医院医疗质量管理与考核细则.docx
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医院医疗质量管理与考核细则
医院医疗质量管理与考核细则
一、医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：
建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：
按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：
信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。
交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来
的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严
格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：
科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能
及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等
制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好临床输血管理。
确保用血安全。
⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随
时抽查。
⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻、做好沟通工作：
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
1
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽、持证上岗，严格执业准入。
⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、
发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终未医疗质量管理：
1、单病种管理：
（1）、确定单病种：
能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。
（2）、规范诊疗方案。
（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）、分析与评价：
是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均
医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理:
医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前
术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
二、医疗质量控制
医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责：
（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。
（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。
（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、
设备进行质量的督促、检查、控制。
由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
2、疗质量控制目的：
及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。
3、医疗质控的方法：
（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。
（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质
量改进，从而提高和确保质量。
（5）、采取缺陷管理，并予登记。
医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。
2
（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。
（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。
4、不合格医疗服务的处理：
（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
（2）、不合格医疗服务处理程序：
①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。
医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗
服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。
具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。
②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。
③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查
找影响因素，防止再次发生。
④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。
⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原
因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。
⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。
三、医疗质量培训方案
㈠培训目的：
全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。
医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。
我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。
实行全面质量管理：
即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。
㈡培训内容：
⑴全员培训：
①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。
⑵三基训练：
各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。
由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。
医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录
表，留讲课与训练资料，参加人员签字。
除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。
培训与奖惩挂钩，医
务科负责督促。
3
四、医疗质量目标管理
（一）
、门诊部与急诊门诊工作
1、门诊日志登记
登记率100%，登记合格率>95%
2、门诊病历书写
疑难病、急危重病、中毒、车祸伤
打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历
100%书写，门诊输液留院病历书写
100%，
书写合格率>95%
3、各种检查单书写合格率
>98%
4、处方书写合格率
>92%
5、传染病登记与报告
3天内报告率98%，漏报率0%，报告合格率>95%，
医生不治疗肺结核率100%
6、门、急诊入出院诊断符合率>90%
7、入院病人分科收入准确率>98%
8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%
9、无菌技术操作合格率>95%
10、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%
11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10
万，医疗纠纷发生率3/10万
12、病员满意度>95%
13、急救电话登记率100%
五分钟急救出车率>98%
急救病人登记登记率100%，登记合格率>95%
急救药品、机械、物品备齐率100%
急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍>98%，50公里行程不加油100%
（二）住院病区、急诊科与麻醉手术室
1、甲级病历率>90%
2、抢救成功率>80%
3、三日确诊率>95%
4、入出院诊断准确率>95%
5、手术前后诊断准确率>95%
6、临床与病理诊断准确率>90%
7、治愈好转率>95%
8、处方书写合格率>98%
9、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0%医生不治疗肺结核率100%
10、检查单书写合格率>98%
11、分科收治病人与及时转科率100%
12、会诊准时率100%
13、疑难死亡病例讨论率
>95%
14、医嘱处方经执业医师检查签字率
100%
15、基础护理合格率
>90%
16、护理文书书写合格率
>95%
17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率
0
18、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备
4
齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品
19、医护人员值班对急重病掌握
100%
20、医患沟通
沟通率100%，沟通记录率>98%
21、继续医学教育
合格率>98%，科室4周一次，院科学习参学率>95%，
三基训练合格率>98%，补考合格率100%
22、医疗事故与纠纷
各种损伤性操作与手术、麻醉签字率
100%，一、二级
事故发生率0，三四级事故0.5/
万,医疗纠纷3/万
23、病员满意度
>95%
五、考核方法
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。
4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。
六、各科室考核标准
1、门诊医疗质量考核标准
2、住院医疗质量考核
3、护理质量考核
4、功能科医疗质量考核标准
5、药剂科医疗质量考核标准
6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准
7、防保科质量考核
8、收费室质量考核
5
门诊医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，
佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、
节约水电
、设备维护；4、科室协调，
团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4
项如有违反
1人次扣5分，违反2项1
人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽
查时该出勤而不在岗者扣
5分/人次
2、严格按《执业医师法》
科室超范围行医扣30分/次,执业助理
规定，在核定的科目范
医师各种签名一次未执行扣
5分,因此
围内执业，执业助理医
而导致的纠纷事故责任自负
师必须在执业医师指导
下执业，做好各项签字，
按照诊疗规范诊治病人
并按规定收病人入院
3、准时门诊，不随意停
2人以上科室不停诊，单人科室有事停
诊
诊须请假，经医务科及行政院长同意。
否则视为随意停诊，每次扣
10分。
4、认真检查治疗疾病，
合理检查、治疗、用药、收费，病员投
处理及时合理，严格执
诉，查实违反一次扣科室
20分。
行医保、农合、大病统
筹及各种商保规定
5、门诊处方、病历书写
未执行三色处方制度扣2分/张,处方不
合格率>95%
合格扣0.5
分/张,门诊病历不合格扣2
分/份
6、各种检查单书写合格
发现一张不合格扣1分
率>98%
7、门诊日志登记率
100%
每下降1%，扣当事人
2分,科室累计
8、疫情报告准确、及时
漏报、报告不及时（
>3天）、不准确、
并有登记
谎报扣10
分/例；填卡项目不全、字迹
难辩认扣
2分/例，门诊日志或科室登
记与疫情报告不一致扣
5分/例
9、医院感染管理
针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐
高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高
压灭菌消毒，否则发现一次扣
20
分，
无菌技术操作规范，违反操作扣
5
分/
人次,一次性医疗用品使用回收按有关
规范执行,执行较差科室扣10
分
10、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未
按时保质完成扣10分
考核人：
考核时间：
200
年
月
日
6
住院医疗质量考核
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩
医德医风
证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水
电、设备维护；4、科室协调，团结协作；
5、考勤出勤。
以上
1、3、4项如有违反
1
人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤
以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者
扣5分/人次
2、严格按《执
科室未实行属科管理、超范围行医扣
30分/
业医师法》规
次,执业助理医师各种签名一次未执行扣
5
定执业，做好
分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按
各项签字，按
诊疗规程治疗病人扣
5分/例
照诊疗规范收
治病人
3、认真检查治
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，
疗疾病，处理
查实违反一次扣科室
20分。
及时合理，严
格执行医保、
农合、大病统
筹及各种商保
规定
4、处方、病历
处方书合格率低于
95%扣5分，甲级病案率
书写合格
＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣
3分，
率>95%
病历上交不及时扣
5分
5、急诊急救
出诊及时、记录完善。
不能及时出诊扣5分
/例，无急诊急救扣
3分/例，记录不全扣
2
分/例
6、各项指标
治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢救
成功率＞75%，入出院诊断符合率＞
80%，手
术前后诊断符合率＞
85%，无菌手术切口感
染率＜1%，输血“三统一”执行率
100%，
传染病上报率100%。
以上一项未达到扣
5
分。
7、熟悉常用操
查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺
作常规和过
席者不得分。
测试操作不合格扣5分。
三基
程，定期培训，
考核不合格扣5分/人。
学习各种急诊
救护知识。
8、科室原始工
出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、
作记录、登记
科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、
准确详实、全
传染病上报记录、业务学习记录、月工作安
面。
排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会
诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。
无记录1项扣5分，记录不齐全扣
1分/项
9、其他内容
临时或指令性任务未按时保质完成扣
10分
考核人：
考核时间：
200年月日
7
护理质量考核
考核内容
考核标准
考核记录
工作纪律、医德医风：
以上1、3、4项如有违反
1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，
1人次扣5分，违反
2项
佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约
1人次扣2分，考勤以院
水电、设备维护；4、科室协调，团结协
办考核为准，抽查时该出
作；5、考勤出勤。
勤而不在岗者扣
5分/人
次
病房管理：
①床头柜清洁，规范摆放；②
以每周一、四查房情况为
床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙
基准，辅一次以上的抽
上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④
查，达不到要求每项扣
3
床铺
统一，保持平整清洁，被褥、床单
分。
定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整
洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：
治疗轻、
说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分
设安置病房，病房病人安置合理、有序；
⑧有防火、防坠落措施。
基础护理合格率100%，一级护理合格率＞
以每月护理组工作情况
90%，常用操作技术合格率＞
90%，五种表
统计为基准，无记录1项
格书写合格率＞85%，责任制护理病员满意
扣5分分，不准确扣1分。
率＞95%，一人一针一管
执行率
100%，
统计指标不合格
1项扣3
病床使用率＞60%，平均住院日4.5
日。
分。
急诊急救：
急诊电话畅通；急救药品器材
不定时抽查，任一项达不
完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；
到要求扣5分
记录完善
院内感染：
手术室、供应室、治疗室等重
不定时抽查辅一次检查
点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规
有严重缺陷1处扣5
分,
范执行，院内感染率＜0.1%
科室记录不全扣
3分,无
记录扣5分,感染控制达
不到要求扣20分
护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。
现场查看记录书写及执
五种表格、学习记录、科室会议记录、随
行情况。
不及时扣
3分，
时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形
不准确扣3分，不规范扣
记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入
3分。
无记录扣5分/项
院病人登记记录等。
严格执业准入
无资质护士不得独立操
作，违反扣10分
学习全员参加，理论与实践并重，测试要
无记录不得分。
测试结果
包含理论知识和实践技能考核。
不合格、三基考核不合格
扣5分。
其他内容
临时或指令性任务未按
时保质完成扣10
分
考核人：
考核时间：
200年月日
8
功能科医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，
律、医德医
佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、
风
节约水电
、设备维护；
4、科室协调，
团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4
项如有违反
1人次扣5
分，违反
2项1
人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽
查时该出勤而不在岗者扣
5分/人次
2、门诊病人
未检查完不下班，否则发现一次扣
5分
检查
3、查对制度
检查时查对病员姓名、性别、年龄是否
与申请单一致，确定检查部位，漏检、
错检一个器官扣5分；查对不严、错检
病人扣10
分
4、报告正
按时出报告单，报告单项目不全或字迹
规、内容完
难辩认、签字不清楚扣
2分/张；内容
整、结论科
应完整、描述科学，否则影响诊断扣
5
学
分/例；无特征性征象不下肯定性疾病
诊断，否则扣10分/例、次；非执业医
师复核签名发出报告扣
5分/例次
5、疑难病例
科室每月不低于2次，并有记录，少1
会诊讨论及
次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次
质量控制
质量分析，无扣5分；疑难检查项目要
下临床追踪随访，无随访记录扣
5分
6、检查仔
超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确
细、诊断准
率>95%，X光甲片率＞30%
确率高
7、仪器保养仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换
鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次
扣5分
8、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未
按时保质完成扣10分
考核人：
考核时间：
年月日
9
药剂科医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医
1、医德医风、文明行医；
2、着装
风
整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科
室清洁、节约水电
、设备维护；4、
科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
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