工伤鉴定告知书.docx
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工伤鉴定告知书
工伤鉴定告知书
工伤鉴定告知书
申请人向万州区劳动能力鉴定委员会办公室申请劳动能力鉴定时，提供鉴定所需的以下材料：
（一）《工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表》（附件1）；
（二）《劳动能力鉴定（确认）通知书送达签收表》（附件2）；
（三）被鉴定人的身份证复印件1份、近期一寸彩色照片1张；
（四）工伤认定决定书复印件1份；
（五）被鉴定人的住院病历资料、疾病诊断书、职业病诊断证明书、医学检验报告、B超、CT、X光片等影像诊断报告资料的有效复印件；
（六）委托鉴定的还需提供委托方出具的委托书（如为当事双方共同委托的需出具双方的委托书），并填写《委托鉴定申请表》（附件3）1份；
（七）工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；
（八）工伤职工申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；
（九）申请复查鉴定（确认）的，需提供原劳动能力鉴定结论的复印件；申请再次鉴定（确认）的,需提供原劳动能力鉴定结论的复印件及其送达回执并加盖作出原鉴定结论的劳动能力鉴定委员会办公室鲜章；被鉴定人申请复查、再次鉴定（确认）的，应提供其与工伤责任单位的劳动关系证明；
（十）法规、政策规定或劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他资料。
提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会办公室核对（核对后退持有人保管）。
附表1工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号
是否参加工伤保险
联系电话
参保时间
通讯地址及邮编
参保地
用人单位
单位名称
联系人
联系电话
通讯地址及邮编
工伤受伤时间
年月日
工伤认定决定书编号
万州人社伤[]号
工伤认定部位
申请鉴定（确认）
事项
申请人（单位签章）年月日
申请鉴定类别
在“□”打√
□1、初次鉴定□2、再次鉴定□3、复查鉴定
申请鉴定时治疗状况。
在“□”打√
□1、伤情治愈□2、伤情稳定□3、停工留薪期满（终结）
主要受伤和治疗过
或职业病病史
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
收件人：
年月日审核人：
年月日
注：
“申请鉴定（确认）事项”栏可填1、对工伤（职业病）认定部位的鉴定；2、对生活护理依赖程度的鉴定；3、对延长停工留薪期的确认；4、对配置辅助器具的确认；5、对工伤（职业病）认定部位与疾病关联的确认；6、对工伤康复的确认；7、对工伤旧伤复发的确认。
检
查
情
况
面检医生签名：
年月日
专家组
鉴定
意见
根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2014）标准鉴定为：
年月日
专家组签名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定（确认）结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2014）标准
鉴定确认结论为：
（盖章）
二○年月日
领导
审批
附表2重庆市万州区劳动鉴定委员会办公室
劳动能力鉴定（确认）通知书送达签收表
被鉴定人
联系电话
参保情况
用人单位
联系电话
送达人
重庆市万州区劳动鉴定委员会办公室
送达文书名称
劳动能力鉴定（确认）结论通知书
送达文书编号
万劳鉴伤[201]号
送达情况受送达人
送达方式
受送达人签字
受送达时间
代收人与受送达人关系
不能送达理由
备注
社保局
用人单位
被鉴定人
邮寄送达回执张贴处
用人单位回执
鉴定人回执
附件3委托劳动能力鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人
姓名或名称
与被鉴定人的关系
通讯地址
联系电话
用人单位
单位名称
联系人
联系电话
通讯地址
委托鉴定部位
委托鉴定文书编号
受伤时间
委托鉴定时治疗状况
主要受伤和治疗经过或职业病病史
委托鉴定事项
委托人（签章）年月日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
收件人：
年月日审核人：
年月日
检
查
情
况
面检医生签名：
年月日
专家组
医疗
诊断
结论
意见
根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2014）标准鉴定为：
年月日
专
家
组
签
名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定（确认）
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2014）标准
鉴定确认结论为：
（盖章）
二○年月日
领导
审批
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