病例分析.docx

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病例分析

慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭

1．病史摘要：

夏××，男，78岁。

主诉：

反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。

患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。

近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。

本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。

既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。

2．病史分析：

（1）病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。

通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。

（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。

（3）病史特点：

①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。

②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。

③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。

体格检查

1．结果：

 T38.0℃，P120次／分，R32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％（吸氧）。

发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。

2．体检分析：

（1）查体特点：

①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。

②肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。

③右心室肥大和右心衰竭表现：

颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。

（2）该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。

辅助检查

1．结果：

（1）实验室检查：

血常规：

Hb114.0g／L，RBC3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N0.88、L0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：

总蛋白（TP）51.6g／L，白蛋白（ALB）30.2g／L；肾功能和电解质正常；血气分析：

pH7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

（2）肺功能检查：

一秒量占预计值％（FEV1％）27％，一秒量（FEV1／FVC％）34％，一氧化碳弥散量占预计值％（DLCO％）46％，气道阻力占预计值％（Raw％）267％，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。

（3）胸部X线：

胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室

增大。

（4）心电图检查：

Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V 6导联S波较深，R／S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。

（5）超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室内径的比值为1.8，右心室流出道／左心房内径比值为1.5。

2．辅助检查分析：

该患者的实验室检查：

白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

（1）COPD（III级） 急性发作期

（2）慢性肺源性心脏病急性加重期  右心扩大  心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭

2．诊断依据：

（1）老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。

曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。

（2）体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：

肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。

（3）血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。

（4）肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。

（5）心电图表现右心房、右心室肥大。

（6）胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。

（7）超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。

3．鉴别诊断：

（1）冠心病：

肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。

但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。

肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。

（2）风湿性心瓣膜病：

慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。

但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。

（3）扩张性心肌病：

扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：

多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变。

治疗1．治疗原则：

积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2．治疗方案：

（1）抗感染治疗：

可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑

制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。

（2）积极治疗原发病。

（3）控制心力衰竭。

（4）控制呼吸衰竭：

建立通畅的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：

低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：

合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。

⑸营养支持治疗。

 支气管哮喘

1．病史摘要：

黄××，男，37岁。

主诉：

发作性喘息、咳嗽10余年，再发加重7天。

患者于10余年前淋雨后出现喘憋，喉中发出喘鸣音，有呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解。

此后每年均反复发作喘息、咳嗽，常于3～5月份多发，自服“氨茶碱”治疗有效。

半年前就诊后诊断为“支气管哮喘”，遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息。

7天前感冒后，上述症状再发，白天及夜间均发作气促、咳嗽，活动后明显，吸入“喘乐宁”可缓解，无发热、脓痰、盗汗等症状。

既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。

2．病史分析：

（1）病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其伴随症状、症状缓解的方式，询问与本病相关的家族史和过敏史。

通过仔细询问病史，可以初步确定为支气管哮喘，但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。

（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。

COPD有慢性咳嗽、咳痰史，运动或劳累后呼吸困难加重；心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难，咳粉红色泡沫痰；支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效；自发性气胸表现为突然出现的呼吸困难，可有胸痛，平喘药物治疗无效。

对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘药物治疗有效，提示支气管哮喘可能性较大。

（3）病史特点：

①中年男性，有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史。

②反复咳嗽、喘息10余年，受凉易诱发本病的发作，平喘药物治疗有效。

体格检查

1．结果：

 T36.5℃，P98次／分，R22次／分，Bp115／75mmHg。

发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作；巩膜及皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率98次／分，律齐，无杂音；腹软，全腹无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

2．体检分析：

（1）查体特点：

双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音。

（2）该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。

辅助检查

1．结果：

（1）实验室检查：

血常规：

Hb130.0g／L，RBC4.2×l012 ／L，WBC6.4×l09／L、N0.58、L0.28、E0.14；肝肾功能正常，电解质正常。

（2）肺功能检查：

一秒量占预计值％（FEV1％）60％，一秒量（FEV1／FVC％）52％，最大呼气流速占预计值％（PEF％）58％，提示中度阻塞性通气功能障碍；支气管扩张试验阳性。

（3）胸部X线：

（发作时拍片）双肺透亮度增加，膈肌下降。

2．辅助检查分析：

该患者的实验室检查：

血常规提示嗜酸性粒细胞增高，肺功能检查有中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性，有助于支气管哮喘的诊断；胸部X线片在急性发作时可见双肺透亮度增加，缓解期可正常。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

