城镇职工基本医疗保险办理业务流程.docx
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城镇职工基本医疗保险办理业务流程
城镇职工基本医疗保险办理业务流程
A、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
1、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则
一是基本医疗保险水平要与我市现阶段社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应；
二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；
三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；五是基本医疗保险统筹基金的支付办法根据“以收定支，收支平衡”的原则确定。
2、统筹范围（参保范围）
在我市境内的所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工以及城镇个体经组织业主及其从业人员。
3、基金筹集
用人单位统一按在职职工工资总额的7%，职工按本人收入的2%缴纳。
职工本人2010年度月平均工资低于2010年度全省在岗职工月平均工资60%的，以1677元作为缴费工资基数；高于2010年度全省在岗职工月平均工资300%的，以8386元作为缴费工资基数。
（2010年度，全省城镇单位在岗职工年平均工资为33544元，月平均工资为2795元。
）
大病保险按单位5元/月（含在职和退休），个人按3元/月缴纳（从个人帐户中划转）。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
4、基金构成
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的医疗保险费按职工年令段确定，退休人员为本人退休金的5%，在职职工46周岁以上的为本人缴费工资的3.9%（含个人缴纳的2%），在职职工45周岁以下（含45周岁）的为本人缴费工资的2.8%（含个人缴纳的2%）。
划入个人帐户的总比例为用人单位缴费的35%。
（实际上目前已达50%以上）5、基金支付
统筹基金的使用在基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施标准和药品目录费用开支范围之内。
起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用和规定的慢性病门诊大额医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。
个人帐户用于支付基本医疗保险范围内统筹基金支付以外的医疗费用。
个人帐户不足的，由职工本人自付
B、主要就医政策：
1、门诊：
不报销。
可使用个人帐户，个人帐户余额不足就用现金支付。
2、正常住院：
参保职工因病住院是，可在太原市的（100余家）定点医院就医，出示医疗手册和医保IC卡就可在医保窗口办理住院手续。
出院时，只要按时缴纳医保费用，没超基本医疗保险封顶线时就可在医院直接结算，只支付个人按政策应支付的费用，剩余部分由医保中心的定点医院结算。
如果单位欠费，参保职工全额自付，等单位补齐欠费后持医保发票、出院证、医疗手册到医保中心结算科报销。
进入大病后，还要病历复印件、身份证复印件、开银行卡等（手续就多了）
报销公式：
（总费用-丙类费用-乙类自费部分-起付线）*报销比例报销比例根据医院等级、在职退休和费用大小有区别：
三级医院：
在职自付比例19%、17%、15%，退休减半二级医院：
在职自付比例17%、15%、13%，退休减半一级医院：
在职自付比例15%、13%、11%，退休减半所以报销比例就是三级医院81%``````````````公务员补助补起付线的40%，在职职工自付比例补7%、退休职工自付比例补3%
