临床常用护理评估量表.docx
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临床常用护理评估量表
住院患者营养风险筛查及干预表
科室床号住院号姓名性别年龄
一、营养风险筛查评分简表（NRS2002）中华医学会——《临床诊疗指南》
1、按疾病严重程度（取最高分选项）
□1分
营养需要量轻度增加：
□髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤
□2分
营养需要量中度增加：
□腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤
□3分
营养需要量重度增加：
□颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10的ICU患者
2、营养受损状况评分（取最高分选项）
□1分
近3个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少1/4-1/2
□2分
近2个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少1/2-3/4
□3分
近1个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少3/4以上，或BMI<18.5Kg/m2及一般情况差
3、年龄评分
□1分
年龄>70岁
总分分签名评分日期年月日
评分说明：
①营养风险筛查评分=1+2+3
②若评分≧3分：
需要营养支持
③若评分<3分，无需营养支持，一周后筛查
制定
2015-9
护理部
住院患者营养风险筛查及干预表
日期
时间
二、干预措施（评分≧3分）
1、营养宣教：
进食鱼肉蛋等优质蛋白，
进食蔬菜，保持大便通畅
2、家属配合，增加营养治疗依从性
3、补充进食营养粉、蛋白粉
4、请营养科会诊
5、肠内营养（留置胃管/空肠管）
6、肠外营养
7、其他
三、营养治疗后并发症的观察
无
胃潴留
腹胀
呕吐
腹泻
四、并发症的干预措施
减量
暂停
用药
再次请营养科会诊
胃造口术/空肠营养治疗
五、营养治疗后无并发症
咨询营养科
维持/加量
签名
2
基本生活活动能力（BADL）评估护理单
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
序号
项目
评定标准
评估日期（时机：
入院时、他科转入时、病情变化时）
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地走路
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
—
Barthel指数总分
自理能力等级划分标准
重度依赖：
总分≤40分、全部需要他人照护
中度依赖：
总分41~60分、大部分需要他人照护
轻度依赖：
总分61~95分、少部分需要他人照护
无需依赖：
总分100分、无需他人照护
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
评估签名
日期
基础护理措施
协助进食/喂食
进食后漱口/口腔护理bid
鼻饲护理
协助床上移动/床上使用便器
翻身/拍背q2h
晨晚间护理
床上擦浴qd/床上洗头qw
留置尿管护理bid
下达护嘱者签名
Barthel指数评定说明
序号
项目
评定说明
1
进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中。
包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：
可独立进食。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2
洗澡
5分：
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：
在洗澡过程中需他人帮助。
3
修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。
5分：
可自己独立完成。
0分：
需他人帮助。
4
穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
5
控制
大便
10分：
可控制大便。
5分：
偶尔失控，或需他人提示。
0分：
完全失控。
6
控制
小便
10分：
可控制小便。
5分：
偶尔失控，或需他人提示。
0分：
完全失控，或留置尿管。
7
如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
8
床椅
转移
15分：
可独立完成。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
9
平地
行走
15分：
可独立在平地上走45米。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
10
上下
楼梯
10分：
可独立上下楼梯。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
4
疼痛评估护理单
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
疼痛分类：
□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛（＞6个月）□伤口□手术切口
疼痛评估（用斜线表示“无”）
日期
时间
疼痛部位
疼痛时间
性质
放射
伴随症状
加重因素
缓解因素
疼痛评分（表）
护理措施（请在适当栏目内画“√”,
1.安慰患者
2.知识宣教
3.卧床休息
4.调整体位
5.分散注意力
6.冷敷
7.热敷
8.理疗
9.针灸
10.通知医生
11.遵医嘱用止痛药/PCA治疗
时间
药物
途径
不良反应
12.拒绝治疗
13.其他
签名
疼痛部位：
用数字表示（数字代表部位见附表）疼痛时间：
a.持续性b.无规律c.规律
性质：
a.胀痛b.钝痛（隐痛）c.刀割样（刺痛）d.绞痛e.烧灼痛f.酸痛g.麻痛h.牵拉痛i.撕裂痛j.闷痛k.压榨样痛l.搏动性痛m.其他放射：
a.无放射b.放射至
伴随症状：
a.恶心b.呕吐c.腹泻d.发热e.眩晕f.出汗g.焦虑h.抑郁i.其他
加重因素：
a.某种体位（□站立□弯腰□坐下□平卧□侧卧□其他）b.负重c.咳嗽d.疲劳e.睡眠差f.紧张g.身体不舒服h.其他
缓解因素：
a.活动b.休息c.躺卧d.坐下e.分散注意力f.听音乐g.深呼吸h.药物i.其他
遵医嘱用止痛药：
在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径（po—口服，im—肌肉注射，iv—静脉注射，VD—静脉输液等）
药物不良反应：
a.恶心呕吐b.便秘c.尿潴留d.嗜睡e.意识模糊f.呼吸抑制g.皮肤瘙痒h.其他
评估时机：
发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：
根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
疼痛部位
（数字1-45代表疼痛的部位）
疼痛强度
（表1、表2用于患者自评，表3用于护士观察评估；
同一个患者最好固定采用某一种评估工具；
多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5）
表1、面部表情疼痛量表：
适合3岁以上的儿童及成人
0246810
无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛
表2、数字评定量表（NRS）：
适用于6岁以上的儿童及成人
0：
无痛；1-3：
轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：
中度疼痛（睡眠受影响）；7-10：
重度疼痛（严重影响睡眠）
分值
项目
0
1
2
面部
微笑或无特殊表情
偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流
经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚
腿
放松或保持平常姿势
不安、紧张、维持不舒服的姿势
踢脚、腿部拖动
活动
安静躺着，正常体位，轻松活动
扭动、翻来覆去、紧张
身体痉挛，成弓形、僵硬
哭叫
没有哭泣（清醒或睡眠中）
呻吟、啜泣、偶诉疼痛
一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛
可安慰
满足，轻松
可被抚触、拥抱、谈话分散注意力
难于被安慰
表3、FLACC量表：
适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）
疼痛问题示例（护理人员借鉴，以供参考）
疼痛
问题示例
疼痛
问题示例
疼痛
问题示例
部位
哪儿疼？
到哪儿？
强度
疼得多厉害？
加重
什么会让疼痛变得更厉害？
性质
是什么样的感觉？
疼痛时间
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