《佛山市职工生育保险须知》1.docx

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《佛山市职工生育保险须知》1

佛保

山险

市须

职知

工

生

育

佛山市社会保险基金管理局编印

佛山市职工生育保险须知

1、佛山市职工生育保险政策简介

（一）缴费标准

生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的0.9%按月缴纳，生育保险缴费基数最低不低于本市上年度在岗职工月平均工资的75%，最高不高于本市上年度在岗职工月平均工资的300%，职工个人不缴纳生育保险费。

（2）享受条件

1、用人单位已经为职工缴纳生育保险费，参保职工符合国家计划生育政策，且享受生育保险待遇期间处于缴费达账状态的，其职工从参保次月1日起享受生育医疗待遇。

2、用人单位已经为职工缴纳生育保险费，参保职工符合国家计划生育政策，且享受生育保险待遇期间处于缴费达账状态并累计参保缴费满12个月，其职工可享受生育津贴待遇。

（三）生育保险待遇

1、生育医疗费用：

参保职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括产前检查、分娩住院及诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。

（1）床位费：

按不高于45元/日纳入。

（2）药品范围：

按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）执行，《药品目录》以外的其他药品费不纳入。

（3）检查、治疗及其他费用标准：

按《佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》（佛人社〔2013〕13号）执行。

2、不纳入生育保险基金支付范围：

（1）因为医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；

（2）应当由公共卫生负担的或者按规定应当由人口计生部门支付（或免费）项目发生的计划生育的医疗费用；

（3）应当由医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用；

（4）在境外（含港、澳、台）发生的生育医疗费用。

3、生育津贴：

女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，社会保险经办机构按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资的标准计发给用人单位。

生育津贴标准低于女职工本人正常工作时间工资的，由用人单位按女职工本人正常工作时间工资发放，高于其正常工作时间工资的，按生育津贴标准发放，用人单位不得截留。

生育津贴计算办法为：

以职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位职工上年度职工月平均工资为基数，除以21.75再乘以规定的假期内所含的工作日天数。

生育津贴按以下假期支付：

（1）分娩或流产假期

分娩假期：

女职工生育产假98天，难产的增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；

流产假期：

怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

（2）计划生育手术假期

计划生育手术假期：

宫内节育器放置术3天，宫内节育器取出术1天，皮下埋植剂放置术3天，皮下埋植剂取出术3天；输卵管结扎21天；输精管结扎7天，同时施行两种节育手术的合并计算假期。

（四）生育保险定点医疗机构

本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构是生育保险定点医疗机构。

2、办理生育保险业务须知

（一）生育保险就医确认

参保职工应在妊娠16周（含）（包括需要终止妊娠的）开始，由个人或单位经办人（以下统称申办人）持以下资料到参保所在地社保经办机构办理登记，填写《佛山市职工生育保险选择定点医院申报表》，办理《佛山市职工生育保险就医确认凭证》（以下简称《就医确认凭证》），选定市内一家定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务：

1、享受待遇人员的身份证明的原件及复印件

2、结婚证和计划生育服务证（或由我市计生部门提供的相关证明）的原件及复印件

3、定点医疗机构出具的妊娠诊断证明（需注明预产期）原件

4、1张小一寸近期彩色免冠照片

5、长期驻异地工作（超过180天）的参保职工，还需提供单位长期派驻异地工作的证明材料，可选择异地一家定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务。

注：

1、《佛山市职工生育保险选择定点医院申报表》可在网上下载（网址），并需单位盖章。

2、异地产检仅限长期驻异地工作（超过180天）的职工。

3、请慎重选择定点医院，一经选定原则上不再予以变更。

确实需要变更的，变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。

4、因特殊情况在本市定点医疗机构进行产前检查的参保职工需到异地分娩的，或长期驻异地工作的参保职工需到本市定点医疗机构分娩的，除提供上述的材料外，还需提供个人书面申请，经社保经办机构核准后，选定分娩住院的医疗机构。

（2）就医管理

1、参保职工凭《就医确认凭证》到选定的市内定点医疗机构首次就医时，定点医疗机构应在医保系统为其办理就医登记，就医登记后发生的符合生育保险规定的生育医疗费用由定点医疗机构记账，属于个人自付的，由定点医疗机构与参保职工直接结算。

