住院病历的书写规范和要求.docx
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住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写
一、住院病历书写的基本要求
1.住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2.病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3.病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4.病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5.入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6.化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7.病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8.专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9.中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求
首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1.职业：
国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n各类专业技术人员。
n国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n公务员及有关办事人员。
n商业工作人员。
n服务人员。
n农、林、牧、渔劳动者
n生产工人、运输工人和有关人员。
n不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
2.出生地：
具体填写到县。
3.地址：
首页中地址分三项，分别是工作地址、户口地址、联系人地址，便于联系及随访。
1、工作单位及地址：
指就诊时患者工作单位及地址。
2、常住地址：
按患者户口所在地填写。
农村地址应填写至乡、村。
3、联系人姓名、工作单位、地址及电话号码。
4.入院方式：
门诊、急诊、转入。
在选择相应项目处打勾。
5.入院情况：
危重、急诊、一般。
在选择相应项目处打勾。
1、危重：
指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救的。
2、急诊：
指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗的。
3、一般：
除危重和急诊以外的其它情况。
6.入院日期：
入院科别（X年X月X日入X科，住院天数，经治医师）。
转入科别（X年X月X日转X科，住院天数，经治医师）。
多次转科者，由出院科室按转科时间顺序填写。
7.确诊日期：
指明确诊断的具体日期。
8.确诊天数：
术前诊断不明的以手术当日（个别以病理报告发出日）计算确诊天数。
9.住院天数：
记入不记出或记出不记入。
例如2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计算住院天数为3天。
10.病危天数：
病重天数、抢救次数、抢救成功次数、住ICU天数、住CCU天数、特护天数、一级护理天数、二级护理天数、发生褥疮次数均应填写。
抢救：
指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的紧急救治，每次抢救都要有抢救记录，无抢救记录者不按抢救计算。
抢救次数的填写标准：
已抢救成功的病人，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救，按第二次抢救计算（24小时内抢救多次，只算1次抢救次数）。
外科抢救性手术：
例如重度颅脑外伤、肝、脾破裂大出血等若不行急诊手术即有生命危险的病历。
手术记录己明确抢救过程，可算l次抢救，不必另写抢救记录。
经急诊科抢救后收入病房，生命体征仍不平稳的内科危重患者，例如急性心肌梗塞需紧急溶栓或经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）、急性上消化道出血的栓塞治疗等均是挽救患者生命的抢救措施，应按抢救1次统计，并应在首次病程记录后书写抢救记录。
如果病人数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功统计，最后一次抢救算未成功。
慢性消耗性疾病患者（晚期恶性肿瘤、多器官功能衰竭、植物人）的死亡前最后一次抢救，可不做抢救次数及成功次数统计，但必须书写抢救记录。
住院过程中病情突变或突发意外抢救后应有抢救记录。
例如，临床上偶见一些输液速度过快引起急性肺水肿；用药过程中出现的过敏性休克；麻醉意外停止手术；特殊检查及操作过程的意外等经抢救处理后均应书写抢救记录。
11.病案价值、病案质量、随访：
在选择相应项目上打勾；尸检：
死亡患者病历在相应项目上打勾。
