度黑龙江细菌耐药监测方案修改.docx

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度黑龙江细菌耐药监测方案修改

2012年度黑龙江省细菌耐药监测方案

近年来，由于抗菌药物的大量使用，尤其是滥用，导致细菌产生耐药性和耐药菌感染的流行，针对这种状况，卫生部开展了抗菌药物专项整治活动，并制定了《抗菌药物临床应用管理办法》。

《办法》中要求省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导合理应用抗菌药物。

为了贯彻落实卫生部的指示精神，黑龙江省卫生厅决定成立黑龙江省细菌耐药监测网，并委托哈尔滨医科大学附属第一医院作为本项工作的技术负责单位，即研究中心。

细菌耐药监测的目的和意义

掌握黑龙江省细菌分布、流行和耐药状况，获取有价值的细菌耐药及变迁的资料，并以此为依据制定相应的防控措施，使抗菌药物应用更加合理，从而有效地遏制细菌耐药性增长。

同时，还可以为感染控制措施的制定提供依据。

细菌耐药监测方案

1.监测网成员单位选择与研究者的确认

受省卫生厅委托哈尔滨医科大学附属第一医院为监测网的技术负责单位和中心实验室，主要负责耐药监测网工作的组织、实施、研究方案设计、技术指导、结果分析、总结等；各监测网成员单位按监测方案设计要求进行菌株的收集、鉴定和药敏试验，参加研究协调会议，并定期向黑龙江省细菌耐药监测网上报监测数据。