大病报销比例统一为90%。
起付线：
第一次全额、二次减半、三次及以上没有3、异地转诊住院：
太原市三级甲等医院看不了，经同意转往北京、上海、天津三级医院就医的，在三级甲等以上专科医院办转诊手续就可以、出院后持相关手续到办转诊手续的医院报销。
报销比例在职的自付比例提5%，退休提2.5%。
大病都按85%报销。
公务员补助办法同住院
4、门诊大病：
慢性肾衰后的血液透析（腹膜透析）、器官移植术后口服抗排异药、恶性肿瘤放、化疗，肺心病。
报销比例：
（报销范围内的费用-起付线）*80%，乙类项目不再有先行自费部分，一年一次起付线，一个季度报销一次
公务员补助补起付线40%，自付比例40%
透析包干政策、器官移植术后口服抗排异药新政策5、门诊慢性病。
7种慢性病名称：
高血压Ⅲ级，极高危（100元）、冠心病合并急性心梗（140元）、脑血管后遗症致神经功能损伤（100元）、糖尿病合并心脏病（160元）、糖尿病合并视网膜病变（160元）、糖尿病合并肾病（160元）、糖尿病合并肢端坏疽（160元）、每年5月、11月在三级医院鉴定，根据病历、化验结果，符合条件的，纳入享受人员范围，在鉴定医院享受待遇。
6、急诊：
门诊急诊，经急诊治疗好转出院的不认作急诊，按门诊对待；急诊死亡或急诊后转住院且急诊中有抢救措施的，可按急诊报销。
因探亲、出差、旅游等原因在异地发生急病，在异地发生的住院费用，对病种有要求。
报销公式：
（总费用-丙类费用-乙类自费部分-起付线）*70%报销比例。
起付线不享受减免政策。
公务员补助只补起付线，不补报销比例。
四、办理异地安臵手续：
（P190）
五、报销公式举例：
参保职工甲，因病年度内首次住三甲医院，总费用8万元，其中丙类5000元，乙类自费用部分2000元。
进入统筹部分为：
80000-5000-2000=73000元
扣起付线800元，还有72200元
分档档内金额报销比例统筹金额支付比例金额在职：
0—5000500081%405019%9505000-150001000083%830017%170015000-592944429485%3765015%6644合计：
59294500009294进入大病：
72200-59294=12906元，按90%报销为11615.4元。
本次住院共报销611615.4元，个人负担18384.6元。
分档档内金额报销比例统筹金额支付比例金额退休：
0—5000500090.5%45259.5%4755000-150001000091.5%91508.5%85015000-54270.339270.392.5%363257.5%2945.3合计：
54270.3500004270.3进入大病：
72200-54270.3=17929.7元，按90%报销为16136.7元。
本次住院共报销66136.7元，个人负担13863.3元。
公补：
起付线补40%，800*0.4=360元，
在职补：
59294*0.07=4150.58元
退休补：
54270.3*0.03=1628.2元
C、业务办理流程
一、参保登记
1、统筹范围：
各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工以及城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员。
2、用人单位自领取营业执照之日起30日内应向当地经办机构申请办理参加医疗保险登记。
3、单位参保需填写《参加医疗（工伤、生育）保险单位登记注册表》（表1）和《参加医疗（工伤、生育）保险个人信息（退休变更）表》（表2）。
4、单位提供以下材料：
（1）营业执照副本、批准成立证件、事业单位法人证书或其他核准执业证件及其复印件；
（2）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书及其复印件；
（3）企业法定代表人或负责人身份证及其复印件;（4）劳动关系证明
（5）已在太原市以外统筹地区参加医保的人员须带原参保的个人医疗帐户清单、医疗诊疗手册和医疗卡。