12.疾病诊断名称的填写
门（急）诊诊断：
门（急）诊诊断是指患者在住院前，由门（急）诊医师根据病史、物理检查及辅助检查后所确定的初步诊断。
门（急）诊诊断常见以下几种不正确填写情况：
以临床症状代替诊断。
以检查结果代替诊断。
滥用“术后”为初步诊断，不注重此次住院的目的（肿瘤术后化疗、骨折术后取钢板除外）。
将一个疾病诊断分成两个诊断。
如：
“十二指肠球部溃荡并穿孔”写成①上消化道穿孔；②十二指肠球部溃疡。
疾病诊断不完全，过于笼统。
例如“慢性肾功能不全”，无原发病诊断。
外文字母缩写。
例如，“NST”（胎儿宫内窘迫）。
简化书写。
例如，“网脱”“甲低”“脾亢”“老白”等。
13.入院初步诊断：
病人入院后由主管医师首次查房、检诊后所确定的诊断。
入院初步诊断应与入院记录中初步诊断一致。
入院初步诊断要求只列出本次住院需要治疗的主要疾病。
要求按主要诊断在前，其它诊断在后，本科疾病诊断在前，其它疾病诊断在后顺序书写。
14.出院诊断
（1）主要诊断
主要诊断确定标准：
医疗过程中对身体危害最大的疾病：
花费医疗精力、费用最多的疾病；本次住院治疗时间最长的疾病。
当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写疾病诊断名称、发生日期、治疗结果、治疗天数。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
若无并发症，则填写孕×产×，孕×周，胎位己产。
若有并发症除按上述内容填写外，另外填写具体并发症和伴随疾病。
主要诊断的选择错误常见下列情况：
①主次不分，将次要诊断做主要诊断。
例如：
冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗塞、继发性室性期前收缩，主要诊断应是急性心肌梗塞。
又如：
风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全、心房纤颤，若住心外科行瓣膜置换术，主要诊断应为二尖瓣狭窄和关闭不全。
若因纠正心房纤颤住心内科，则应将心房纤颤作为主要诊断。
②将本次住院手术名称作为主要诊断。
③将引起死亡的直接原因作为主要诊断。
（2）其它诊断
除主要诊断、并发症和医院感染名称外的其它诊断。
15.出院情况：
出院情况应以患者出院时状况来判定。
包括治愈、好转、未治、无效、死亡和其它六种。
治愈：
指疾病经治疗后，症状消失，功能完全恢复。
好转：
指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所恢复。
未治：
指未进行治疗自动出院、转院及因其它原因而离院的情况。
无效：
指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
死亡：
指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际己收容入院的死亡者（见配套文件）。
其它：
指分娩、整容等。
16.病理诊断：
是采用现代化分子及电子技术，对标本进行组织学检查后所确定的疾病类型，临床上凡来源于细胞（涂片）学检查、活检、手术或尸检标本的病理检查均可构成病理诊断。
17.医院感染：
是指病人在医院内获得感染疾病的名称。
包括住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后才发生的感染。
不包括入院前己开始或入院时己处于潜伏期的感染。
当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列入主要诊断。
同时在病历首页医院感染栏目中重复填写感染疾病名称、发生日期、治疗天数。
医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》及卫医发[2001]2号文件执行。
1）下呼吸道感染：
肺炎、气管炎、支气管炎；
2）切口感染：
包括本次住院手术后发生的外科切口和深部组织感染（外科切口感染要求填写在“院内感染”栏内“其它并发症”一栏，不必重复填写）；
3）泌尿道感染（尿道、膀胱、输尿管、肾或肾周围组织的感染）；
4）胃肠道感染：
胃肠炎、肝炎、腹腔感染；
5）血液感染：
包括实验室证实的血液感染和临床败血症；
6）皮肤和软组织感染：
皮肤、软组织、褥疮和烧伤的感染、乳腺脓肿、乳腺炎、脐炎和婴儿脓疱病：
7）骨和关节感染；
8）生殖器感染；
9）中枢神经系统感染：
颅内感染、脑脊髓膜炎、椎管内脓肿；
10）心血管系统感染：
心内膜炎、心肌炎或心包炎和术后纵膈感染；
11）眼、耳、鼻、咽、喉和口腔感染：
含上呼吸道感染；
12）全身感染：
指包括多个器官和系统的感染，没有明确的单一部位的感染，通常是病毒感染（如麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘）。
18.其它并发症：
并发症是指在某种疾病过程中并发或续发的其它疾病。
是指发生机理与主要诊断有内在联系的另一种疾病。
并发症与伴随疾病或伴发疾病不同。
伴随疾病在发病机理上与主要疾病没有联系。
例如，糖尿病与前列腺增生，两者是伴发关系，无因果关系，不能判定为并发症。
根据引起并发症的原因，以及医院管理和医疗质量管理范畴的不同，可分为内源性和外源性并发症。