监测网成员单位的选择原则：

1）选择黑龙江省有区域代表性的医院，基本覆盖全省各地；

2）首批加入的医院，均为三级医院，这样使病人资料来源有保障；

3）监测单位临床微生物工作有一定基础，在监测期间能够分离到足够的细菌样本量；同时工作人员需要熟悉细菌耐药监测工作，熟悉细菌分离、鉴定、保存和数据的处理；

4）监测单位临床微生物实验室应参加室间质评并获得合格证书；

5）卫生厅在每一次监测工作开始前重新评估监测医院，对不合格单位将提出警告或暂停监测工作，所缺空位由其他医院补充；

6）监测单位与“抗菌药物临床应用监测网”相衔接。

主要研究者确定原则：

每一监测医院确定一位主要负责人和一位研究者，负责本单位细菌耐药监测，主要研究者应该：

1）研究者对细菌耐药监测有一定的认识；

2）研究者具有临床微生物专业知识；

3）研究者具有协调该研究相关工作能力；

监测点名单及代码：

具体名单及代号见附件1。

2.监测医院的工作

各成员单位应按监测方案要求进行下列工作：

1）目标细菌的收集：

成员单位将按方案规定收集所有的目标细菌。

提高区分致病菌与污染菌的水平，特别对痰标本的培养结果，应注意收集感染致病菌，尽量排除污染菌与携带菌；

2）目标细菌的鉴定：

各成员单位应采用专业认可的细菌分离鉴定方法进行目标细菌鉴定；

3）目标细菌的药敏试验：

各成员单位药敏试验可采用纸片法（K-B法，见附件2），也可采用MIC法或E-TEST进行。

4）数据收集及录入：

成员单位应采用统一规定的WHONET软件进行监测数据的录入，要求按WHONET要求逐项填写，勿留空白，其中必须填写的项目包括：

●医院名称：

请统一填写监测医院代码（附件1），如哈医大一院请填写A05，黑龙江省医院，请填写A01

●科室：

按Whonet软件统一要求代码填写

●鉴定号或标本号

●患者姓名、性别、年龄

●标本分离日期：

按年月日顺序填写

●标本种类（来源）：

按Whonet软件统一要求代码填写

●细菌名称：

按Whonet软件统一要求代码填写

●药敏结果：

请填写具体数字，不要仅标出“R”，“I”，“S”。

各成员单位负责人需定期对数据进行检查核对，以保证其准确性和科学性。

尽量区分院内感染或社区感染，院内感染病例诊断应符合以下几点：

●对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染；

●对于有明确潜伏期的疾病，自住院第一天算起，超过平均潜伏期后发生的感染；

●病人发生的感染直接与上次住院有关；

●在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体。

5）数据上报：

各成员单位需按监测方案规定，统一在2012年每个季度后，通过E-MAIL向黑龙江省细菌耐药监测网传送上季度监测数据，每次发送的文件名，请按下列方式编写：

医院编号+送文件年月+后缀，例如哈医大一院2012年6-8月文件：

A05-2012年（06-08）.dbf；监测网接到数据后将在30日内反馈问询或信息，各成员单位务必及时回复问询并反馈信息；

6）数据处理与分析：

所有上报数据将由哈尔滨医科大学附属第一医院进行汇总、处理和分析。

3.监测目标细菌

监测目标细菌包括：

1）所有无菌部位（血、脑脊液、骨髓、胸水、清洁尿、腹水等）来源的非污染细菌；

2）各种来源的下列细菌

Ø链球菌属：

肺炎链球菌，化脓性链球菌；

Ø嗜血杆菌属：

流感嗜血杆菌；

Ø志贺菌属；

Ø伤寒沙门菌；

Ø脑膜炎奈瑟菌；

Ø淋病奈瑟菌。

3）脓标本、引流物、组织标本等

Ø葡萄球菌属：

金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌；

Ø肠球菌属：

粪肠球菌，屎肠球菌；

Ø大肠埃希菌；

Ø克雷伯菌属；

Ø变形杆菌属：

奇异变形杆菌，普通变形杆菌；

Ø肠杆菌属：

产气肠杆菌，阴沟肠杆菌；

Ø枸橼酸杆菌；

Ø沙雷菌属；

Ø铜绿假单胞菌；

Ø不动杆菌属；

Ø嗜麦芽窄食单胞菌。

Ø洋葱伯克霍尔德菌

4）痰标本（培养及注意事项见附件3）、咽拭子标本不收集属于正常菌群部分的菌种，如草绿色链球菌、肠球菌属细菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奈瑟菌属细菌、棒状杆菌属细菌。

注意事项：

1）对于同一部位、且反复培养相同的细菌，只要求上报第一株细菌结果，但敏感性差异较大的细菌结果均应上报；

2）所有分离细菌应分类到种，如应填写表皮葡萄球菌，而非凝固酶阴性葡萄球菌；

3）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌（来源于无菌部位）应报告是否产ESBL；

4）葡萄球菌必须填写头孢西丁的抑菌环直径；

4.监测药物选择原则

由于各医疗单位用药习惯不同，同一种细菌敏感试验所选择的药物也不尽相同。

为使耐药监测对各地临床工作有指导意义，监测网规定如下监测药物选择原则：

1）参照CLSI2011年标准；

2）不同种属细菌药敏试验要求的药物有所不同；

3）每一种属细菌推荐不同抗菌药物组合，对于“必须纳入药物”要求必须进行测试，对于其它药物，各单位依据自身情况酌情选择，详见下表。

细菌名称

药敏试验必须纳入药物

葡萄球菌属

青霉素、苯唑西林、头孢西丁、头孢唑啉、庆大霉素、红霉素、环丙沙星、左氧沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、SMZco、克林霉素

肺炎链球菌

青霉素G（苯唑西林）、红霉素、克林霉素、左氧沙星、万古霉素、SMZco、利奈唑胺

阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢曲松（头孢噻肟）

肺炎链球菌以外的

链球菌

青霉素G、氨苄西林、红霉素、克林霉素、左氧沙星、万古霉素、SMZco、头孢曲松（头孢噻肟）、利奈唑胺

肠球菌属

青霉素G、氨苄西林、庆大霉素（120µɡ/片）、环丙沙星、左氧沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、米诺环素、呋喃妥因

嗜血杆菌属

氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢克罗、头孢曲松（或头孢噻肟）、左氧沙星、SMZco、阿奇霉素（请测定β-内酰胺梅）

肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属等）

氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢西丁、头孢曲松（或头孢噻肟）、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素、阿米卡星、左氧沙星、SMZco

志贺菌属

伤寒沙门菌

氨苄西林、头孢曲松（或头孢噻肟）、左氧沙星、SMZco、氯霉素、

铜绿假单胞菌

哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧沙星、多粘菌素

不动杆菌属

氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、左氧沙星（或环丙沙星）、多粘菌素、米诺环素

嗜麦芽窄食单胞菌

左氧沙星、SMZco、米诺环素、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦

洋葱伯克霍尔德菌

头孢他啶、头孢吡肟、SMZco、美洛培南、左氧沙星、米诺环素、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦

脑膜炎、淋球奈瑟菌

青霉素G、头孢呋辛、头孢曲松（或头孢噻肟）、四环素、左氧沙星（或环丙沙星）、大观霉素（淋菌）

5.研究报告

研究结果将以下列形式发表：

1）监测结果将以监测网名义，书写研究报告，向卫生厅汇报；

2）研究结果以研究报告形式，通过卫生厅公布，供全省医疗单位临床应用；

6.质量控制

为保证整个监测工作质量可控，避免整体和/或各医院间偏差，各参加单位临床微生物科/室与研究中心在进行耐药监测工作时需严格执行质量控制措施，具体从以下几方面保证监测工作质量：

1）监测单位质量控制：

参加卫生部或省临检中心室间质评考核并合格；具有室内质量控制体系，如室内质控规则、实施记录；研究中心将不定期对成员单位进行质控。

对于质控不合格的单位，将通过协调会、专家讲座、现场考察等形式帮助其完善。

2）监察：

研究中心负责本研究质量，将根据监测点情况进行监察、指导，包括现场检查。

3）资料审查：

研究中心收到各成员单位数据后将及时审查，对异常结果给予反馈，监测点应给予解释、复核。

4）培训：

将视监测情况开展培训。

5）对特殊情况的特殊处理办法：

当出现下列不常见耐药现象时，各参加单位首先需自行复核实验结果，若确为此结果，立即通过Email或电话报告研究中心，由研究中心决定是否送菌。

如需送菌，请按菌种运送要求尽快找快递公司将菌株送交中心，同时保留菌株直至收到监测负责单位的反馈信息。

监测负责单位确认后，一方面将确认情况反馈参加单位，另一方面，如需要，上报上级机关。

●对万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷中介及耐药的葡萄球菌；

●对青霉素耐药的化脓性链球菌；

●对万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷耐药的肠球菌；

●对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌；

●对全部测定抗菌药物均耐药的菌株。

7.监测时间和报送数据时间

具体时间为：

2012年6月1日至2013年5月31日为第一年度，每季度报送前一季度数据（第二季度第一个月10号报送数据）。

如2012年.9.月10日上报2012年6—8月的数据。

8．研究中心（哈尔滨医科大学附属第一医院）联系方式

电话：

85555150

负责人：

路娟

联系人：

陈淑兰，刘倩

上报数据邮箱hlj_hrb1202@

附件1

2012年度细菌耐药监测单位名单及代码

2012年度细菌耐药监测网监测成员单位为63家，规定医院编号为所在区域代号后按顺序添加数字，详见下表：

代号

医院名称

代号

医院名称

A01

黑龙江省医院

E01

黑龙江省农垦精神神经病医院

A02

黑龙江省第二医院

E02

黑龙江省农垦总局总医院

A03

黑龙江省第三医院

E03

黑龙江省农垦总局建三江分局中心医院

A04

黑龙江省第四医院

E04

黑龙江省农垦总局红兴隆分局中心医院

A05

哈尔滨医科大学附属第一医院

E05

黑龙江省农垦总局宝泉岭分局中心医院

A06

哈尔滨医科大学附属第二医院

E06

黑龙江省森工总医院

A07

哈尔滨医科大学附属第三医院

F01

大庆市第三医院

A08

哈尔滨医科大学附属第四医院

F02

大庆市人民医院

A09

哈尔滨市第一医院

F03

大庆市第四医院

A10

哈尔滨市第二医院

F04

大庆油田总医院

A11

哈尔滨二四二医院

F05

大庆市第二医院

A12

哈尔滨市第四医院

F06

大庆市龙南医院

A13

哈尔滨市第五医院

G01

绥化市第一医院

A14

哈尔滨胸科医院

G02

七台河市人民医院

A15

哈尔滨市儿童医院

G03

七台河矿业精煤集团有限责任公司总医院

A16

哈尔滨市红十字中心医院

G04

双鸭山煤炭总医院

A17

哈尔滨市传染病院

G05

双鸭山市人民医院

A18

哈市第一专科

G06

鹤岗市人民医院

A19

哈市普宁医院

G07

鹤岗矿物集团有限责任公司总医院

