住院病历规范书写管理质量控制.docx

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住院病历规范书写管理质量控制

住院病历质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是：

一、病案首页

准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

二、入院记录

（一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

（二）一般项目填写齐全。

（三）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

（四）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

（五）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

（六）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

（七）有专科或重点检查：

具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

三、病程记录

（一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

（二）日常病程记录要求：

1、对病危患者每天至少记录一次病程记录。

2、对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

4、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

5、要记录更改重要医嘱的原因。

6、辅助检查结果异常的处理措施。

7、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

8、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

9、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

四、上级医师首次查房记录

主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

五、上级医师日常查房记录要求

（一）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（二）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。

（一）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

（二）术前一天病程记录/术前小结。

（三）对二级及以上非急诊手术需行术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。

（四）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。

（五）术后首次病程记录要及时完成。

（六）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者及主治医师的查房记录。

七、辅助检查

（一）住院48小时以上要有血尿常规化验结果。

（二）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒。

（三）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。

（四）对医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

八、医嘱单的基本要求：

（一）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

（二）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

（三）医嘱执行与停止均须签全名及时间，要能辨认。

（四）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

九、知情同意书：

（一）手术同意书应手术医嘱下达之前完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

（二）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之前完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

十、出院记录：

（一）内容包括：

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

（二）与交出院患者联内容一致。

（三）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

十一、讨论记录

（一）疑难病例讨论会：

对诊断与治疗提出意见与建议。

讨论记录应在讨论当日完成，并经主持人和记录人签字确认后纳入病历。

（二）死亡病例讨论会：

凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十二、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。

（一）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；

（二）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成；

（三）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成；

（四）患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成24小时内入出院记录；

（五）患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成24小时内死亡记录。

病历管理制度

一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、病案管理科负责全院（急诊、住院）病案的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

。

三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

四、医院要求医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

五、患者出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，在出院（死亡）后3内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史.

七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

住院病历原则上应永久保存，急诊留观病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

九、

三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一的编号。

四、医院要求医师、护士按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

五、患者出院（死亡）时，由医师、护士及时完成病历，在科室完成排序、质控后，在出院（死亡）后3个工作日内回收病历，病案管理科收取病历后，进行终末质控、装订、编码、首页录入等，并按号排列后上架存档。

十、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史.

十一、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

十二、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

住院病历原则上应永久保存，急诊留观病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

病案回收制度

一、患者出院3天内必须归档到病案科。

二、病历外借回收时间不得超过3个工作日。

三、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员根据科室工作日志与佳禾病案运送人员交接查收后，双方在“病历交接登记本”上签名；病历送至病案科后，病案科工作人员与佳禾病案运送人员进行核对、查收，确认无误后签名。

病案科应及时向临床科室查询未归病案的下落。

四、病案科每月统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。

五、病案回收情况纳入科室医疗质量考核内容。

病案借阅制度

　　一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案（病历）。

　　二、再入院患者需参阅以前的住院病案时，由本院经管医师到病案科办理借阅手续。

三、下列情况可提供病案，三三个工作日内送还。

　　1、医疗事故、纠纷病案讨论。

　　2、示教、尸解病案。

3、教学、会诊病案讨论。

4.医院各种检查。

　　四、出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。

　　五、借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还。

不得泄露患者隐私。

　　六、病案管理科应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总，及时追回未归档病案。

病案（病历）复印制度

一、由病案科负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。

二、病案（病历）复印受理

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；

（3）保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。

受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三、复印流程

（一）患者复印已归档病历：

患者或其直系亲属携带有效身份证明原件到服务中心病案复印接待处进行申请，接待人员进行身份审核、填写病历复印申请单并进行登记、签名等手续，以微信方式通知病案科工作人员，病案复印人员审核后进行复印相关工作，服务中心病案复印接待处人员携带患者身份证复印件、病历复印申请单等到病案管理科与相关人员核对、签字确认后将复印件带回服务中心交给患方。

（二）患者在住院期间需复印病历的，需由患者本人告知主管医师，并由主管医师打印《在院病人病历复印申请表》，由患方在此表格填写相关内容，经主管医师及本科主任签字同意后，由主管医师携带病历资料和患方共同到病案科办理。

（一）保险机构及公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，到医务科进行相应审核，备案，由医务科出具复印通知后到病案科予以办理。

（二）设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。

病案（病历）封存、启封制度

一、报告：

当患方要求封存病案（病历）时，由主管医师报科主任、医务科、投诉科，病历资料归档到病案室的，同时通知病案管理科协助办理。

严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫科，由保卫科视情况处理或直接报警。

病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到投诉科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

二、复印：

封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的病历资料。

曾发生抢夺病历情形或患方在场在3人或3人以上时，应报保卫科安排人员护送。

患方要求留存病历复印件的，应按病历复印制度执行。

三、封存：

依据《医疗机构病历管理规定》，封存的病历为复印件。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

严禁涂改。

投诉科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章加签字并作相应登记。

患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。

封存后病历的原件可以继续记录和使用。

四、保管：

封存的病历由投诉科保管，任何人不得私自拆封。

五、启封：

当患方要求启封封存病历时，或因交给鉴定中心鉴定、法院诉讼经患者及家属查看表示无异议后封存病历可由鉴定机构或法院启封，医患双方在场的情况下对封存病历表示无异议时可现场启封，医患双方对此医疗纠纷结案后封存病历可由院方启封。

病案管理委员会工作制度

一、病案管理委员会由主管院长担任主任委员，质控科、病案管理科、护理部、信息科等相关职能科室负责人以及各临床科室的主任或副主任共同组成。

二、在主管院长的领导下，定期研究医院门诊病历、住院病历和归档病案等质量与安全工作，并有记录。

二、定期召开病案管理委员会，每年至少2次。

三、听取质控科和病案科关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报，讨论病案的质量问题，提出改进措施。

四、参与病案管理工作的监督、检查和指导，征询临床、医技部门对病案管理工作的意见和建议。

六、组织病案书写质量检查和评比，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

七、参与病案书写与评价标准的制定，以及病案管理规章制度的制定，并监督实施；促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。

八、在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、管理、使用及质量的不断提高。

住院病历安全管理规定

一、各科室应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任、护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班护士和主管医师负责保管住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。

二、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。

为防止病历丢失，严禁患者及家属或外来人员进入护士站私自查看病历。

三、护士应严格执行病历交接班制度，如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。

五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗质量管理人员外，其他人员不得查阅病历，不得将病历带出病区；确需带离病区时，征得主管医师和护士长同意并安排专人负责。

六、患者转科时，由值班护士按规定整理好病历，安排专人送往转入科室。

七、病人出院或死亡后，病历由值班护士按规定排列整齐，并放置在专门的抽屉内加锁保管，严格执行交接手续，由护士长审核后由专人送病案科。

八、如病历不慎丢失，值班护士应在第一时间内报科主任、护士长，科室应于12小时内上报医务科、护理部和保卫科，医务科和护理部在上报分管院领导同时，积极协助科室采取适当补救措施。