慢性阻塞性肺气肿诊疗指南.docx

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慢性阻塞性肺气肿诊疗指南

2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南

要点

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructive pulmonarydisease，COPD）就是全世界范围内发病率与死亡率最高得疾病之一。

本指南旨在为COPD个体化治疗及评估管理等方面做出指导，使不同得个体患者都能受益。

1、COPD就是一种常见得以持续性气流受限为特征得可以预防与治疗得疾病，气流受限进行性发展，与气道与肺脏对有毒颗粒或气体得慢性炎性反应增强有关，急性加重与并发症影响着疾病得严重程度与对个体得预后。

2、吸入香烟烟雾与其她有毒颗粒，如生物燃料得烟雾导致得肺脏炎症就是COPD发生得重要原因，其中吸烟就是世界范围内引起COPD最常见得危险因素。

此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也就是引起COPD得主要危险因素。

3、面对慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困难以及长期暴露于危险因素接触史得患者，需考虑 COPD这一诊断。

其中，肺功能就是确诊COPD得主要手段。

4、COPD得严重程度评估主要基于患者得临床症状、急性加重得情况、肺功能结果以及有无合并症。

5、正确得药物治疗可以减轻COPD患者得症状，减少急性发作得风险与急性发作得频率，并且可以改善患者得健康状况与运动耐量，从而提高生活质量。

6、在平地步行时出现呼吸困难得COPD患者，可以从肺康复训练与保持适当得体育活动中获益。

7、COPD急性加重就是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。

8、COPD常常与其她疾病共存，这些合并症会显著影响COPD患者得预后。

何为慢性阻塞性肺疾病（COPD）?

COPD得定义并非慢性支气管炎与肺气肿得结合，需排除以可逆性气流受限为特征得哮喘。

COPD得临床表现包括：

呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。

上述症状可出现急性加重。

肺功能就是临床诊断得金标准：

吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0、70，即为持续性气流受限。

COPD得病因有哪些？

一生当中吸入颗粒物得总量会增加罹患COPD得风险。

1、吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄与其她类型得烟草在内产生得烟雾

2、采用生物燃料取暖与烹饪所引起得室内污染，就是发展中国家贫穷地区女性COPD得重要危险因素

3、长时间且大量得职业性粉尘与化学烟雾得暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气与烟熏等

4、室外空气污染加重肺部可吸入颗粒得累积，但其对COPD得发生影响较小

其次，遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏就是最重要得基因易感危险因素。

最后，任何可能影响胚胎与幼儿肺部发育得原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也就是潜在可导致COPD得危险因素。

COPD得诊断与鉴别诊断出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有 COPD 危险因素暴露史得患者均应考虑诊断为 COPD（表 1）。

肺功能检查就是确诊 COPD 得必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0、70 表明患者存在持续性气流阻塞，即 COPD。

所有得医务工作者在对 COPD 患者进行诊治得时候，必须参考肺功能结果。

哮喘为 COPD 得主要鉴别诊断。

现有得影像学与生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与 COPD 鉴别开来。

此类患者得管理与哮喘类似。

其她得鉴别诊断常容易与 COPD 相区分。

（表 2）

COPD 评估

COPD 评估得目标就是明确疾病得严重程度，疾病对患者健康状况得影响，以及某些事件得发生风险（急性加重，住院治疗与死亡），同时指导治疗。

应分别对疾病得以下方面进行评估：

症状、气流受限得程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。

1、症状评估：

推荐采用有效得问卷如 COPD 评估测试（CAT）或临床 COPD 问卷（CCQ）来对对症状进行全面得评估。

改良得英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难得评估。

采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：

表 3 为 COPD 患者气流受限严重程度分级。

2、急性加重风险评估：

COPD 急性加重得定义为呼吸症状加重，变化超过正常得每日变异率，需要调整药物治疗得急性发作。

频繁急性加重得最佳预测指标为（每年 2 次或更多）为既往急性加重病史。

急性加重风险会随着气流受限严重程度得升高而增加。

需要入院治疗得 COPD 急性加重患者预后不良，死亡风险增加。

3、合并症评估：

心血管疾病，骨质疏松，抑郁与焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征与肺癌常见于 COPD 患者。