B01

齐齐哈尔市第一医院

G08

鸡西市人民医院

B02

齐齐哈尔市第二医院

G09

鸡西矿业集团总医院

B03

齐齐哈尔医学院第一附属医院

G10

伊春市中心医院

B04

齐齐哈尔医学院第二附属医院

G11

伊春市林业第二医院

B05

齐齐哈尔医学院附属第三医院

B06

齐齐哈尔第一精神病医院

C01

牡丹江市第一医院

C02

牡丹江市第二医院

C03

牡丹江医学院红旗医院

C04

牡丹江医学院第二附属医院

C05

牡丹江市肿瘤医院

C06

牡丹江市妇幼保健院

C07

牡丹江神经精神病院

C08

牡丹江传染病院

C09

牡丹江心血管医院

C10

牡丹江林业中心医院

D01

佳木斯市精神病医院

D02

佳木斯大学附属口腔医院

D03

佳木斯大学附属第一医院

D04

佳木斯市中心医院

D05

佳木斯市肿瘤医院

附件2

K-B法药敏实验方法

药敏试验根据美国临床标准委员会（CLSI）推荐的K-B纸片扩散法进行，药敏结果判定标准参照CLSI（2011年标准）标准。

1.操作方法

1）将待检菌接种于血琼脂平板，35℃培养16-18小时，挑取纯培养菌落，悬于3ml生理盐水中，混匀后与0.5麦氏比浊管比浊，以有黑字的白纸为背景，调整浊度与比浊管（单位）相同或用比浊仪进行比浊。

2）用无菌棉拭子蘸取菌液，在管壁上挤压去掉多余菌液。

用棉拭子涂布整个M-H培养基表面，反复三次，每次将平板旋转60度，最后沿周边绕两圈，保证涂均匀；

3）待平板上的水分被琼脂完全吸收后再贴纸片。

用无菌镊子取药敏纸片贴在平板表面，纸片一贴就不可再拿起。

每个平板贴6-8张纸片，每张纸片间距不少于24mm，纸片中心距平皿边缘不少于15mm，在菌接种后15分钟内贴完纸片；

4）将平板反转，35℃培养孵育18-24小时后（葡萄球菌，非发酵菌需孵育24小时）取出，用游标卡尺测量抑菌圈直径，从平板背面测量最接近的整数毫米数并记录；

5）抑菌环的边缘以肉眼见不到细菌明显生长为限，变性菌属细菌可出现蔓延生长，进入抑菌环的部分可以忽略，磺胺药在抑菌环内出现轻微生长，这些都不作为抑菌环边缘；

6）药敏试验必须做室内质控（室内质控频率按标准规范进行），只有当质控菌株的抑菌圈直径在允许范围内时，测试菌株的结果才可以报告。

2.注意事项

1）如果自己制备M-H琼脂平板应用直径90mm平皿，在水平的实验台上倾注。

琼脂厚为4±0.5mm（约25ml培养基），琼脂凝固后放4℃保存，在5日内用完，使用前应在35℃培养箱烤干平皿表面水滴；

2）药敏纸片长期储存应于-20℃以下，日常使用的小量纸片可放在4℃（可保存一周左右），但应置于含干燥剂的密封容器内，使用时从冰箱取出后平衡到室温后才可打开，用完后应立即将纸片放回冰箱内的密封容器内，过期纸片不能使用。

3）不稳定药物如亚胺培南、头孢克洛、克拉维酸复合药等应冷冻保存，最好在-40℃以下。

附件3

痰标本采集培养注意事项

痰标本的采集

标本采集最好在应用抗菌药物之前进行；一般以晨痰为好，痰量少的患者，清晨采集也较容易。

咳痰前患者用清水漱口，尽量减少口腔正常菌的影响。

痰标本的接收

痰标本留取后做培养的同时应首先进行涂片，革兰染色，检查痰标本是否合格，合格标本进行细菌鉴定和药敏；镜检不合格标本，应通知临床重新留取标本或不进行药敏试验；

痰标本合格标准：

分类

白细胞/低倍镜

鳞状上皮细胞/低倍镜

备注

A

B

C

>25

>25

<10

<10

10～15

>25

合格，用于细菌培养

尚合格，用于细菌培养

不合格

标本的接种

1）建立痰标本1h接种制度；

2）有唾液和食物污染的标本要用无菌盐水清洗1-3次，可减少口腔污染菌覆盖；

3）粘稠的痰标本要液化后再接种；

4）要同时接种血琼脂、巧克力琼脂、中国兰或伊红美兰。

血琼脂和巧克力琼脂应在5～10％CO2、35℃培养24～48h或72h；

5）为防止慢生长细菌，如：

卡他莫拉菌、奴卡菌、嗜血杆菌的遗漏，24h培养后细菌生长稀少或未生长的平皿应继续培养24-72h再作报告；

要接种整个平皿，便于培养24h后分离出单个菌落。