内源性并发症：
因疾病自然发展或转归而引起并发症。
例如肝硬化引起的门静脉高压、食道静脉曲张破裂出血，后两者是肝硬化的并发症。
又如同种异体肾移植术，术后引起的急性或慢性排异反应，是随疾病本身病理生理发展而引起的符合疾病诊断的另一种疾病，靠目前技术水平不能阻止其发生发展，这种内源性并发症，需在首页出院诊断栏内填写，但不属于医疗管理和医疗质量管理范畴。
外源性并发症：
因医疗护理干预手段引起的并发症，属于外源性并发症，例如外科手术后各部位（吻合口等）出血，在医疗护理中，如积极干预则能避免发生的并发症，如产科分娩过程中严重会阴裂；肠梗阻超越观察时限，未及时手术引起肠穿孔等均应列入管理范畴。
外科手术I类切口丙级愈合，应属于医院内感染，也属于并发症，因与医疗护理中干预手段有内在联系。
外源性并发症应在首页其它并发症栏目中填写。
19.损伤和中毒的外部原因：
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。
没有明确损伤和中毒的外部原因填写“无”。
若有损伤和中毒的外部原因则应认真填写。
例如，交通事故（铁路事故、航空事故、水上运输事故、机动车辆事故、非机动车辆事故等）；烧伤（雷、电、火）；他杀他伤、自杀自伤；战伤（火器）等。
20.死亡原因：
应填写引起死亡的主要原因或疾病。
例如出血性休克、窒息等，不能笼统填写为“呼吸循环衰竭”；颅骨骨折一重度颅脑损伤一脑疝，死亡根本原因是重度颅脑损伤，主要死亡原因（疾病）是脑疝。
非死亡患者首页死亡原因一栏空缺。
21.手术栏目
手术医师：
填第一术者。
手术类型：
依据专科手术的程度分大、中、小三类。
手术（操作）名称：
指手术及重要的非手术操作（包括各部位造影、介入治疗、各种内窥镜下手术及治疗性操作、中心静脉穿刺等）均应填写。
手术名称要准确完整，包括手术入路、部位（侧别）、术式、器械、目的。
例如经腹会阴联合根治术；超声引导下左肾穿刺活检术；经皮冠状动脉球囊扩张支架植入术；经腹腔镜胆囊切除术、CT引导下右肺穿刺活检术、麻醉下的无痛胃肠镜检查等。
麻醉方法：
如全麻、硬膜外麻醉、局麻等。
切口类别分三类：
I类：
无菌切口。
例如疝修补术、甲状腺手术、单纯骨折切开复位术。
II类：
可能污染的切口。
例如阑尾切除术、肾切除术、肺切除术。
III类：
感染切口。
邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口。
例如：
口腔手术、阑尾穿孔、腹膜炎手术、结核性脓肿或窦道切除的缝合。
愈合等级分三级：
甲级：
愈合优良。
乙级：
愈合欠佳。
丙级：
切口化脓需切开引流。
（对于切口未拆线而出院的病人，应根据切口愈合情况填写切口类别及愈合等级，不能空缺）。
切口愈合等级标准
I类切口
I/甲
I/乙
I/丙
无菌切口，切口愈合良好。
无菌切口，切口愈合欠佳。
无菌切口，切口愈合化脓。
II类切口
II/甲
II/乙
II/丙
污染切口，切口愈合良好。
污染切口，切口愈合欠佳。
污染切口，切口愈合化脓。
III类切口
III/甲
III/乙
III/丙
感染切口，切口愈合良好。
感染切口，切口愈合欠佳。
感染切口，切口愈合化脓。
22.医疗特殊项目：
凡住院期间享受下列特殊项目治疗者，要认真填写此项。
心脏起搏器植入、心脏瓣膜置换、冠状动脉球囊扩张、冠状动脉支架植入、心血管导管射频消融治疗、人工晶体置换、血液透析、腹膜透析、肾脏移植（自体肾脏移植、异体肾脏移植）、骨髓移植（自体骨髓移植、异体外周血造血干细胞移植、脐血造血干细胞移植）、肝移植等。
23.药物过敏：
需填写此次住院期间过敏药物名称（既往过敏药物名称记录在既往史中）。
24.药物不良反应：
国家药品监督管理局与卫生部在共同颁布的《药品不良反应监测管理办法（试行）》中指出，药品的不良反应主要是指质量检验合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，其中包括副作用、毒性作用、变态作用、继发反应等。
副作用：
指常规治疗剂量下应用药物后出现了与治疗无关的效应（恶心、呕吐、嗜睡、皮疹），多是药物直接刺激或因药物具有多种效应所致，不影响疾病治疗，停药后很快消失。
毒性作用：
指药物本身及其代谢产物，对患者组织器官产生一定损害，并可导致相应临床症状。
肝功损害、肾功损害、骨髓抑制等。
对人体损害可能是暂时的也可能是永久的。
25.血型：
准确填写患者血型，并加引号。
未做血型检查的，在空白处填“未查”。
输血次数：
包括成份输血次数。
输血量：
分别填写全血、红细胞悬液、去白细胞红细胞悬液、血小板、冷沉淀（第8因子）、血浆等成份血的输入量。
未输血的在输血次数相应空白处填写0次。
输血反应：
指输血后一切不适的临床表现。
未出现输血反应的在相应空白处填写0次。
26.诊断符合情况：
符合：
指主要诊断完全相符或基本符合。
不符合：
指主要诊断与所比较诊断的前三个不相符合。
无对照：
此项不用填写。
27.医师签名：
三级医师签名须体现经治医师、主管医师、主诊医师三级医师负责制。
即经治医师栏由经治医师签名，主治医师栏由主管医师签名，科主任栏由主诊医师签名，主诊医师不在位时由科主任签名。
签名应字迹工整，易于辨认，不允许代签或仿照他人签名。
三、入院记录书写要求
入院记录分为：
入院记录、再次（多次）入院记录。
入出院（死亡）记录（入院不足24小时出院或死亡）。
