河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品专用病历word版1.docx

1、河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品专用病历word版1河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品专 用 病 历患者姓名:性 别: 出生年月:病历编号:首发时间:医疗机构名称麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品 (以下简称麻醉和精神药品),防止药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容:一、患者所拥有的权利:(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利; (二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利; (三)有委托亲属或者监护人代领

2、麻醉药品的权利; (四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 本院受理投诉部门:医务科, 电话: 。二、患者及其亲属或者监护人的义务:(一)遵守相关法律、法规及有关规定; (二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史; (三)患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院; (四)不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示:(一)麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承担相应法律责任。(二)违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读,同意在享有

3、上述权利的同时,履行相应的义务。医疗机构 (章): 经办人签名: 患者 (家属)签名:年 月 日 年 月 日就 医 须 知 一、首次就诊的患者须持记录有疾病诊断情况的原始病历、二级以上医院出具的诊断证明、患者本人户籍簿、身份证及复印件到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。二、由他人代办的除携带以上资料外,需另持代办人身份证及复印件、患者本人授权代办人取药的委托书到门诊办公室办理 麻醉、第一类精神药品专用病历。三、患者及代办人身份证复印件、诊断证明复印件及患者本人授权代办人取药的委托书留存医院。四、患者每次就诊持户籍簿、身份证、原始病历,到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊。五、凡由

4、他人代为办理就诊手续的,须携带患者户籍簿、身份证、原始病历、代办人身份证到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊,如代办人更换时,除以上资料外应持有患者本人 授权代办人取药的委托书。患者应每3个月复诊或者随诊一次,由代办人领取药品的时限不得超过3个月。 六、患者取药时,医师为患者开具处方并填写专用病历,患者持处方和专用病历到门诊调剂室取药,调剂药师发放药品后保 管专用病历。专管药师每日清点汇总当日专用病历后,于次日早晨交回医疗机构指定部门保管。七、从第二次取药开始,取药人应将患者使用后的空安瓿、 废贴交回药房。病历首页患者信息患者姓名： 性别： 出生年月： 婚姻： 职业： 民族： 诊断： 诊断

5、时间： 麻醉药品使用史： 药物过敏史： 身份证号：工作单位： 家庭住址： 联系电话： 代办人信息代办人姓名： 性别： 年龄： 与患者关系： 联系电话： 身份证号：工作单位： 家庭住址： 注：1、本病历为镇痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门保存。2、医疗机构开具的诊断证明复印件粘贴在本病历指定页面。3、患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历指定页面。病 历 记 录 年月日科别日期科室取药人身份证病情记录（拟调换药物及原因）医师签字药品名称用法用量药品批号药师签字（双人）患者身份证明复印件粘贴处：代办人身份证明复印件粘贴处：患者本人授权代办人取药的授权委托书粘贴处：诊断证明复印件粘贴处：