（6）参保职工一寸红底相片两张
（7）经办机构规定的其他证件资料。
5、经办程序：
单位携带上述材料申报---综合科1、2、3号窗口初审---科长复审---综合科1、2、3号窗口---参保立户登记完成。
二、变更登记
（一）参保单位下列医疗保险登记事项之一发生变更时，应及时向原医疗保险登记机构提出变更申请，经办机构应当为其办理医疗保险变更登记手续：
1、单位名称；
2、住所地址；
3、法定代表人或负责人；
4、单位类型；
5、组织机构统一代码；
6、主管部门或隶属关系；
7、开户名称、开户银行及账号；
8、经办机构规定的其他事项。
（二）参保单位变更医疗保险登记时应提供以下证件和资料：
1、变更后的营业执照副本、事业单位法人证书、企业名称变更核准通知书、有关部门或单位批准的变更证明；2、改制企业须提供改制文件和验资报告、银行开户许可证；3、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；4、原《社会保险登记证》。
（三）经办程序：
单位申报---综合科1、2、3号窗口审核变更有关信息。
三、注销登记
（一）缴费单位发生关闭、解散、破产、撤销、被工商行政部门吊销营业执照或跨统筹范围转出及其他情形，依法终止医疗保险缴费义务的，应当自工商行政管理机关办理注销登记之日起30日内，向原医疗保险登记机构申请办理注销医疗保险登记。
（二）缴费单位提出申请报告注销医疗保险登记时，应当结清应缴纳的医疗保险费、滞纳金、罚款。
并提供以下资料和证件：
1、关闭、解散、破产、撤销、注销社会保险登记申请报告；2、注销通知或法院裁定单位破产等法律文书;
3、工商执照注销或有关机关批准注销的证明;4、原《社会保险登记证》;
5、有关部门批准转出及转入地经办机构同意接收的证明；6、经办机构规定的注销登记的其它资料和证件。
（三）经办程序：
单位申报---征缴科专管员结清所欠费用---征缴科长确认---综合科承办人审核---综合科长复审---综合分管主任审批---综合科承办人办理注销手续---收回社会保险登记证---注销登记完成。
四、年检
（一）《社会保险登记证》实行定期年检和换证制度。
年检应与工商行政及有关部门年检工作相结合，每年一次。
《社会保险登记证》年检工作和企业年度缴费基数申报核定工作一并进行。
（二）参保单位应按照当地经办机构规定的年检时间,填报《太原市医疗保险登记年检表》（表3），并按要求提供以下证件和资料：
1、《社会保险登记证》；
2、营业执照副本、事业单位法人证书、批准成立证件或其他核准执业证件；
3、组织机构统一代码证书；
4、经办机构规定的其他证件和资料。
（三）经办机构征缴、参保登记岗位受理参保单位《太原市社会保险登记年检表》（表3）及相关资料。
审核所填报的内容是否符合年检要求,并就有关内容与计算机数据对比审核，审核内容包括：
1、办理社会保险登记、变更登记、上年度验证等情况；2、参保人数增减变化情况；
3、申报缴费工资、按时足额缴纳医疗保险费情况；4、经办机构规定的其他内容。
（四）经办机构登记岗位为通过年检的参保单位在社会保险登记证上加注核验标记或印章。
5年期满的予以换证。
（五）经办程序：
单位申报---征缴科长审核是否按时足额缴费——综合科承办人审核其它相关信息并办理年检手续---主任签章---《社会保险登记证》加注核验印章---年检验证完成。
五、退休变更
（一）办理依据
《太原市参保人员退休时核定基本医疗保险缴费年限办法》（并劳社医发[2007]25号）、《关于职工退休时核定缴费年限有关问题的通知》（并劳社办医函[2007]19号）；《关于职工退休时核定基本医疗保险缴费年限的办理程序》（并医险中心字[2007]55号）、《关于参保职工退休时核定缴费年限业务操作有关问题的说明》（并医险中心综函[2007]25号）。
（二）需携带材料
《参加医疗、工伤保险个人信息（在职转退休）表》（表一）（三）办理程序
单位填写《参加医疗、工伤保险个人信息（在职转退休）表》（表一）---1、2、3号窗口审核办理---机关事业单位及其它财政拨款人员由综合科科长审核办理---分管领导审批。
