眼科晋级辅导综述.docx

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眼科晋级辅导综述

一、10.常用的玻璃体充填物种类及对眼组织的影响。

1.气体

a.空气无毒表面张力大，比重低，可顶压裂空。

但眼内停留时间短、吸收快，4天后失去填塞作用，术后强调体位。

用于8-4点马；蹄孔；排除下液后眼压过低者；无牵引的黄斑裂孔性网脱；玻璃体手术中，作为硅油填充前的气液交换起暂时性填充作用。

b.六氟化硫（SF6）眼内维持时间11-14天，无毒性，能被耐受，注入后体积增大2倍，用量小。

超过2ml，气泡膨胀致眼压增高或网膜动脉阻塞。

适用于上方大马蹄孔、多发孔、黄斑孔引起网脱。

c.过氟化碳气体

C3F8（过氟丙烷）0.8-1.2ml，膨胀4倍，维持时间长，半衰期6天。

注入0.3ml可维持3-4周；1ml维持70天，用于严重PVR的网脱，巨大裂孔、后极孔、复发网脱。

但可发生一过性眼压升高，持久不降使用降眼压药；术后炎症及后囊下白内障。

2.液体

a.生理盐水林格液、平衡盐无毒性，但无表面张力和黏度，只提高眼内压不能封闭裂孔，很快被代谢吸收，一般不作为眼内填充物。

b.透明质酸钠具有良好光学透明性和一定黏度，但没有张力，价格贵较少用。

c.人工玻璃体PVA（聚乙烯醇），经钴60照交联成，无色透明无毒无刺激无抗原性，接近正常玻璃体，排除缓慢，。

3.硅油性质稳定、可高温消毒、透明，黏度大（1000-12500CS）、眼内不吸收，封闭裂孔时不易进入网膜下。

4.过氟化碳液体毒性小

二、2.人工晶体植入的适应症、手术方法进展

【适应症】

1.年龄在18周岁以上，近视程度稳定或发展很缓慢。

　2.近视—2.5D~—20D、散光≤5D；远视+2D~+10D。

无内眼手术史及眼内色素膜、视网膜及青光眼等病变，矫正视力良好。

3.常规检查角膜、房角结构、眼压正常。

　4.前房深度≥2.8mm。

　5.角膜内皮细胞计数>2500/m㎡。

　6.各类激光手术参与的高度屈光不正的补矫。

7.无精神疾病者，具备合理的摘镜愿望和合适的术后期待心态。

8、患者有摘掉眼镜的要求，能理解和接受该手术；

9、对手术有合理的期望值；

10、角膜偏薄、有干眼症等不适合做准分子激光手术的中高度近视；

11、手术矫正范围：

-3.00D到-21.00D之间。

【手术方法进展】

小切口-适合过熟期的白内障、晶状体半脱位

1超声乳化

1.1切口：

微切口的超乳手术包括双手微切口超乳手术及微切口超乳手术。

常规超乳灌注套管角膜切口大小约为3.2mm,同轴角膜切口大小为2.75mm,术后不必扩大;

1.2能量模式的改变尤以切口损伤和角膜内皮损害为主，有三种:

连续模式、脉冲模式和爆破模式,连续模式最为常用,适用于任何硬度晶状体核,但连续模式能量使用多,对伤口和内皮损害机会较多。

脉冲模式使用能量低、产热相对少,内皮和伤口烧伤机会小。

爆破模式能够有效控制能量释放,避免无功率能量的产生,从而提高超声乳化效率,减轻对内皮和伤口损害,尤其适用于中等硬度和硬核的超声乳化

1.3超乳头震动方向的改变

除能前后运动产生超声波震动以外,还能以旋转的形式运动,摆动范围2。

它是通过锤凿样使晶状体核破碎,通过剥离而移除晶状体核,因而不存在推斥力,产热是超乳的1/3,从而改变了碎核的方式,减少了劈核,与传统超的震动模式相比具有无推斥力及产生较低热能的特点,提高了超乳的切削效率,减低了热损伤。

对于软核白内障,单纯使用NeoSonix的摆动旋转功能就可以完成手术,对于硬核白内障,可以将传统的超声乳化功能和旋转摆动功能结合起来,在不同的手术步骤,如雕刻、劈核、分块乳化中应用超声乳化、声波乳化或混合功

2激光乳化

激光乳化与超声乳化相比,其优点在于:

有先进的能量释放系统,手术安全,操作简单方便,手术切口更小,术后恢复快且并发症少,基本无热损伤,激光乳化的角膜切口可到mm。

由于激光为脉冲输出,基本不会使激光探头温度升高,因此减少了眼组织热损伤的几率,而激光的组织穿透力有限,对后囊膜有最大的安全性,在激光乳化技术中目前研究较多的能源有准分子激光,近红外的掺铷钇钻石榴石激光（Nd:

YAG）,铒钇钻石榴石激光（ErYAG）。

21准分子激光对人体有潜在危害,可能导致基因突变,

22Nd:

YAG激光是把短脉冲能量作用在一个金属靶上,产生光学

击穿,形成等离子体,等离子体的迅速膨胀爆破产生冲击波,冲击波的压强可达到2.4108N/m2,作用于晶状体组织,击碎晶状体核。

该系统利用激光形成等离子体和冲击波乳化晶状体物质,无热量产生,因而不需要灌注液冷却,从而可以实现双通道小切口白内障手术,目前切口大小约为1.2mm[15-16]。

其手术切口仅为175mm,其优点在于手术后术眼医源性散光小,视力恢复快。

23ErYAG激光:

波长为2.94m的ErYAG激光，ErYAG激光组织的穿透深度不到5m,可以很好的控制手术精度,探针几乎不产生热效应,对角膜组织安全,汽化后颗粒小,故探针的直径可以做的更小,切口最小可以到1mm。

能够有效乳化级核在内的晶状体硬核,角膜机械性损伤较小,手术操作简单易学,疗效肯定,且具有手术并发症少,手术恢复快等优点,认为是一种有发展前途的手术方法。

3声波乳化

应用低频率的声波技术进行白内障乳化,避免了热量释放和累积,对于软核和中等硬度的白内障效果较好,但对于硬核的白内障效果不显著。

优点是同样的手柄和针头既可用于声波模式也可用于超声模式,

4涡流式乳化又称囊袋内涡流乳化术，试。

适用于3级以下的白内障,对于3级以上的白内障乳化效率低,能够更有效的清除晶状体上皮细胞,进一步降低后囊膜

白内障摘除术中后囊膜破裂的患者,临床上一般行以下3种方式植入人工晶体:

睫状沟缝线固定术植入后房型人工晶状体;睫状沟植入术并发症少,术后反应轻,人工晶状体固定良好,且患者可获得较好的术后视力,为白内障术中后囊膜破裂裂孔较小时的一种安全的人工晶状体植入法。

改植前房型人工晶状体;

单纯行后房型人工晶状体睫状沟植入术式。

【人工晶体】

①单焦

②双焦与多焦：

分为折射型与衍射型,其工作原理都是重新分配入射光线到不同焦点,或者说起了分光作用,这样无论看远或是看近都只利用了部分光线,即均不能利用全部的光线。

另外,由于非焦点成像在焦点成像平面上也同时有模糊的成像,干扰了焦点成像,主要临床症状为眩光和光晕、对比视敏度下降、精细实力受损。

眩光和光晕和衍射型相比夜间光晕在折射型的发生率更高。

③可调节人工晶体：

就是利用襻与光学部连接柔软使之容易活动,这样在囊袋运动时人工晶状体的光学面也随之作前后运动产生伪调节,缺点是在植入近期,主要是术后3个月内,可以产生一定的通常在2.0D以内的镜度数,多数患者不能脱镜。

④蓝光滤过型人工晶状体：

同时滤过紫外线及蓝光

⑤非球面人工晶状体:

术后较球面人工晶状体植入术后患眼具有较好的对比敏感度,可以降低人工晶状体眼的球面像差,提高暗视力,减少眩光对人工晶状体眼的影响,提高患者在阴天、夜间和有眩光时的视觉质量。

⑥球面人工晶状体像差比较大。

二、3.穿透性角膜移植的适应症

穿透性角膜移植指的是包括内皮的全层角膜移植，其适应症的范围近年来已明显扩大。

[适应症]

1.感染性角膜炎（单疱病毒角膜炎后的瘢痕和细菌性、真菌性角膜炎）、

2.外伤后的角膜混浊、角膜烧伤〔包括化学及热烧伤〕

3.大泡性角膜病变、圆锥角膜、角膜营养不良或角膜变性、植片混浊后的再移植等

（一）一般要求

1、详细了解眼局部和全身病史以及治疗的经过。

2、检查有无感染病灶。

若有结核、胶原疾病、风湿、慢性扁桃体炎、副鼻窦炎和龋齿等，应先予治疗。

必须排除眼部感染病灶如慢性泪囊炎、睑缘炎、麦粒肿和结膜炎等。

3、了解患者心血管、肝、肾功能，有无高血压和糖尿病等，以便在应用某些药物如激素、抗菌素、高渗剂时避免引起副作用，血压应控制到正常或接近正常范围，否则可发生眼内出血，糖尿病先控制血糖，否则易于出血或感染。

