医疗机构校验申请书省卫生厅网站下载版本.docx

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附表14批准文号：

字（）第号

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

附表14—1—1

填表说明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：

填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：

医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14.附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

附表14—1—2

17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

21.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

22.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23.附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

24.附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

25.附表14-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

26.附表14-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日

附表14-2医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属

（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积平方米

建筑

面积平方米

建筑面积中

业务用房面积平方米

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

备注

附表14-3-1医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

01预防保健科06妇女保健科

06.01青春期保健专业

02全科医疗科06.02围产期保健专业

06.03更年期保健专业

03内科06.04妇女心理卫生专业

03.01呼吸内科专业06.05妇女营养专业

03.02消化内科专业

03.03神经内科专业

03.04心血管内科专业07儿科

03.05血液内科专业07.01新生儿专业

03.06肾病学专业07.02小儿传染病专业

03.07内分泌专业07.03小儿消化专业

03.08免疫学专业07.04小儿呼吸专业

03.09变态反应专业07.05小儿心脏病专业

03.10老年病专业07.06小儿肾病专业

03.12重症监护（内科）07.07小儿血液病专业

07.08小儿神经病专业

04外科07.09小儿内分泌专业

04.01普通外科专业07.10小儿遗传病专业

04.02神经外科专业07.11小儿免疫专业

04.03骨科专业

04.04泌尿外科专业

04.05胸外科专业08小儿外科

04.06心脏大血管外科专业08.01小儿普通外科专业

04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业

04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业

04.10重症监护（外科）08.04小儿胸外科专业

08.05小儿神经外科专业

05妇科

05.01妇科专业

05.02产科专业09儿童保健科

05.03计划生育专业09.01儿童生长发育专业

05.04优生学专业09.02儿童营养专业

05.05生殖健康与不孕症专业09.03儿童心理卫生专业

09.04儿童五官保健专业

附表14-3-2医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

09.05儿童康复专业16传染病科

16.01肠道传染病专业

16.02呼吸道传染病专业

10眼科16.03肝炎专业

16.04虫媒传染病专业

11耳鼻喉科16.05动物源性传染病专业

11.01耳科专业16.06蠕虫病专业

11.02鼻科专业

11.03咽喉科专业

17结核病科

12口腔科18地方病科

12.01口腔内科专业

12.02口腔额面外科专业19肿瘤科

12.03正畸专业

12.04口腔修复专业20急诊医学科

12.05口腔预防保健专业

21康复医学科

13皮肤科

13.01皮肤病专业22运动医学科

13.02性传播疾病专业

23职业病科

14医疗美容科23.01职业中毒专业

14.01美容外科23.02尘肺专业

14.02美容牙科23.03放射病专业

14.03美容皮肤科23.04物理因素损伤专业

14.04美容中医科23.05职业健康监护专业

15精神科

15.01精神病专业

15.02精神卫生专业24临终关怀科

15.03药物依赖专业

15.04精神康复专业25特种医学与军事医学科

15.05社区防治专业

15.06临床心理专业26麻醉科

15.07司法精神专业

附表14-3-3医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

30医学检验科50.04儿科专业

30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业

30.02临床微生物学专业50.06眼科专业

30.03临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业

30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业

50.09肿瘤科专业

50.10骨伤科专业

31病理科50.11肛肠科专业

50.12老年病科专业

32医学影像科50.13针炙科专业

32.01X线诊断专业50.14推拿科专业

32.02CT诊断专业50.15康复医学专业

32.03磁共振成像诊断专业50.16急诊科专业

32.04核医学专业50.17预防保健科专业

32.05超声诊断专业

32.06心电诊断专业

32.07脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科

32.08神经肌肉电图专业51.01维吾尔医学

32.09介入放射学专业51.02藏医学

32.10放射治疗专业51.03蒙医学

51.04彝医学

51.05傣医学

50中医科52中西医结合科

50.01内科专业

50.02外科专业61重症监护室（综合）

50.03妇产科专业

99管理科室

99.01感染（管理）科

人员情况

附表14-4-1

职工

：

总数

其中卫生

：

技术人员数

其他技术

：

人员数

行政后勤

：

人员数

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

西医

医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射

技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔

技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他

卫技

人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

其中：

中医学徒

一技之长

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

人员情况

附表14-4-2

管

理

人

员

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

中医士

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

西医士

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药师

中药士

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药师

西药士

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中：

高级

中级

初级

无职称人员

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

其他人员

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

附表14-5仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

大

型

仪

器

设

备

（1）伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（13）碎石机

（3）全身CT

（14）彩色多普勒成像仪

（4）头部CT

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（5）钴-60治疗机

（16）血液透析机

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

（7）500mAX光机

（18）PET

（8）800mAX光机

（19）X刀

（9）1000mA以上X光机

（20）超高速CT（UFCT）

（10）r照相机

（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普

通

设

备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14—6上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊治疗

人次

急诊诊疗

人次

入院

人次

出院

人数

平均开放

床位数

实际占用总床日数

实际开放总床日数

出院者占用总床日数

床位周转

次数

出院者平均住院日

床位使用率（%）

家庭病床

（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

收入

业务

补助

专项

补助

集

资

捐

款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊

收入分类（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院

收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

床位费

诊疗费

其他

支出

人员开支

药品

购置

设备

购置

消耗

品

购置

维修

大型

仪器

折旧

其他

基本工资

资金补贴

离退休人员经费

（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验登记

提交的文件、证件

医疗机构申

请校验意见

法定代表人

年月日

上级主管部

门签署意见

年月日

审查（调查核

实）人员意见

签字年月日

附表14—8校验结论登记事项

年度校验

校验日期：

年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日

暂缓原因：

1．不符合《医疗机构基本标准》

2．评审不合格

3．未参加评审

4．校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况

5．限期整改期间

6．停业整顿期间

7．其他情形：

补充：

注销不具备相应医疗服务能力的医疗机构诊疗科目（）注销诊疗科目名称：

校验机关（章）

经办人（签名）

主管领导意见

签字：

年月日

局长核批

签字：

年月日

备注：

附表14—9医疗机构校验归档、公告情况

校验文号

校验日期

办理人签字：

日期：

受理人签字：

日期：

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字年月日

医疗机构

校验公告

刊登情况

记录

记录人签字年月日

备

注