六、基本医疗保险缴费申报与核定
（一）基本医疗保险缴费申报
1、缴费单位的基本医疗保险缴费申报分为年报和月报。
年报由参保单位申报本年企业参保职工人数、缴费工资总额、职工个人缴费工资及明细情况；月报需申报职工人数和缴费工资基数的变化情况。
2、基本医疗保险缴费人数申报
各参保单位如发生人员增减变化,要填报《太原市参加医疗保险增减花名表》（表4），《年月医疗保险费申报表》（表5），申报有关职工增减变动情况。
（二）基本医疗保险缴费基数申报
1、基本医疗保险费缴费基数是指缴费单位和参保缴费个人依据社会保险有关政策规定，向经办机构申报作为缴纳基本医疗保险费计算基数的年度单位职工工资总额和职工个人工资收入总额。
2、年报。
机关、事业单位提供已审批的《机关、事业单位工作人员工资花名表》；企业等单位需提供本单位上一年度《劳动工资统计年报》和《财务决算报表》（其中包括资产负债表、损益表、现金流量表）；上年度《企业所得税纳税申报表》主表及能反映单位工资薪金总额的附表；“应付工资”明细帐或能反映工资发放情况的相关帐册。
新成立单位需提供本单位职工上月工资发放花名表。
3、月报。
缴费单位按月申报增减变化情况，按月申报缴费金额。
每月月初，由缴费单位根据参保职工增减变化的情况填报本月《太原市参加医疗保险增减花名表》（表4），同时填报《年月医疗保险费申报表》（表5）。
（三）依据国家统计局工资总额组成的有关规定和劳动和社会保障部社保中心《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函[2006]60号）的规定，工资总额指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，由计时工资、计件工资、奖金、加班加点工资、特殊情况下支付的工资、津贴和补贴等组成。
劳动报酬总额包括：
在岗职工工资总额；不在岗职工生活费；聘用、留用的离退休人员的劳动报酬；外籍及港澳台方人员劳动报酬以及聘用其他从业人员的劳动报酬。
各单位支付给职工的劳动报酬以及其他根据有关规定支付的工资，不论是计入成本的还是不计入成本的，不论是按国家规定列入计征奖金税项目的还是未列入计征奖金税项目的，均应列入工资总额的计算范围。
（四）基本医疗保险单位缴费核定
1、单位缴费基数以上年度全部职工工资总额为基数，即实际支付给职工的全部劳动报酬（不论是否计入成本），单位职工工资总额小于职工个人缴费基数之和时，以职工个人缴费基数之和作为单位缴费基数。
缴费比例为9%（单位缴纳7%，职工个人缴纳2%），并按规定计入个人帐户。
2、缴费单位在申报缴费基数时，须向经办机构提供以下资料审核和备案：
（1）《年工资总额核定表》（表6）；
（2）《年度单位职工医疗（工伤、生育）保险个人缴费工资表》（表7）；
（3）上一年《劳动情况统计年报》（原件及复印件）；（4）上一年《财务决算报表》（其中包括资产负债表、损益表、现金流量表）（原件及复印件）；
（5）上一年度《企业所得税纳税申报表》主表及能反映单位工资薪金总额的附表（原件及复印件）；
（6）所得税核定征收企业，提供“应付工资”明细账或能反映工资发放情况的相关账册（原件及复印件）；
（7）执行事业单位会计制度的单位另报《人员费用支出明细表》（原件及复印件）；
（8）异地参保人员，须提供异地参保证明；
（9）机关事业提供已审批的《机关、事业单位工作人员工资花名表》。
（10）其他与缴费基数核定有关的资料；
（11）年检验证合格的《社会保险登记证》。
以集团或主管公司为单位向统计局报送劳动情况统计年报的，由报表单位提供上一年度《工资总额过录情况表》并负责统一组织办理下属单位缴费工资的核定手续。
3、经办程序：
单位申报——征缴科初审——审计科复核——分管主任审定——启用新基数。
4、核定时间:
每年5月20日至6月30日。
（五）职工个人缴费基数核定
1、职工个人缴费基数以本人上年度月平均工资为缴费基数。
本人月平均工资低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，按全省上年度在岗职工月平均工资60%核定；超过全省上年度在岗职工月平均工资300%的，按全省上年度在岗职工月平均工资300%核定。