入院记录：
1、由经治医师书写（实习医师不能书写入院记录）
2、入院记录应在患者入院后24小时内完成。
3、“入院记录”小标题要写在第一行的正中。
入院记录包括：
（一）一般项目：
包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者10项。
（二）病史：
包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史五个部分。
1、主诉：
患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度和持续时间。
要求：
（1）简明扼要记录主要症状（部位）及持续时间。
（2）一般不超过20个字。
（3）主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序列出第二主诉。
第二主诉应另起一行。
例如：
反复性咳嗽、咳痰30年，发热、气喘5天。
尿频、尿急6小时。
（4）查体发现的异常或肿瘤术后化疗，其诊断可做主诉（诊断+入院目的）。
2、现病史：
本次疾病自发病到就诊前起始、演变、诊疗等全过程的详细记录。
要求：
（1）现病史发病时间应与主诉时间一致。
内容必须与主诉相符。
（2）2个并列主诉时，现病史也必须分别记述这二大疾病的病史。
（3）明确记录发病的时间、原因（发病诱因）。
（4）按时间顺序详细记录主要症状的发生、病情发展与演变的情况及确切时间。
日期记录要求10年以上病史记录至×年春（冬）季；1年以内记录至×年×月；1日以内要求记录至×年×月×日×时。
例如2006年2月30日7：
00。
（5）凡有疼痛症状均应记录疼痛部位、时间、性质、有无扩散、加重或缓解因素。
（6）伴随症状及与鉴别诊断有关的重要阳性及阴性体征。
（7）发病以来诊疗过程要详细记录，包括检查内容及结果，药物（抗生素、激素、化疗药）治疗的药名、用药时间、剂量、方法及效果。
就诊医院要写具体医院，明确到省、市、乡镇卫生院、个体诊所，以便于判定和评估检查、治疗水平的可信性。
（8）记录患者发病以来及入院时情况，包括精神状态、睡眠、饮食、排尿、排便、体重变化等。
3、既往史：
是曾经患过或诊治过的疾病情况，一般指与本病无关或有关联的独立的疾病。
内容包括：
一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
4、个人史：
（l）出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。
工作性质及有无毒物接触史。
（2）吸烟、饮酒史不但要求记录每日量，而且要记录持续时间，一般以年表示。
如吸烟20支/日，共20年。
同时应询问有无吸毒史。
（3）婚姻史：
配偶健康情况，子女情况。
女性生育史及月经史，记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数及绝经期年龄，末次月经用年、月、日表示。
5、家族史：
（1）记录父母和兄弟、姐妹的健康情况。
如己死亡，必须记录死亡时间及死亡原因。
（2）有无遗传性疾病，必要时还再要绘出族系谱。
（三）体格检查：
1、生命体征：
体温、脉搏、呼吸、血压用中文书写，不能以T、P、R、BP代替。
血压单位：
mmHg。
2、一般情况、皮肤粘膜、淋巴结：
3、头部：
包括眼、鼻、耳、口腔：
4、颈部：
5、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：
所有项目均应按视、触、叩、听顺序进行；心内科、心外科记录心脏情况时应有心脏叩诊示意图，心界示意图在病历的右半侧，左半侧用文字描述查体所见。
右（cm）肋间左（cm）
2.5Ⅱ3
3Ⅲ4.5
3.5Ⅳ6
Ⅴ9.5
（左锁骨中线距正中线9cm）
6、腹部：
应按视、触、叩、听顺序进行；
7、肛门（直肠）外生殖器：
急腹症患者应做肛门（直肠）指诊；
8、脊柱及四肢；
9、神经系统：
不能笼统写神经系统检查无异常，要写明查什么神经反射并记录检查结果；
10、外科病历要求在体格检查下面书写专科情况，记录专科查体所见。
专科情况的书写内容可在体格检查相应项目处省略。
（四）化验及特殊检查:
“化验及特殊检查”小标题居中。
化验及特殊检查一般只记录本次入院前主要检查及结果，括号内注明检查日期，住院检查结果记录于现病史。
但如果CT、MRI或病理切片经我院有关科室复验，并出了正式报告，也可记录于此栏内，但要注明原始资料来源于何处（检查医院名称）。
化验及特殊检查不能空白或写“暂缺”。
特殊情况下门诊未作任何检查者，应将入院后24小时内完成的主要检查（血常规、血生化）结果选择一、二项记录其中。
（五）初步诊断：
是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。
初步诊断应写在病历纸中线右侧，疾病名称按主要诊断在前，其它诊断在后，本科疾病诊断在前，他科疾病诊断在后的顺序书写。
（六）最后诊断：
由主管医师在患者出院后写在病案纸中线左边。
（七）医师签名及完成日期：
初步诊断和最后诊断分别由经治医师及主管医师在相应诊断下方双签名（计算机打印签名和手签名），并书写完成日期，均另起一行。
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