支气管哮喘急性发作期（中度）

2．诊断依据：

（1）中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。

（2）反复喘息、咳嗽10余年，受凉常为诱因，平喘治疗有效。

（3）体格检查：

发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音，无湿啰音。

（4）肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性。

（5）发作时胸部X线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。

3．鉴别诊断：

（1）慢性支气管炎并阻塞性肺气肿：

多见于中老年人，长期吸烟为最常见的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困难，且在运动或劳累后呼吸困难加重，胸部X线检查有慢支炎和肺气肿的改变。

（2）心源性哮喘：

多见于老年人，可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。

急性左心功能不全时的喘息症状（心源性哮喘）与支气管哮喘相似，但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律；胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。

（3）支气管肺癌：

中央型肺癌导致支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。

但肺癌引起的咳嗽、喘息症状呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效，痰中可找到癌细胞，胸部X线片、CT或MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊断。

（4） 自发性气胸：

病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大泡的形成，可在哮喘急性发作时可并发气胸，表现为呼吸困难突然加重，可有胸痛，平喘药治疗效果不理想，通过体格检查和胸部X线检查可助诊断。

治疗

1．治疗原则：

坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则：

消除病因，快速缓解症状、平喘、抗炎，提高病人的生命质量。

2．治疗方案：

（1）消除病因。

（2）支气管扩张剂：

β2-受体兴奋剂：

可用吸入型长效β2-受体兴奋剂，如沙美特罗或福莫特罗，或口服缓释片剂；按需使用吸入型短效β2-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。

茶碱类药物；β2-受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。

抗胆碱能类药物：

患者无法耐受β2-受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。

（3）抗炎药物：

常选择吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特罗替卡松干粉吸入剂等。

（4）其他药物：

白三烯受体拮抗剂：

如安可来或顺尔宁。

肥大细胞膜稳定剂，如酮替芬等。

泌尿系统案例

1．病史摘要：

王××，女性，23岁。

主诉：

泡沫尿、尿色加深伴腰酸、乏力2月。

患者2月前无明显诱因出现泡沫尿、尿色加深及腰酸、乏力，并逐渐加重，到当地医院就诊，化验尿常规后拟诊为“慢性肾炎”，给予泼尼松50毫克／天口服等药物治疗2周，病情仍有加重趋势，故来本院就诊。

发病前无咽痛、发热及长期用药史，无高血压，糖尿病及反复尿频、尿急、尿痛和腰痛史，发病以来无明显尿量减少、浮肿、头部胀痛，无关节酸痛、皮肤出血、面部红斑等。

病程中精神、饮食和睡眠均不佳，大便正常，体重无明显变化。

2．病史分析：

（1）慢性肾炎：

起病隐匿，缺乏较典型的临床表现，许多患者偶然在体检时发现。

泡沫尿和尿色加深是最常见的主诉，尿中泡沫的多少取决于漏出的蛋白量；尿色加深程度与尿中的红细胞数有关。

此外，还可有浮肿、腰酸和乏力等症状，均缺乏特异性。

（2）体格检查和实验室检查应侧重于下列疾病的鉴别：

出现大量蛋白尿同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，需明确是否SLE引起的狼疮性肾炎；有长期高血压病病史，需考虑高血压肾损害；有慢性肾盂肾炎病史或长期服用某些药物，需与慢性肾盂肾炎或药物所致肾间质病变鉴别等。

（3）病史特点：

①年轻女性，平时无慢性疾病史。

②泡沫尿、尿色加深及腰酸为主要临床表现。

③中等量蛋白尿（24小时尿蛋白定量1~3g之间）。

④临床上无SLE、高血压病和慢性肾盂肾炎等病史。

体格检查

1．结果：

T36.5℃，P85次／分，R20次／分，Bp160／90mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿。

2．体检分析：

（1）查体特征：

①血压增高。

②无其他阳性体征。

（2）慢性肾炎的体格检查缺乏特征性体征，临床表现各异。

如果蛋白尿较多，可有浮肿的体征。

（3）慢性肾炎患者常合并高血压。

如血压长期得不到控制，则肾功能损害进展较快，预后差。

辅助检查1．结果：

（1）实验室检查：

血常规：

Hb14.5g／L，WBC4.7×109/L 、N0.65，Plt156×109/L；尿常规：

蛋白150mg／dl，RBC30~50／HP，24小时尿蛋白定量2.1g；血生化：

血浆白蛋白 36.8g／L，血肌酐86umol／L，血尿素氮7.9mmol／L，血糖 5.3mmol／L；IFANA（-），ENA（-），dsDNA（-），ANCA（-）；HBsAg（-），HBsAb（-），HBcAb（-），HBeAg（-），HBeAb（-），HCV-Ab（-）

