临床常用护理评估量表.docx

1、临床常用护理评估量表住院患者营养风险筛查及干预表科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 一、营养风险筛查评分简表（NRS2002） 中华医学会临床诊疗指南1、按疾病严重程度（取最高分选项）1分营养需要量轻度增加：髋骨折 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化 一般恶性肿瘤2分营养需要量中度增加：腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤3分营养需要量重度增加：颅脑损伤 骨髓移植 大于APACHE10的ICU患者2、营养受损状况评分（取最高分选项）1分近3个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/4-1/22分近2个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/2-3/43分近1个月体

2、重下降5%，或近1周内进食量减少3/4以上， 或BMI70岁总分 分 签名 评分日期 年 月 日评分说明：营养风险筛查评分=1+2+3 若评分3分：需要营养支持 若评分3分，无需营养支持，一周后筛查 制定2015-9护理部 住院患者营养风险筛查及干预表日期时间二、干预措施（评分3分）1、营养宣教：进食鱼肉蛋等优质蛋白，进食蔬菜，保持大便通畅2、家属配合，增加营养治疗依从性3、补充进食营养粉、蛋白粉4、请营养科会诊5、肠内营养（留置胃管/空肠管）6、肠外营养7、其他三、营养治疗后并发症的观察无胃潴留腹胀呕吐腹泻四、并发症的干预措施减量暂停用药再次请营养科会诊胃造口术/空肠营养治疗五、营养治疗后无

3、并发症咨询营养科维持/加量签名2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 序 号项目评定标准评估日期（时机：入院时、他科转入时、病情变化时）完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地走路15105010上下楼梯1050Barthel指数总分自理能力等级划分标准重度依赖：总分40分、全部需要他人照护中度依赖：总分4160分、大部分需要他人照护轻度依赖：总分6195分、少部分需要他人照护无需依赖：总分100分、无需他人照护重度依赖（ ）中

4、度依赖（ ）轻度依赖（ ）无需依赖（ ）重度依赖（ ）中度依赖（ ）轻度依赖（ ）无需依赖（ ）重度依赖（ ）中度依赖（ ）轻度依赖（ ）无需依赖（ ）重度依赖（ ）中度依赖（ ）轻度依赖（ ）无需依赖（ ）评估签名日期基础护理措施 协助进食/喂食进食后漱口/口腔护理bid鼻饲护理协助床上移动/床上使用便器翻身/拍背q2h晨晚间护理床上擦浴qd/床上洗头qw留置尿管护理bid下达护嘱者签名Barthel指数评定说明序号项目评定说明1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助

5、或完全依赖他人，或留置胃管。2洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。3修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。4穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。5控制大便10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 0分： 完全失控。6控制小便10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 0分：完全失控，或留置尿管。7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分

6、：需极大帮助或完全依赖他人。8床椅转移15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。9平地行走15分：可独立在平地上走45米。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。10上下楼梯10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。4疼痛评估护理单科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 疼痛分类：急性 癌性疼痛 慢性非恶性疼痛（6个月） 伤口 手术切口疼痛评估（用斜线表示“无”）日期时间疼痛部位疼痛时间性质放射伴随症状加重因素缓解因素疼痛评分 （表 ）护理措施（请在适当栏目内画“”,1.安慰患者2.知识宣

7、教3.卧床休息4.调整体位5.分散注意力6.冷敷7.热敷8.理疗9.针灸10.通知医生11.遵医嘱用止痛药/PCA治疗时间 药物途径不良反应12.拒绝治疗13.其他签名疼痛部位：用数字表示（数字代表部位见附表） 疼痛时间：a.持续性 b.无规律 c.规律 性质：a.胀痛 b.钝痛（隐痛）c.刀割样（刺痛）d.绞痛 e.烧灼痛f.酸痛g.麻痛 h.牵拉痛 i.撕裂痛j.闷痛 k.压榨样痛 l.搏动性痛 m.其他 放射：a.无放射 b.放射至 伴随症状：a.恶心 b.呕吐 c.腹泻 d.发热 e.眩晕 f.出汗 g.焦虑 h.抑郁 i.其他 加重因素：a.某种体位（站立 弯腰 坐下 平卧 侧卧 其

8、他 ）b.负重 c.咳嗽 d.疲劳 e.睡眠差 f.紧张 g.身体不舒服 h.其他 缓解因素：a.活动 b.休息 c.躺卧 d.坐下 e.分散注意力 f.听音乐 g.深呼吸 h.药物 i.其他 遵医嘱用止痛药：在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径（po口服，im肌肉注射，iv静脉注射，VD静脉输液等）药物不良反应：a.恶心呕吐 b.便秘 c.尿潴留 d.嗜睡 e.意识模糊 f.呼吸抑制 g.皮肤瘙痒 h.其他 评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分5分（1岁以下4分），需再次告知医师

9、处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分3分（1岁以下2分），每天评估1次。评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。疼痛部位（数字1-45代表疼痛的部位） 疼痛强度(表1、表2用于患者自评，表3用于护士观察评估； 同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如/5)表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人 0 2 4 6 8 10 无痛 有点痛 轻微痛 疼痛明显 疼痛较严重 剧烈疼痛表2、数字评定量表（NRS）：适用于6岁以上的儿童及成人0：无痛；1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：中度

10、疼痛（睡眠受影响）； 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠） 分值项目012面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着，正常体位，轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、僵硬哭叫没有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛可安慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰表3、FLACC量表：适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）疼痛问题示例（护理人员借鉴，以供参考）疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间