河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品专用病历word版1.docx

河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品专用病历word版1.docx

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河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品专用病历word版1

河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品

专用病历

患者姓名:

性别:

出生年月:

病历编号:

首发时间:

医疗机构名称

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品）,防止药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容:

一、患者所拥有的权利:

（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利;

（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利;

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利;

（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

本院受理投诉部门:

医务科,电话:

。

二、患者及其亲属或者监护人的义务:

（一）遵守相关法律、法规及有关规定;

（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史;

（三）患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院;

（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示:

（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一

切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承担相应法律责任。

（二）违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。

医疗机构（章）:

经办人签名:

患者（家属）签名:

年月日年月日

就医须知

一、首次就诊的患者须持记录有疾病诊断情况的原始病历、二级以上医院出具的诊断证明、患者本人户籍簿、身份证及复印件到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。

二、由他人代办的除携带以上资料外,需另持代办人身份证及复印件、患者本人授权代办人取药的委托书到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。

三、患者及代办人身份证复印件、诊断证明复印件及患者本人授权代办人取药的委托书留存医院。

四、患者每次就诊持户籍簿、身份证、原始病历,到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊。

五、凡由他人代为办理就诊手续的,须携带患者户籍簿、身份证、原始病历、代办人身份证到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊,如代办人更换时,除以上资料外应持有患者本人授权代办人取药的委托书。

患者应每3个月复诊或者随诊一次,由代办人领取药品的时限不得超过3个月。

六、患者取药时,医师为患者开具处方并填写专用病历,患者持处方和专用病历到门诊调剂室取药,调剂药师发放药品后保管专用病历。

专管药师每日清点汇总当日专用病历后,于次日早晨交回医疗机构指定部门保管。

七、从第二次取药开始,取药人应将患者使用后的空安瓿、废贴交回药房。

病历首页

患者信息

患者姓名：

性别：

出生年月：

婚姻：

职业：

民族：

诊断：

诊断时间：

麻醉药品使用史：

药物过敏史：

身份证号：

工作单位：

家庭住址：

联系电话：

代办人信息

代办人姓名：

性别：

年龄：

与患者关系：

联系电话：

身份证号：

工作单位：

家庭住址：

注：

1、本病历为镇痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门保存。

2、医疗机构开具的诊断证明复印件粘贴在本病历指定页面。

3、患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历指定页面。

病历记录

年

月

日

科别

日期

科室

取药人身份证

病情记录

（拟调换药物及原因）

医师签字

药品名称

用法用量

药品批号

药师签字

（双人）

患者身份证明复印件粘贴处：

代办人身份证明复印件粘贴处：

患者本人授权代办人取药的授权委托书粘贴处：

诊断证明复印件粘贴处：