（2）血尿部位鉴别诊断提示肾性血尿。

（3）肾脏超声：

肾脏左侧10.2cm×5.6cm，右侧10.1cm×4.4cm，两侧大小正常，皮髓质分界清。

（4）肾活检：

免疫荧光示IgM（++），呈颗粒状或团块状，局灶节段性沉积在系膜区，光镜下19个肾小球中有4个呈球性硬化，另2个呈节段性硬化灶，余部分小球节段性系膜细胞和基质轻度增多，轻度小管间质病变，小管灶性变性。

2．辅助检查分析：

（1）蛋白尿：

慢性肾炎的蛋白尿1~3.5g／d。

（2）血尿：

该患者血尿部位鉴别诊断显示的肾性血尿指肾小球源性血尿，符合肾性血尿。

（3）肾活检：

慢性肾炎是临床表现相似的一组肾小球疾病，其病理类型和病变轻重各不相同，因此肾活检对诊断和判断预后具重要意义。

主要病理类型有：

系膜增生性肾炎；膜性肾病；局灶性、节段性肾小球硬化；系膜毛细血管性肾小球肾炎；增生硬化性肾小球肾炎。

该患者是硬化性肾小球肾炎或终末期固缩肾的前期。

（4）慢性肾炎的诊断必须除外继发疾病：

根据病史、体检结合实验室检查基本除外狼疮性肾炎、高血压肾病、间质性肾炎等疾病。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

慢性肾炎  局灶节段性肾小球硬化

2．诊断依据：

（1）泡沫尿、尿色加深伴腰酸、高血压等病史。

（2）中等量蛋白尿（24小时尿蛋白定量<3.5克）和肾小球源性的血尿。

（3）肾活检肾小球病变。

（4）排除继发疾病。

3．鉴别诊断：

（1）系统性红斑狼疮肾炎：

好发于青、中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查即可明确诊断。

该患者虽为中年女性，但无多系统受损的表现，免疫学检查均为（-）故可排除。

（2）高血压肾硬化：

尿蛋白多为1~1.5g／d，罕见有持续性血尿和红细胞管型。

肾小管损害一般早于肾小球；肾穿刺和病史有助鉴别，一般有较长高血压病史，后出现蛋白尿。

该患者为年轻人，既往无高血压病史，可排除。

（3）慢性肾盂肾炎：

晚期可出现蛋白尿和高血压。

病史中常有反复发作的尿路感染史，肾功能损害多以小管损害为主，静脉肾盂造影和核素检查可发现双侧肾脏损害不对称。

该患者无此类病史可排除。

（4）其他：

过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等有时也会表现为慢性肾炎的形式。

该患者无相关临床表现可排除。

治疗治疗原则：

 饮食蛋白控制、积极控制高血压、抗凝和抗血小板聚集、保护肾功能、延缓肾脏病程进展、防治肾损害原因、必要时应用激素及免疫抑制剂。

病例肾病综合征

1．病史摘要：

  王××，女，34岁。

主诉：

泡沫尿3月伴眼睑及下肢浮肿一周。

患者3月前发现尿中有泡沫，未引起重视，未到医院就诊。

一周来发现眼睑及双下肢浮肿，并进行性加重伴乏力，到某医院门诊就诊，化验尿常规及肾功能后，拟诊为“肾病综合征”，予泼尼松每天50毫克口服利尿剂等药物治疗，为进一步诊治收入院。

发病以来，无尿频、尿急、尿痛，无发热、关节酸痛、口腔溃疡、面部或全身皮疹、骨骼疼痛等表现；精神、睡眠和饮食稍差，大便正常，体重增加约3Kg。

即往否认高血压、心脏病、糖尿病和肝炎病史；无药物过敏史及外伤史。

2．病史分析：

（1）大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿和高脂血症（“三高一低”）是肾病综合征的四大典型临床表现。

诊断时24小时尿蛋白定量>3.5g，血浆白蛋白<30g／L是必备条件。

（2）体格检查和实验室检查要侧重下列疾病的鉴别：

出现大量蛋白尿的同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，应明确是否SLE引起的狼疮性肾炎；出现四肢皮肤出血点，需考虑紫癜性肾炎；伴有长期血糖升高，则需考虑糖尿病肾病；尿中有轻链排出伴骨痛，需考虑骨髓瘤性肾病；原有乙型肝炎病史，需注意乙肝相关性肾炎可能。