2、参保职工因急诊、抢救在非选定医疗机构分娩或流产的，需在自入院之日起5个工作日内提供医疗机构出具的急诊、抢救证明，到参保所在地社保经办机构办理核准手续。

3、参保职工因病情需要转入市内高一级别的定点医疗机构或技术、条件较优的同级定点医疗机构的，由原选定的定点医疗机构在医保系统中办理转院申请，打印《市内转院申请回执单》，加盖医疗机构医务科印章交申办人。

申办人持《市内转院申请回执单》到转出医院所在地社保经办机构办理核准手续。

4、参保职工因病情需要转往市外医疗机构治疗的，由申办人提供由转诊定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的《佛山市职工生育保险参保职工转市外医院备案表》一式两份（社保经办机构、参保职工各一份），以及参保职工病历等相关资料，到参保所在地社保经办机构办理转诊核准手续（急、危重病人可先行转院，申办人在自入院之日起5个工作日内补办转院核准手续）。

5、参保职工因工作、生活等情况需要中途变更医疗机构，如在原选定医疗机构已发生记账费用的，需自费结清费用后，持《就医确认凭证》及有关费用结算单据到原办理就医确认手续的社保经办机构办理变更手续；如在原选定医疗机构未发生记账费用的，需提供书面申请并持《就医确认凭证》到原办理就医确认手续的社保经办机构办理变更手续。

6、参保职工选定市内定点医疗机构产前检查及分娩的或选定异地医疗机构产前检查及分娩的，其妊娠合并症、并发症住院的医疗机构必须与选定分娩的医疗机构一致；选定市内医疗机构产前检查、异地医疗机构分娩的或者选定异地医疗机构产前检查、市内医疗机构分娩的，其妊娠合并症、并发症住院的医疗机构必须与选定的产前检查医疗机构一致。

（3）零星报销

1、下列情况发生的生育医疗费用可到参保所在地社保经办机构申请办理零星报销:

（1）已办理异地生育就医核准手续的长期驻异地工作的参保职工，在选定的异地医疗机构产前检查和（或）分娩住院等发生的生育医疗费用。

（2）已领取《就医确认凭证》的参保职工，在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产发生的住院或门诊的生育医疗费用。

（3）经社保经办机构核准的参保职工在市外医疗机构住院的生育医疗费用。

2、零星报销需提供以下资料：

（1）享受待遇人员的身份证明原件及复印件。

（2）医疗机构出具的加盖医疗机构印章的以下资料：

财税部门印制的医疗费用专用收据或发票原件、与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单原件、疾病诊断证明原件、门诊病历或出院小结原件及复印件。

（3）计划生育服务证或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件。

（4）已领取《就医确认凭证》的参保职工还需提供《就医确认凭证》原件。

（5）享受待遇人员的社会保障卡或银行（中国银行、中国建设银行、中国农业银行、中国工商银行）活期存折或借记卡原件及复印件。

（6）在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产的参保职工还需提供经社保经办机构核准的急诊、抢救证明。

（7）婴儿出生证原件及复印件。

（8）社保经办机构要求提供的其他资料。

参保职工需在分娩或流产后12个月内，提供上述资料到参保所在地社保经办机构申请办理零星报销。

因特殊情况未能在12个月内办理报销手续的，须书面提出申请，经参保所在地社保经办机构核准后予以核报。

3、零星报销待遇标准：

参保职工符合申领自然流产、产前检查、分娩等医疗费用零星报销条件的结算，其发生符合生育保险规定的费用，低于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按实际的符合生育保险规定的费用报销（结算标准详见下表）；高于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按结算标准报销。

生育保险医疗服务定额结算标准一览表

单位:

元

准

目

项

算

结

标

结

算

医院等级

一级医院

二级医院

三级医院

合计

其中

合计

其中

合计

其中

住院

产前检查

住院

产前检查

住院

产前检查

阴式分娩

3200

2450

750

3650

2800

850

3650

2800

850

剖宫产

5000

4250

750

5850

5000

850

5850

5000

850

严重高危妊娠

6100

5200

900

6800

5800

1000

6800

5800

1000

妊娠16周（含）以上引产或自然流产

1400

含术前检查费用

1600

含术前检查费用

1600

含术前检查费用

（4）参保职工未就业配偶

1、参保职工未就业配偶同时符合下列条件的，按规定享受本市居民基本医疗保险生育医疗费用补贴，其费用由生育保险基金支付。

（1）未享受城乡居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的生育待遇；

（2）已办理失业登记或取得县（区）以上政府部门规定的其它未就业证明。

2、参保职工的配偶符合下列条件之一的认定为未就业：

（1）城镇失业人员，持《就业失业登记证》并加盖失业登记专用章。

（2）有民政部门核发的《残疾证》，并提供县级以上相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明。

（3）其他未就业人员，需提供户籍证明和村（居）委会出具的未就业证明。

3、符合申领生育保险医疗费用补贴的参保职工未就业配偶，在出院后12个月内提供如下资料，到参保职工参保所在地社保经办机构申领：

（1）上述零星报销中要求提供的资料

（2）参保职工的身份证原件及复印件

（3）结婚证原件及复印件

（4）配偶的未就业证明

注：

参保职工未就业配偶如果有参加居民医保或新农保等其他保险的应按规定到参保所在地社保经办机构办理。

（五）生育津贴

参保职工分娩、流产、实施计划生育手术后12个月内，由参保职工所在单位到参保所在地社保经办机构申领生育津贴，并提供以下资料：

1、享受待遇人员的身份证明原件及复印件。

2、《佛山市职工生育津贴申报表》（此表可在网上下载，网址，并需要单位盖章）。

3、计划生育服务证原件和复印件或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件。

4、参保单位的银行账户原件及复印件。

5、参保单位已按规定向参保职工发放全额生育假期工资的凭证。

6、根据下列不同情况，同时提供以下相关资料：

（1）顺产、难产分娩的

①婴儿出生证（原件及复印件）

②医疗机构诊断证明书（原件及复印件）

（2）产妇或婴儿死亡的

①死亡证明书（原件及复印件）

②医疗机构诊断证明书（原件及复印件）

（3）流产的

医疗机构诊断证明书（原件及复印件）

（4）实施计划生育手术

医疗机构诊断证明（须明确手术名称）原件及复印件

注：

用人单位应在被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散等情况实施前，到参保所在地社保经办机构办理报备手续。

已办理报备手续用人单位参保职工提供上述申领生育津贴要求的资料以及参保职工的社会保障卡或银行（中国银行、中国建设银行、中国农业银行、中国工商银行）活期存折或借记卡原件及复印件，到参保所在地社保经办机构申领生育津贴。

其他事项:

1、生育假期内工作日计算方法为：

生育或计划生育假期天数除以7，商数乘以5再加余数为工作日天数。

2、本须知中提及的年度为社保年度（即当年7月1日至次年6月30日）。

3、以分娩日期核定生育保险待遇。

4、从2013年1月1日起，享受失业保险待遇期间的失业人员、我市灵活就业人员及办理伤残退休手续的工伤职工不参加生育保险，已参加我市城镇职工基本医疗保险的，女性参保人符合国家计划生育政策的妊娠分娩，由城镇职工基本医疗保险基金一次性支付生育医疗补贴（含产前检查及分娩住院），阴式分娩3000元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩5000元。