2、每年6月10日前，参保单位报送本单位职工缴费工资基数。
职工个人缴纳的医疗保险费由单位代扣代缴（退休人员不缴纳医疗保险费）。
缴费单位在申报职工个人缴费基数时，必须如实填写本单位职工《年度企业职工医疗（工伤、生育）保险个人缴费工资表》（表七），并以电子文档DBF（Dbase3）文件格式（电子文档内容：
职工编号、上年月均工资、姓名）上报经办机构。
职工个人缴费工资基数一经核定后不能更改。
凡按上述程序申报、核定完毕后造成少报、漏报和误报职工个人缴费工资的，由申报单位承担责任。
3、经办程序：
参保单位报盘（表）---综合科或征缴科转（录）入计算机系统---参保单位用U盘拷取本单位基本信息打表进行核对---参保单位负责人及承办人签章并加盖单位公章---综合科或征缴科复核替换---征缴科收回单位签章的缴费工资核对表---启用新基数。
七、基本医疗保险费征缴
基本医疗保险费征缴是社会保险经办机构按照《社会保险费征缴暂行条例》和基本医疗保险有关政策规定，对应参保缴费单位和个人按照核准的申报缴费金额，强制性征缴基本医疗保险费的法定行为。
1、各缴费单位须于每月10日前（节假日顺延），根据参保职工增减变化情况按月填报《太原市参加医疗保险增减花名表》（表4），同时填报《年月医疗保险费申报表》（表5）。
申报每月应缴费数额。
经办机构征缴科最长不超过一个工作日审核完毕。
2、全省上年度在岗职工平均工资未公布前，缴费单位暂按上年度或上年12月份核定缴费额的110%预缴，待本单位缴费基数核定后再进行调整。
3、缴费单位应在每月23日前，采取现金、银行转账等方式以货币形式全额向经办机构指定的“基本医疗保险费收入户”缴纳基本医疗保险费。
经办机构财务岗位以银行收账通知为据进行账务处理，并向缴费单位出具《山西省社会保险费征收专用票据》（表8）。
4、经办程序：
参保单位申报---征缴科审核签字并建立缴费记录---参保单位按规定缴纳医疗保险费---财务科根据银行收账通知向缴费单位出具《山西省社会保险费征收专用票据》（表8）并加盖基金专用章。
八、基本医疗保险个人账户管理
1、根据《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（并政发[2000]69号）文件，基本医疗保险基金实行统帐结合，划入个人帐户的比例为：
45周岁以下职工的个人帐户为本人缴费工资的2.8％，46周岁以上职工的个人帐户为本人缴费工资的3.9％，退休人员个人帐户金额为本人基本养老金的5％。
2、经办机构按规定核发医疗保险手册和医保IC卡，并为单位新增人员建立基本医疗保险个人账户。
3、职工由于各种原因中断缴纳基本医疗保险费的,不计算缴费年限，其基本医疗保险个人账户由经办机构予以保留，个人账户继续计息。
职工调动或中断工作前后个人账户的储存额及缴费年限累计计算。
九、转移
（一）“跨统筹范围”转移
1、转入
（1）参保人员转入的，由参保缴费单位或劳动保障行政部门许可的社会中介机构填报《参加医疗（工伤、生育）保险个人信息（退休变更）情况表》（表2），同时须提供以下证明和资料:
①身份证件及复印件；
②参保职工一寸红底相片两张；
③与原单位解除或终止劳动合同的手续，及与本单位的劳动关系证明；
④在太原市以外统筹地区参加医保的人员须带原参保的个人医疗帐户清单、医疗诊疗手册和医疗卡；
⑤机关、事业单位职工还需持人事、组织部门批准的调动手续和工资表。
（2）经办程序：
单位申报---综合科1、2、3号窗口审核录入计算机系统---由单位或本人用U盘拷取本单位基本信息核对确认---转移建账完成。
2、转出
（1）参保人员转出，由参保缴费单位或缴费个人填报《太原市参加医疗保险增减花名表》（表4）,同时须提供以下证明和资料:
身份证件。
职工医疗保险手册及职工解除劳动合同关系的手续。
调往机关、事业单位的，应持人事组织部门批准的调动手续。