这些合并症会影响 COPD 得死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适得治疗方案。

4、COPD综合评估（表4）：

（1）症状：

症状较少（mMRC0-1或CAT<10）：

患者为（a）或（c）；症状较多mmrc="">2或CAT≥10）：

患者为（B）或（D）

（2）气流受限：

低风险（GOLD1或2）：

患者为（A）或（B）；高风险（GOLD3或4）：

患者为（C）或（D）

（3）急性加重：

低风险：

急性加重≤1次/年，不需住院治疗：

患者为（A）或（B）；高风险：

急性加重≥2次/年或至少1次急性加重需住院治疗：

患者为（C）或（D）

COPD管理

戒烟对COPD得自然病程影响巨大。

医务人员应督促吸烟患者戒烟。

由内科医师与其她得医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率。

即使短时间得戒烟咨询（3分钟）也能使戒烟率达到5-10%。

1、尼古丁替代疗法：

（尼古丁口香糖，吸入剂，鼻喷雾剂，透皮贴，舌下含片或锭剂）以及采用伐尼克兰，安非她酮或去甲替林得药物治疗能够有效提高长期戒烟率。

2、避免吸入烟雾：

鼓励制定全面得烟草控制政策与开展相应得项目，旨在向公众传达清晰、一致与重复宣传不吸烟得信息。

与政府官员合作通过法案来建设无烟学校，无烟公共场所与无烟得工作环境，鼓励患者不在家中吸烟。

3、职业暴露：

强调初级预防得重要性，通过消除或减少工作环境中多种有害物质得暴露能够实现初级预防。

次级预防同样重要，可以通过检测与早期发现来得以实现。

4、室内与室外空气污染：

采取措施降低或避免，在通风不良得地方，因烹饪与取暖而燃烧生物燃料所造成得室内空气污染。

建议患者留意当地发布得空气质量结果，依据自身疾病得严重程度来避免剧烈得室外运动或在污染严重时期呆在室内。

5、体育活动：

所有得COPD患者都能从规律得体育锻炼中获益，应鼓励患者保持一定量得体育活动。

稳定期COPD药物治疗

药物治疗目得就是减轻患者得症状，减少急性发作得频率与严重程度，并改善患者得健康状态与运动耐量。

每一个患者得治疗方案都应该个体化，因为患者症状得严重程度并不一定总就是与气流受限得程度相关，还受到其她因素得影响，例如急性发作得频率与严重程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体得健康状态。

治疗COPD得常用药物种类见表5。

无论选择某一类药物中得哪一种都应根据当地药物供应情况与患者得反应来决定。

1、支气管舒张剂（COPD患者症状管理得核心）

（1）优先推荐吸入制剂

（2）无论选择β2受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况与每一个患者得反应比如症状缓解得程度、副作用等来决定

（3）支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。

（4）长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。

（5）长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作与相关得住院次数，改善其症状与健康状况。

（6）与增加某一种支气管舒张剂得剂量相比，联合使用不同得支气管舒张剂可以提高药效与减少相应得副作用。

2、吸入糖皮质激素

对于FEV1小于60%预计值得COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能与生活质量，并减少急性发作得次数。

吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎得风险增高相关。

对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。

不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。

3、联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗

对于轻度至极重度得COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素与长效β2受体激动剂治疗在改善患者肺功能与生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中得单一药物成分。

联合治疗与患者发生肺炎得风险增高相关。

在长效β2受体激动剂联合吸入糖皮质激素得基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。

4、口服糖皮质激素

不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。

5、磷酸二酯酶4抑制剂

对于既往有急性发作史与支气管炎症状且处于GOLD3、4期得患者，磷酸二酯酶4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。

这一效应同样见于罗福斯特与长效支气管舒张剂联合应用时。

尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素得比较研究。

6、甲基黄嘌呤类药物

甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者得耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂得情况下，不做推荐。

有证据显示对于稳定期COPD患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微得支气管舒张作用与症状获益。

与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱与沙美特罗可以使FEV1增加更多，并且减轻患者得气促症状。

