中国石油作业票.docx

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中国石油作业票

编号:

作业单位：

111

申请人

工作区域

222加油站

工作内容描述：

222加油站的形象包装工程

受影响相关方：

是否附工作计划□是□否

其它附件（危害识别、安全工作方案等）：

是否附图纸□是□否

图纸说明：

有效期：

从……..年…….月……日……..时到…..….年……月……日….…时

工作类型判定：

（带*工作需要填写相应的作业许可证）

□承包商工作

□*受限空间

□非计划性维修工作

□*吊装作业

□交叉作业

□*管线打开

□*临时用电

□*挖掘作业

□*动火

□*高处作业

危害识别：

工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险

□高压气体/液体

□易燃性物质

□腐蚀性液体

□蒸汽

□惰性气体

□有毒有害化学品

□高温/低温

□触电

□淹没/埋没

□噪音

□产生火花/静电

□旋转设备

□坠落

□辐射

□不利天气

□其它（请注明）

安全注意事项：

工作前气体检测结果

检测时间

检测位置

氧气检测浓度%

可燃气体浓度LEL%（）

有毒气体浓度%（）

本人确认工作开始前气体检测已合格。

检测人签字：

确认人签字：

注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：

安全措施：

（需要打V不需要打X）

工作前安全措施（工作区域准备）

个人安全防护装备

□工作区域围栏/警戒线

□设路障

□安全眼镜

□全封闭眼罩

□挂工作警示牌

□通讯工具

□防静电服装

□安全帽

□通风

□火花防护罩

□安全鞋

□护耳

□安全充淋设施

□气体检测仪

□正压式呼吸器

□防毒面罩

□紧急疏散指示

□消防设施

□手套种类：

□绝缘服

□防爆机具

□急救设施

□防弧面具

□安全带

□设备需隔离

□气体检测

□安全绳

□焊接护目镜

□夜间照明和警示灯具

□逃生设施

□其它准备：

□其它个人防护用品：

安全措施确认：

（是打V否打X）

工作前安全措施（工作区域准备）

个人安全防护装备

□工作区域围栏/警戒线

□设路障

□安全眼镜

□全封闭眼罩

□挂工作警示牌

□通讯工具

□防静电服装

□安全帽

□通风

□火花防护罩

□安全鞋

□护耳

□安全充淋设施

□气体检测仪

□正压式呼吸器

□防毒面罩

□紧急疏散指示

□消防设施

□手套种类：

□绝缘服

□防爆机具

□急救设施

□防弧面具

□安全带

□设备需隔离

□气体检测

□安全绳

□焊接护目镜

□夜间照明和警示灯具

□逃生设施

□其它准备：

□其它个人防护用品：

许可证的延期：

（如果延期，须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期）

本许可证是否可以延期：

□是

□否

最多延期次数：

延期有效期：

从

年

月

日到

年

月

日

延期有效期：

从

年

月

日到

年

月

日

许可证的签批:

本人在工作开始前，已冋工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。

申请人：

（作业单位现场负责人）

年月日时

本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。

批准人：

（生产单位工作区域负责人）

年月日时

受影响相关方共同签署:

本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，

单位：

确认人：

将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方

单位：

确认人：

保持联系。

单位：

确认人：

单位：

确认人：

许可证的关闭:

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。

申请人：

年月日时

批准人：

年月日时

许可证的取消:

因以下原因，此许可证取消：

提出人：

批准人：

年月

日

时

动火作业许可证

动火单位

111

动火工作内容说明：

222加油站的便利店形象包装焊割。

我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知贵单位现场负责人。

动火申请人签字：

年月日

动火区域

222加油站

动火位置

便利店

附工作安

全分析

是口

否口

附安全作

业计划书

是口

否口

动火级别

一级

□

二级

□

三级

□

其他附件（包括图）

本许可证有效期限：

从年月日

时

至年月日

时

动火作业人（签字）

年月日

时

动火作业单位监护人（签

字）

年月曰时

动火单位监护人（签字）

年月日

时

动火作业类型：

□焊接□气割□切割□燃烧□明火□研磨□打磨口

钻孔□破碎□捶击□使用非防爆电器设备□使用内燃发动机设备

□其他特种作业

□其它□其它□其它

可能产生的危害因素：

□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射

□触电□泄漏□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声其它：

□□□□

安全措施及检查内容确认（符合“2”不符合“X”）

□设备已排空、置换、吹扫□动火区域可燃物已清除□消防设备准备

妥当

□设备已有效隔离□动火区域通风已合格□消防监护到位

□需要其他特种人员作业许可证□设备机具、检测仪器符合要求□动火区域已设

置围栏和标识

□动火监测/监护人已到位□人员培训合格□气体检测合格

□个人防护装备齐全□其他应急设施和人员已到位□特种作业人员

持证

□窖井、沟渠等已隔离□其它□其它

气体检测：

测试时间

测试位置

氧气测试浓度%

可燃气体浓度LEL%

测试人

注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）：

许可证

批准

我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，冋时我与相关人员一冋检查过现场并冋意动火方案。

因此，我冋意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。

批准人签字：

日期：

年月日时

申请人签字：

年月

日

动火单位负责人签字

年月

日

许可证延

期

本许可证疋否可以延期□疋□否如果是，最多延期次数：

次

本许可证最长延期至：

年月日

时

本许可证最长延期至：

年月日

时

动火申请人：

日期：

时间：

动火批准人

日期：

时间：

许可证终

止

动火作业结束后，监护人留守30分钟，现场确认无任何火源和隐患，申请人与批准人签字，终止动火作业许可

动火申请人：

终止时间：

日期：

动火批准人：

终止时间：

日期：

证。

动火结束时间：

因以下原因，此许可证取消：

提出人：

许可证取

批准人：

消

年月日

时

其它记载

高处作业许可证

申请单位：

111编号：

作业单位

111

施工单位

111

作业地点

222加油站

作业人员

作业内容

222加油站形象包装工程

有效期限

从年月日时至年月日时

许可证延期

本许可证是否可以延期□是□否，如果是，最多延期次数：

次

本许可证最长可延期至：

年月日时

申请人：

监护人：

主要安全措施

□作业人员身体条件符合要求□作业人员携带工具袋□垂直分层作业中间有隔离

口作业人员着装符合工作要求

□设置围栏、警戒线、夜间警示灯

□梯子或绳梯符合安全要求

□作业人员配戴安全带

□作业点照明充足

□在非承重物上作业时搭设承重板

□30米以上作业配备通信工具

□员工进行了充分的培训

□员工清楚坠落风险

□其它措施

□

坠落防护设施检查

锚固点：

水平生命线：

垂直生命线：

□锚固点适当

口独立于工作面

□强度＞2268

公斤

□口不用来做平衡

□专业人员设计

□用索人员数量

□支撑力〉

2268公斤

□锚固点充足

□无刃口接触

□侧向摆动防护

□专门的锚固点

□有初始松弛度

□咼于肩部

□首次上下保护

□连接/断开保护

□

□无磨损

□钢制滑扣件

坠落阻止器：

系索：

弹性救生索：

□与救生索匹

配

□有自锁装置

□不超过1

8米

口机械钩锁

口培训已

完成

口高

于头

部

口在可用状态

口安装方向正

确

口可手动

调节

口是双重系索

口维护检查计划

口

口有操纵杆

口定期检查

口有缓冲

装置

口

口末端正

确

绞接

口

钩锁：

全身式安全带：

其它事项

口双锁式钩锁

口受压/磨损

/变形/弹性

口连接部

件齐全

口完成使用培

训

口坠落净

空

有援口救

检杳

万案

口制造商认可

的方式连接

口

口定期检

查

口承载连接不

用尼龙

口坠落摆

动隐患消

除

口

本人已同作业单位

（人员）讨论了该

本人在工作幵始前，已同相关人员讨

工作及安全计划，并对工作内容进

论了该工作及相关的安全计划，并对

行了现场检查，

批准

工作内容进行了现场检查，可证的安全措施已落实。

该工作许

我对本工作及工作人员的安全负责。

作业负责人签字

批准人签字

日期：

年月曰

日期：

年

月

日

本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措

监护人：

施，并且并负责在作业过程中予以洛实。

日期：

年

月

日

关闭

作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。

作业单位负责人：

日期：

年月

日

批准人

日期：

月日

年

取消人：

取消

因以下原因，此许可证取消：

日期：

年

月

日

临时用电作业许可证

编号:

临时用电单位

111

临时用电用途

焊接、切割

用电地占

配电房

用电期限

临时用电单位填

用电设备清单

电源接入配电房

时至年月日时配送电单位确

工作电压

220V

电气专

设备名称

切割机

电焊机

砂磨机

负荷（kW

1.5

3.5

用电线路承符合“V•丄”不符

用电

日‘设^备:

符合

□接引点确认二锁点确认

韵源接线状态

电缆规格及走向

接地

”旱不设

负荷合计

安全注意事项（电气专业人员）

□漏电保护□负荷确认

□防爆区域□线路架空

□线路标志

□配电盘、箱开关□一机一闸临时用电组织设计□其

□穿越保护

备电缆及设备外观□手

持电动绝具状况□临时照明设备防护罩爆要求检查临时用电设备电□设头外壳绝缘〉—1M?

—□其他

□符合防

本人已对临时用电相关资料、情况进行

了核实，并对用电设备进行

本人在工作幵始前，已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。

本人已同申请单位、电气专业人员讨

论了安全工作方案，确认该

了检查，确认该作业许可证

的安全措施已落实。

用电单位申请人:

许可

闭

许可

证取

编号:

电气专业人员:

时

电气专业人员:

已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设、备，许可证可以关原因，此许可证取消:

工作许可证的安全措施已

落实，电气专业人员已进

行了检查，我对本工作及作

用电单位申请

人：

提!

出人:

批准人:

受影响相关方共同签署：

本人确认收到有关许

可证取消的信息，了解工作对本部门的影响,

将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方

工作安全分析表

作业单位：

111

配送电单位批准

人：

单位：

确认人:

单位：

确认人:

部门

工作任

务简述

□新的工作任务

□已作过的工作任务

□低风险的工

作任务

分析

人员

许可证