（3）病史特点：

①泡沫尿和浮肿。

②大量蛋白尿。

③临床上无SLE、糖尿病、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、肝炎等病史。

体格检查

1．结果：

T36.5℃，P92次／分，R20次／分，Bp110／65mmHg。

发育正常，营养中等，表情自如，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；睑结膜无苍白；左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸动度减弱、触诊语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音稍低，左肺呼吸音叩诊呈清、呼吸音清晰，双肺未干湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部呈蛙状，肝脾肋下未及，移动性浊音（+），胸部、腹部及四肢皮肤浮肿明显、呈凹陷性、下肢浮肿一直延及大腿，可触及双侧足背动脉。

2．体检分析：

（1）查体特征：

①四肢凹陷性浮肿。

②右侧胸腔积液征和腹腔积液征。

③无肝病面容、体征及心衰、内分泌疾病的体征。

（2）肾病综合征的浮肿多发生于较疏松部位（如眼睑）或最低部位（如直立位下肢、平卧位腰骶部等）。

典型浮肿压之凹陷，手感疏松，当低蛋白血征明显时可出现胸、腹水。

辅助检查

1．结果：

（1）实验室检查：

血常规：

RBC345×1012／L、Hb14.5g／L，WBC5.6×109／L、N0.65，Plt156×109／L；尿常规：

蛋白500mg／dl，24小时尿蛋白定量 8.8g；蛋白电泳：

清蛋白40％，α12.5％，α2 21.5％，β28％，γ8％；血生化：

血浆白蛋白 14.6g／L，甘油三酯 8.3mmol／L，胆固醇11.2mmol／L，血肌酐56μmol／L，血尿素氮7.3mmol／L，血糖5.3mmol／L；IFANA（-），ENA（-），ds  DNA（-），ANCA（-）；HBsAg（-），HBsAb（-），HBcAb（-），HBeAg（-），HBeAb（-），HCV-Ab（-）。

（2）胸片：

右下肺野出现外高内低密度增高影，提示右侧胸腔积液。

（3）B超：

大量腹腔积液；左侧肾脏12.6cm×6.6cm，右侧13.1cm×5.4cm，皮髓质分界清。

（4）肾活检：

免疫荧光：

IgG（++），呈细颗粒状，弥漫沉积于毛细血管襻；光镜：

见15个小球，毛细血管基底膜弥漫性增厚呈钉突样改变；电镜：

多数电子致密物沉积于上皮细胞下。

2．辅助检查分析：

（1）大量蛋白尿：

正常情况下24小时尿蛋白定量<150mg，肾病综合征的尿蛋白量>3.5g／d。

（2）低蛋白血症：

肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失，原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解（每日可达10g），肝脏合成不足以克服丢失和分解时就出现低蛋白血症；此外胃肠道水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等，也是加重低白蛋白血症的原因。

（3）水肿：

肾病综合征时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，引起皮下及浆膜腔的积液。

（4）高脂血症：

高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血中低密度和极低密度脂蛋白浓度的增加，常与低蛋白血症并存；原发性肾病综合征的蛋白电泳以α2和β升高为主。

（5）肾病综合征的诊断必须除外继发疾病：

狼疮性肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等疾病。

（6）原发性肾病综合征主要病理类型：

微小病变型肾病；系膜增生性肾小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎；膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化；该患者肾活检已有钉突形成，诊断为膜性肾病II期。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

原发性肾病综合征  膜性肾病II期

2．诊断依据：

（1）大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量>3.5克。

（2）低蛋白血症，血浆白蛋白浓度<30g／L。

（3）水肿。

（4）高脂血症。

（5）肾活检示膜性肾病。

3．鉴别诊断：

原发性肾病综合征需与继发疾病鉴别。

（1）过敏性紫癜肾炎：

好发于青少年，有典型皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1~4周左右出现血尿和／或蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

该患者无类似临床表现和体征可排除。

（2）系统性红斑狼疮肾炎：

好发于青、中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可确诊。

该患者虽为中年女性，但无多系统受损的表现，免疫学检查均为（-）可排除。

（3）糖尿病肾病：

好发于中老年，肾病综合征多见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现尿中微量蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿；糖尿病病史和特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

患者无糖尿病病史可排除。

（4）其他：

该患者肾穿刺显示膜性肾病，部分膜性肾病患者（特别是老年患者）由淀粉样变或肿瘤所继发。

该