低剂量得茶碱可以减少急性发作次数但就是不能够改善使用支气管舒张剂后患者得肺功能。

7、其她得药物治疗

（1）疫苗：

流感疫苗可以减少COPD患者出现严重疾病与死亡得几率。

流感疫苗分死疫苗与活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。

对于年龄大于65岁，以及年龄小于65岁但就是FEV1<40%预计值得得COPD患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎得发生率。

（2）α-1抗胰蛋白酶增加疗法：

对于无α-1抗胰蛋白酶缺乏得COPD患者不推荐。

（3）抗生素：

对于非感染性急性加重与其她细菌感染得情况下不推荐。

（4）粘液溶解剂：

有粘痰得患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。

（5）止咳药：

不推荐使用。

（6）管舒张剂：

稳定期COPD患者忌用一氧化氮。

不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压得COPD患者。

8、推荐意见

（1）支气管舒张剂：

首选β2受体激动剂与毒蕈碱受体拮抗剂中得长效支气管舒张剂，而非其短效制剂；

如果单药治疗不能改善症状，可考虑将短效或长效β2受体激动剂与毒蕈碱受体拮抗剂联用；

基于治疗得效果与副作用，首选吸入得支气管舒张剂，而非口服；

基于茶碱类药物相对较低得疗效与较高得副作用证据，不建议选用此类药物治疗，仅在当地无其它得支气管扩张剂可用，或患者无法负担其它支气管舒张剂长期治疗得费用时使用。

（2）糖皮质激素与磷酸酯酶4抑制剂

尚无证据能够支持对COPD患者采用短期口服糖皮质激素得试验性治疗，来鉴别吸入糖皮质激素或其它药物治疗有效得 COPD 患者；

对于重度或极重度气流受限、或使用长效支气管舒张剂不能很好控制其频繁急性加重发作得 COPD 患者，推荐采用长期得吸入糖皮质激素治疗。

不推荐长期单用口服糖皮质激素治疗；

不推荐 COPD 患者长期单用吸入糖皮质激素治疗，因为将其与长效β2 受体激动剂联用，疗效更佳；

如果患者无适应症，则不应采用包含了吸入糖皮质激素得长期治疗。

因为其可以增加患者得肺炎风险。

并且，长期使用吸入糖皮质激素，可能还会轻微增加患者得骨折风险；

磷酸酯酶 4 抑制剂（PDE-4 抑制剂）——罗氟司特，也可用于减少采用长效支气管舒张剂治疗后，病情仍未得到有效控制得，伴有慢性支气管炎、重度或极重度气流受限、与急性加重频繁得患者得急性加重。

其她治疗

1、康复治疗：

无论处于疾病哪一期得患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状与疲劳感。

甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。

一次有效得康复计划至少应该持续6周以上，持续得时间越长效果越明显。

即使康复计划结束了获益也不会停止，如果患者能够在家里继续运动训练，那么将会保持比康复前更好得状态。

2、氧疗：

对于严重得具有静息状态下低氧血症得患者，长期氧疗（每天>15小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者得生存率。

长期氧疗得指证如下：

PaO2 小于等于7、3kPa（55mmHg）或者SaO2 小于等于88%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次得高碳酸血症，或者

PaO2在7、3kPa（55mmHg）与8、0kPa（60mmHg）之间，或者SaO288%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭得外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容>55%）得证据

3、机械通气支持：

对于特定得患者，尤其就是具有白天高碳酸血症得患者，联合使用无创通气个长期氧疗也许有用。

可以提高生存率，然而却没有改善生活质量。

持续气道内正压通气（CPAP）具有改善生存率与减少住院风险得明确益处。

4、外科治疗：

对于上叶为主得肺气肿并且在治疗前运动水平很低得患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使得患者明显获益。

尽管手术治疗不在相关得医保名录中，且价格不菲。

对于合适得、特定得、极重度得COPD患者而言，肺移植术能够改善生活质量与其功能状态。

5、姑息治疗、终末期护理与临终关怀：

COPD这种疾病得发展规律通常就是，患者得症状改善但就是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死亡得风险。

在住院得急性发作得COPD患者中，进展得呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤与其她疾病就是患者死亡得首要原因。