（2）征缴科专管员受理参保缴费单位或缴费个人填报的《太原市参加医疗保险增减花名表》（表4）及有关转移证明材料后，审核参保缴费单位及个人缴费记录，确认其有无欠费情况。
若无欠费，可办理转移手续；若有欠费，要求参保缴费单位限期缴清欠费后办理转移手续。
（3）参保职工转出本统筹地区后，其个人帐户余额仍可在本统筹地区继续使用，也可办理个人帐户退付。
（4）经办程序：
单位申报---征缴科承办人审核确认个人账户情况出具《医疗保险个人帐户退付表》（表10）---征缴科长复核---分管主任批准---财务科退付现金。
（二）“统筹范围”内转移
1、参保人员统筹地区范围内办理转移的，只转移基本医疗保险关系、档案资料和个人账户信息，不退付个人账户基金。
2、参保人员办理转移时，由参保缴费单位或劳动保障行政部门许可的社会中介机构填报《太原市参加医疗保险增减花名表》（表4）,同时须提供以下证明和资料:
（1）与原单位解除或终止劳动合同的手续；
（2）调往机关、事业单位的，应持人事、组织部门批准的调动手续。
3、经办程序：
单位申报---征缴科专管员审核确认---征缴科长复核---账户转移完成。
（三）中断缴费和恢复缴费账户
1、参保人员因参军、上学、转入非参保单位、失业、判刑、死亡、出国等情况长期或暂时中断医疗保险关系而造成个人账户中断的,参保缴费单位或个人应填报《太原市参加医疗保险增减花名表》（表4），并提供以下资料：
（1）解除或终止劳动关系手续；
（2）参军提供入伍通知书、上学提供录取通知书；（3）出国人员提供出国（出境）证明原件和复印件;（4）参保缴费人员在职死亡或退休后死亡应提供医院开具的死亡证明、殡葬火化证明或公安机关的户籍注销证明;失踪人员应出示司法机关的失踪告示和公安机关开具的宣告死亡证明；
（5）经办机构规定的其他资料。
2、经办机构征缴岗位要认真审核中断缴费人员的基本信息和缴费单位或缴费个人填报的《太原市参加医疗保险增减花名表》（表4）及相关资料，确认缴费情况。
3、医疗保险关系中断后又恢复的,由征缴科直接办理转移手续，中间欠费不再补缴，但缴费年限累计计算。
4、经办程序:
单位申报---征缴专管员审核---征缴科长复核完成。
十、医疗保险个人帐户退付
1、需提供审核的材料
（1）《医疗保险个人帐户退付表》（表10）
（2）IC卡
（3）办事人员身份证
（4）调往异地或出国的，应提供调动手续、国外定居证明；职工或退休人员死亡的，单位报送死亡证明。
2、办理程序
征缴科专管员审核（周三、四下午办理）---征缴科长审查---财务支付现金。
十一、异地人员备案管理
1、需提供审核的材料
（1）《异地备案花名表》（表19）
（2）《异地备案登记表》（表20）
（3）职工人事档案
（4）退休后户口转异地人员，携带异地户口
（5）户口未转异地退休人员：
携带：
异地购房的，须携带本人异地住房证；随父母子女长期居住的，须原工作单位出具的规范性情况证明，还须携带：
①一年以上异地暂住证；②异地村、居委会出具的居住情况证明。
（6）在职人员办理异地备案手续，须携带异地办事机构营业执照及工资表。
2、办理程序：
征缴科专管员审核（周三、四下午办理）---科长审查---录入信息系统
十二、异地备案人员就医报销
1、需提供材料：
（1）《太原市城镇职工基本医疗保险异地安臵和长期驻外人员医疗费用报销申请表》（表11）
（2）单位盖章的《医疗费用报销申请单》（表12）（3）患者医疗手册、正规发票、出院证、费用明细。
2、办理程序：
（1）受理：
医管科窗口
发生的医疗费用在所选的定点医院并在备案之后；住院后五日内在管理科备案；发票规范、费用明细中项目名称、规格、价格记载详细；发票金额与费用明细一致；出院证记载详细。
符合要求的，当场予以受理并填写交接单，资料不全或不符合报销规定的，要一次性告知。
规定时间内即来即办。
（2）复审给审批号：
审查单位是否欠费；年度内基本医疗保险已报销金额是否超封顶线；符合规定受理人给审批号并在审批表上签字。
二个工作日内转结算科。
（3）费用审核：
结算科审核岗位严格按照三个目录规定对医疗
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