5、参保职工妊娠16周以下就医发生的费用，以及因急诊、抢救诊治妊娠合并症、并发症在非选定医疗机构就医发生的费用，按城镇职工基本医疗保险有关规定支付。

参保职工妊娠16周（含）以上至办理就医确认手续前就医发生的费用，生育保险基金和城镇职工基本医疗保险基金均不予支付。

（△为避免您的损失，请您在妊娠16周开始及时到参保所在地社保经办机构办理就医确认手续）

注：

1.以上生育保险待遇如遇政策调整以最新文件为准。

2.以上生育保险待遇仅适用于正常宫内妊娠。

病理性妊娠（如宫外孕、葡萄胎等）的医疗费用参照职工基本医疗保险政策执行。

说明：

属市直机关单位的参保职工，办理生育保险业务和咨询请到市社保局医疗保险科；属企业或各区机关事业单位的，办理生育保险业务和咨询请到各区社保局医疗保险科（股）。

佛山市生育保险经办机构地址及咨询电话

经办机构

地址

咨询电话

市社保局

医疗保险科

佛山市禅城区同济西路7号2号楼

8298112582981195

83039048

83039049

禅城

禅城区局医疗保险科

佛山市禅城区朝安路禅城区政府通济大院5楼

8234055782341234

石湾

佛山市禅城区魁奇一路澜石（国际）金属交易中心3楼

88017516

张槎

佛山市禅城区朗沙路123号

82980089

祖庙

佛山市禅城区朝安南路环市童服交易中心B区2楼

82340562

南庄

佛山市南庄大道西紫洞路口

85398539

南海

南海区局医疗保险科

佛山市南海区桂城南海大道北83号

86221496

桂城

桂城南海大道海一路2号（南海区劳动就业服务中心首层）

86286174

平洲

佛山市南海区桂城南港路8号桂城行政服务中心

81287367

罗村

佛山市南海区罗村府前路3号罗村行政服务中心

81262236

九江

佛山市南海区九江镇江滨新区8号九江行政服务中心

81866109

沙头

佛山市南海区九江镇沙头青云路沙头行政服务中心

86900225

西樵

佛山市南海区西樵镇登山大道行政服务中心

86862159

丹灶

佛山市南海区丹灶镇金沙城区金兴路7座1号丹灶行政服务中心

86600307

狮山

佛山市南海区狮山镇狮城路3号狮山行政服务中心

86689552

官窑

佛山市南海区狮山镇官窑大道10号官窑行政服务中心

81190132

松岗

佛山市南海区狮山镇松岗松石路松岗行政服务中心

85209295

小塘

佛山市南海区狮山镇小塘三环东路小塘行政服务中心

86650981

大沥

佛山市南海区大沥镇振兴路54号大沥行政服务中心

85593613

盐步

佛山市南海区大沥镇盐步穗盐路时代广场盐步行政服务中心

85786320

黄岐

佛山市南海区大沥镇黄岐鄱阳路138号（黄岐办事处一楼）

85916504

里水

佛山市南海区里水镇新兴路15号里水行政服务中心

85603899

和顺

佛山市南海区和顺沿江北路6号和顺行政服务中心

85115617

顺德

顺德区局医疗保险科

佛山市顺德区大良凤山东路45号

22222555

大良

佛山市顺德区大良街道新基三路22号之8

22683215

容桂

佛山市顺德区容桂桂洲大道中44号

28373002

伦教

佛山市顺德区伦教街道新城路七号之13号商铺

27330896

陈村

佛山市顺德区陈村镇锦龙路宏富楼之10至17号

23303965

北滘

佛山市顺德区北滘镇跃进北路华富楼15-18号

26326871

勒流

佛山市顺德区勒流街道建设西路102号

25537370

龙江

佛山市顺德区龙江镇人民北路锦屏楼28号

23396061

杏坛

佛山市顺德区杏坛镇河北六路南18号

27386998

乐从

佛山市顺德区乐从镇东区新华路B74号

28100809

均安

佛山市顺德区均安镇建安路6号

25571788

高明

高明区局医疗保险科

佛山市高明区泰和路103号

88222091

荷城

佛山市高明区泰和路103号首层大堂

88230508

杨和

高明大道中115号杨和镇行政服务中心一楼大堂

88803233

明城

明城镇明六路3号（明城行政服务中心一楼大堂）

88837938

更合

佛山市更合镇工业大道355号更合镇政府西副楼一楼大堂

88848338

三水

三水区局医疗保险科

佛山市三水区西南街道康乐路8号

8775841187758736

西南

佛山市三水区行政服务中心3楼

8775696387763123

云东海

佛山市三水区云东海街道内环北路社保云东海办事处

87809638

白坭

佛山市三水区白坭镇白金大道139号

87579900

乐平

佛山市三水区乐平镇盘龙东路12号2座

87383390

芦苞

佛山市三水区芦苞镇龙坡1路1号镇行政服务中心1楼

87230099

大塘

佛山市三水区大塘镇大兴大道84号商业城2楼

87270211

南山

佛山市三水区南山镇漫江大道行政服务中心2楼

87218788