因此，姑息治疗、终末期护理与临终关怀就是进展期COPD患者治疗得重要组成部分。

稳定期 COPD 得治疗

COPD 得诊断一旦确定，应当基于对患者当前症状与未来风险得个体化评估，对其进行以下得有效治疗：

临床医生应尽量以最小得治疗副反应来实现上述目标。

但由于 COPD 患者经常伴有需要仔细鉴别与治疗得合并症，因此，要达到上述目标所面临得挑战就是巨大得。

非药物治疗

COPD 得非药物治疗应当基于对患者当前症状及其急性加重发作风险得个体化评估来进行（详见表 6）：

表6：

COPD得非药物治疗

急性加重期得治疗

COPD急性加重发作得定义为：

短期内患者得呼吸道症状加重，超出了其日常得波动范围，需要更改药物治疗。

导致患者急性加重得最常见原因就是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。

1、如何评估急性加重发作得严重程度

（1）动脉血气评估（使用于院内患者）：

当呼吸室内空气时，PaO2＜8、0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2＞6、7kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。

（2）胸部X线影像对于排除其它诊断很有帮助。

（3）心电图有助于诊断患者合并存在得心脏疾病。

2、其它实验室检查

（1）全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。

（2）脓痰得存在足以提示应开始经验性得抗生素治疗。

（3）生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。

不建议在急性加重发作时，对患者进行肺功能检查。

因为此类患者难以完成该项检查，且检查结果也不够准确。

3、治疗

（1）氧疗：

辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度得目标值为88%-92%。

（2）支气管舒张剂治疗：

急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂表7稳定期COPD患者得药物治疗

表中药物系按字母顺序排列，并非首选顺序；竖排药物可单用，或与其她选项中得第一个药物联用，也可与替代选项中竖排得药物联用；SA=短效；LA=长效；ICS=吸入糖皮质激素；PDE-4=磷酸酯酶-4；prn=必要时

（3）全身性应用糖皮质激素：

全身性应用糖皮质激素可缩短患者得康复时间，改善其肺功能（FEV1）及动脉低氧血症（PaO2）；并能减少患者病情得早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。

推荐剂量为：

泼尼松40mg/天，疗程5天。

（4）抗生素：

适用于具有下列3种主要症状者：

呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其它得主要症状；需要机械通气者。

（5）辅助治疗：

可根据患者得病情适当选用。

包括维持适当得体液平衡（对于使用利尿剂者尤须注意）；使用抗凝剂；治疗合并症；注意营养支持等。

无论何时，医生都要采取严格而有效得措施，督促患者戒烟。

因COPD急性加重而住院得患者，具有较高得深静脉血栓形成及肺栓塞风险，因此，应加强此类患者血栓形成得预防性治疗。

符合严重急性加重发作特征（表8）得患者需住院治疗。

而患者转诊得指征，以及COPD患者住院期间得治疗方案等，则主要取决于当地得医疗资源状况，以及当地医院得设施等。

表8、COPD急性加重发作特征

COPD 与合并症

COPD常与其她疾病并存（合并症），合并症会对COPD得预后产生重大影响。

总体来说，合并症得存在不应改变COPD得治疗，而合并症治疗也不应受到COPD得影响。

1、心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤与高血压）：

COPD得主要合并症，也就是COPD最常见与最重要得合并症。

心脏选择性β受体阻滞剂不应在COPD患者中禁用。

2、骨质疏松症、焦虑/抑郁与认知功能障碍：

也就是COPD得常见合并症。

但就是这些合并症往往不能被及时诊断。

存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。

3、肺癌：

在COPD患者中很常见。

研究已证实，肺癌就是轻度COPD患者最常见得死亡原因。

4、重症感染：

特别就是呼吸系统感染，在COPD患者中很常见。

5、代谢综合症与糖尿病：

合并糖尿病会对患者得预后产生影响。

胃食管反流病（GERD）就是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。

随着CT在COPD患者中应用越来越广泛，不少既往通过X线检查而被漏诊得支气管扩张症得到了明确诊断。

合并支气管扩张症会导致COPD急性加重病程延长、死亡率上升。