4、对咳嗽、便秘患者应先治疗。

5、对精神病患者或对本手术恐惧者，不应勉强手术。

（二）年龄要求

一般为10-60岁，年龄过小，不易合作，尤其术中、术后换药及观察有困难，从而影响手术效查。

但对于角膜混浊可能导致弱视的患儿则可尽早手术，但术前必须对术中、术后的护理和观察有充分的思想准备。

年龄过大，则由于角膜内皮细胞密度减小，容易发生内皮失代偿。

但对于年龄很大的独眼患者，为了帮其复明，可以考虑手术。

（三）视功能

一般对因角膜病变导致中心矫正视力在0.1以下者考虑施术，因为术后由于角膜植片透明度及散光的影响，不是每个人的视力能超过0.1。

如果通过激光、板层角膜移植等方式能恢复视力的，不强求PK术。

对于一眼视力正常，另一眼视力高于0.1者，考虑到职业需要，如教师、飞行员或演员等，可以放宽手术标准。

有的病人虽然视力0.1以下，但视力下降的主要原因不是角膜病变而是眼底或视神经等病变的，则不应手术，因此术前应进行相关详细检查。

（四）眼部条件

1、按手术目的分为：

（1）光学性移植切除各种原因所致的全层角膜病灶，为复明或增视目的而施术。

（2）治疗性移植顽固的细菌、真菌、病毒性角膜溃疡或角膜外伤等，经较长时间药物治疗无效或需紧急挽救眼球的目的而及时给予手术，有时可以达到增视的目的。

当化脓性感染用药物治疗难以奏效，患者面临丧失眼球的危险时，应考虑治疗性穿透性角膜移植。

经药物治疗不宜形成前房时、也应考虑穿透性移植。

总之，在角膜严重感染，特别是HSK活动期，是否手术是有争议的。

因为炎症期手术，手术操作的难度大，手术后并发症多，植片直径也常常较大，术后排斥率也高，因此，原则上应当是在炎症控制后在静息期手术。

但在临床上常常遇到药物治疗效果不好，病程进展，患者面临丧失眼球和视功能危险，此时，只要有经验的手术医师认真操作，手术成功的机会明显增加，根据笔者多年经验，对该种病例的眼球保存率齐95％以上，术后增视率在60％以上，在HSK活动期手术，也获得了满意疗效。

（3）美容性移植视功能已无恢复可能，但角膜混浊有碍美观，纯为改美美容而手术。

2、光学性部分穿透性角膜移植的适应症

（1）各种原因所致的角膜疤痕，如细菌、真菌、病毒性角膜溃疡愈合后遗留的全层角膜白斑。

角膜化学伤、爆炸伤、热灼伤、穿破伤及昆虫叮咬所致的全层角膜混浊。

角膜中央盘状混浊直径大于8mm，成功率较低。

混浊未涉及到深实质层、后弹力层及者内皮层最好行板层角膜移植。

角膜化学伤属于高危角膜移植范围，据既往统计，是穿透性角膜移植的一大难题、术后免疫排斥率高达70％以上。

在化学伤的早期、一般不主张穿透性用膜移植术。

主要从两个方面解决这些化学伤的患者：

对角膜内皮细胞仍能代偿者，首先是通过带新鲜上皮的异体角膜板层移植，联合自体或异体角膜绦干细胞移植、有时还要辅助羊膜移植来重建眼表，术后常规应用免疫抑制剂。

然后，在眼表稳定后3—6个月，再考虑增视性穿透移植。

另一方面、对角膜内皮细胞已判定完全破坏而发生失代偿者,自体或异体干细胞移植联合穿透性角膜移植、只要免疫抑制控制得当、植片透明率较既注明显提高。

在行高危移植时，眼内植入CsA缓释药物，可能是最有前途的抑制术后免疫排斥的给药选径。

对那些角膜被大量新生血管或假性胬肉覆盖、服内压未得到控制、光感定位不确切或电生理检查明显异常的患者、行穿透性角膜移植术是徒劳的。

（2）圆锥角膜本病呈进行性发展，当戴镜无法矫正达有用视力时，可以考虑手术。

该病是部分穿透性角膜移植的最佳条件，透明成功率在90%以上。

（3）角膜血染一般在半年至一年后施术。

若角膜周边有透明区，则透明成功率较高。

（4）角膜变性或角膜营养不良实际是与遗传有关的先天性角膜变性改变，临床常见的是结节状、斑块状和格子状角膜营养不良，一般视力低于0.1方考虑穿透性角膜移植。

Fuchs角膜内皮营养不良，若内皮病变进行性进展，应尽早手术，以防波及全部内皮。

（5）先天性角膜混浊如先天性角膜混浊、巩膜化角膜等，应在发生弱视前手术，但效果欠佳。

（6）