字。
3.器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤,戴口罩、帽子。
【操作方法】
1.选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点:
位于髂前上棘后l~2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺点,位于骶椎两侧,臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺点:
胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置;④腰椎棘突穿刺点:
位于腰椎棘突突出处。
2.体位胸骨和髂前上棘为穿刺点时,病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。
3.术者带无菌手套,常规消毒局部皮肤,盖无菌洞中,用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm,髂骨穿刺约1.5cm)。
术后左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时,应保持针体与胸骨成30~40角)。
针尖接触骨质后,左右旋转针体,缓慢钻刺,当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时,表示针尖已进入髓腔。
5.拔出针芯,放在无菌盘内,接上10ml或20ml无菌干燥注射器,用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.1~0.2ml用作制备骨髓涂片,若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养,应在制备骨髓涂片后再抽吸1~2ml骨髓液送检)。
6.抽取的骨髓液滴在载玻片上,迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。
7.若未能抽出骨髓液,应再插入针芯,稍加旋转针体,或再钻人少许或退出少许,拔出针芯,再行抽吸。
若仍抽不出骨髓液,则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。
8.抽吸完毕,插入针芯。
左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿刺针一起拔出,随即将纱布盖住针孔,并按压数分钟,再用胶布将纱布加压固定。
【术后处理】
1.术后应嘱病人静卧休息,同时做好标记并送检骨髓片,清洁穿刺场所,做好穿刺记录。
2.抽取骨髓和图片要迅速,以免凝固。
需同时作周围血涂片,以作对照。
【注意事项】
1.术前应做止、凝血检查。
有出血倾向者,操作时应特别注意。
血友病者禁止做本项检查。
2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以防折断。
3.胸骨穿刺时,不应用力过猛,避免穿透内侧骨板。
4.若穿刺时感到骨质坚硬,穿不进髓腔时,应做骨骼X线检查,以除外大理石骨病。
不可强行操作,以防断针。
手术基本操作
切开、止血、缝合、打结与拆线
切开
【手术刀的传递及执法】
1.传递手术刀时,递者应握主刀片与刀柄衔接处,背面朝上,将刀柄的尾部交给术者,切不可刀刃朝向术者传递,以免刺伤术者。
2.依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小,旋转合适的执刀方法。
执弓式:
用于胸腹部较大切口。
抓持法:
用示指压住刀背,下刀有力,用于坚韧组织的切开。
执笔法:
动作和力量放在手指,使操作轻巧,精细。
反挑法:
刀刃向上挑开组织,以免损伤深部组织及器官,常用于浅表脓肿的切开。
【切开方法】
切割前固定皮肤,小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。
较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。
切开皮肤时,一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀,要求用力均匀,皮肤和皮下组织一次切开,避免多次切割和斜切。
止血
彻底止血不但可防止手术止血,还可以保证手术区域清晰,便于手术操作,保证手术安全进行。
止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合、止血剂填塞以及使用激光刀、冷刀和新近发明的离子刀等。
【压迫止血】
适用于较广泛的创面渗血;对较大血管出血一时无法显露出血点时,可暂时压迫出血,在辨明出血的血管后,再进行结扎止血。
1.一般创面用于纱布直接压迫出血数分钟,即可控制止血。
2.渗血较多时,可用热生理盐水纱布压迫创面3—5分钟,可较快控制渗血。
3.出血量大、病情危急时,可用纱布条或纱布垫填塞压迫止血,一般3~5天病情稳定后再逐步取出。
4.局部药物止血法用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处,以达到止血目的。
常用的有明胶海绵、羟甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。
5.骨髓腔出血时,可用骨蜡封闭止血。
【结扎止血】
结扎止血是常用的止血方法,光用止血钳的尖端对准出血点准确地夹住,然后用适当的丝线结扎和缝扎。
1.单纯结扎止血先用止血尖钳夹出血点,然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织,结扎止血。
结扎时,持钳者应先抬起钳柄,当结扎者将缝线绕过止血钳后,下落钳柄,将钳头翘起,并转向结扎者的对侧,显露结扎部位,使结扎者打结方便。
当第一道结收紧后,应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳,结扎者打第二道结。
遇到重要血管在打好第一道结后,应在原位稍微放开止血钳,以便第一道结进一步收紧,然后再夹住血管,打第二道结,然后再重复第二次打结。
2.缝扎止血适用于较大血管或重要部位血管出血。
先用止血钳钳夹血管及周围少许组织,然后用缝针穿过血管端和组织并结扎,可行单纯缝扎或8字形缝扎。
【注意事项】
1.钳夹止血时必须看清出血的血管,然后进行钳夹,不宜钳夹血管以外的过多组织。
2.看不清时,可先用纱布压迫,再用止血钳钳夹。
不应盲目乱