医院急诊科考核标准汇编doc.docx

资源描述

医院急诊科考核标准汇编doc.docx

《医院急诊科考核标准汇编doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院急诊科考核标准汇编doc.docx（47页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院急诊科考核标准汇编doc.docx

医院急诊科考核标准汇编doc

ⅩⅩ市第一人民医院

急诊科考核标准

考核项目

考核内容

考核方法

分值

医疗指标

工作量

急诊总人次

质控人员收集数据，持平6分；上升10%加2分；下降10%减2分。

观察病人总人次

急诊病房总人次

输液总人次

院前急救总人次

其他指标

急诊抢救成功率

质控人员收集数据，持平6分；低于30分钟加2-4分；高于30分钟扣2-4分。

急救设备完好率

质控人员收集数据，持平分；高于2小时（门诊）、大于一天（住院）扣2-4分。

急救技能合格率

质控人员收集数据，持平6分；低于45分钟加2-4分；高于20分钟扣2-4分。

急诊处方合格率

医疗安全

医疗投诉反馈情况考核

根据年初制定的医疗投诉控制数

每季度的投诉数低于医疗投诉控制数得分；高于医疗投诉控制数扣分。

科内有差错记录改进处理记录得分；有差错没有记录和处理的扣分。

病人满意度

根据病人满意度调查表

根据病人满意度调查表直接产生分值

质量控制

院前急救质量和管理

根据《急诊科建设管理规范》

根据院前急救人员配备进行排班，院内急诊高峰期间帮班；配合院部进行专项技术培训；出车时间控制；沟通制度执行；急救技术完善；院前和院内交接；其他科室对于人员和技术支持到位监控等酌情扣分。

急诊流程质量

根据《急诊科建设管理规范》

根据绿色通道人员接病人；分诊及时、准确；抢救室、急诊手术室、普通急诊分流到位；急诊医技检查绿色通道迅速到位；生命垂危者立即投入抢救，情况相对稳定后再作医技检查或搬动；急会诊通知迅速；急诊转院、急诊入院、急诊手术等与相关部门衔接及时简化手续等酌情扣分。

抢救质量

根据《急诊科建设管理规范》

根据生命体征不稳定必须进行生命维持的抢救病人是否进行及时有效的技术支持，包括现场心肺脑复苏、气管插管呼吸道管理、静脉通道选择和迅速建立、输血、药物和其他抢救技术的掌握（如洗胃、胸膜腔穿刺术、创口处理等）是否到位酌情扣分。

急诊病历质量

根据江苏省《病历书写规范》

除门诊病历的一般要求以外，还包括是否有生命体征的描写；有抢救经过的是否有正规抢救纪录和急诊登记本纪录；意识不清者是否有陪伴着的信息记录；书面沟通记录是否到位（包括病危通知单发放）；技术性内容是否有瑕疵等酌情扣分。

观察室和急诊病房病历质量

根据江苏省《病历书写规范》

对于观察室和急诊病房病历的要求和考核同住院病历，同由医院《病案管理委员会》考核；质控重点在初步诊断和诊断思路是否正确；治疗是否合理；观察是否到位；病情变化处理是否及时到位。

根据四个环节的执行情况酌情扣分。

规章制度

岗位职责和值班、交接班制度

根据岗位职责和值班、交接班制度

根据各类各级医务人员职责是否明确，值班在岗人员坚守岗位；因工作离开告知去向；发现问题及时及时请示报告；书面交接班等酌情扣分。

首诊负责制度

根据核心医疗制度

根据是否做到首诊负责，不推诿病人；首先排除本专业疾病再请相关专业就诊或会诊；对于生命体征不稳定的危重病人接诊医师立即投入抢救或边抢救边等待专业医师酌情扣分。

急诊转院制度

根据《急诊科建设管理规范》

根据发生需转院情况是否做到：

首先请示本专业上级医师（主治医师除外）；涉及其他专业的必须请会诊；医保病人必须转至医保定点医院；预见转院途中可能发生生命危险的不得转院；重症必须由专业人员护送等酌情扣分。

急诊报告、制度

根据《急诊科建设管理规范》

根据急诊医师涉及开具抗感染药物级别和特殊药物应用、手术分级管理、传染病防治、可疑刑事案件、转院、重大突发事件、医疗纠纷等多种情况，是否及时有效地报告或得到授权酌情扣分。

急诊会诊制度

根据《急诊科建设管理规范》

根据是否保证急会诊时间的控制，通讯畅通；对于涉及多科情况、复合伤等由在场最高技术职称医师主持抢救；观察室、急诊病房注意及时与其他专业的沟通、交流和会诊酌情扣分。

观察室、急诊病房工作制度、病历书些制度

根据《急诊科建设管理规范》、江苏省《病历书写规范》

工作制度重点注重：

收住条件；每天查房不得少于2次；交接班记录在案；危重病人随时巡视、床边交班；查房记录、巡视记录等病程记录按规定记录齐全；疑难病人及时会诊和病例讨论等酌情扣分。

科教

人员培训上岗

根据对于各个模块和功能设置岗位，对于从业人员进行上岗培训和资质认定等是否到位酌情扣分。

学术活动

根据科室是否定期开展学术活动，内容和记录；医院、医学会组织的学术活动到会率酌情扣分。

继续教育

学分教育、进修

新技术、科研

鼓励开展新技术；根据临床需要改进或增加项目；科研年内立项、出成果

其他评价

无标准分

根据院部领导、职能科室、医院总值班发现的问题酌情扣分。

包括：

院部指挥科室，科室的反应能力；科室之间相互协调能力；科内指挥调度能力；完成指令性任务情况；重大突发事件的应急情况、“后道环节控制前道环节制度”；重要会议出席情况等。

医务科制

ⅩⅩ市第一人民医院

药剂科考核标准

考核项目

考核内容

考核方法

分值

医疗指标

工作量

处方总数

质控人员收集数据，包括门急诊中西医药处方

工作效率

窗口服务等待时间

质控人员收集数据，持平6分；低于30分钟加2-4分；高于30分钟扣2-4分。

处方药品用法病人知晓率

开设药物咨询窗口，负责药品用法告知和病人关于药品的咨询。

医疗安全

医疗投诉反馈情况考核

根据年初制定的医疗投诉控制数

每季度的投诉数低于医疗投诉控制数得分；高于医疗投诉控制数扣分。

科内有差错记录改进处理记录得分；有差错没有记录和处理的扣分。

满意度

临床科室满意度

根据临床科室对医技科室评分表

根据临床科室对医技科室评分表直接产生分值。

病人满意度

根据病人满意度调查表

根据病人满意度调查表直接产生分值

质量控制

药品调剂质量

根据江苏省《药剂科建设管理规范》

根据调剂人员资质是否符合要求（包括单独值班）；一人调剂一人核发；发生差错及时追回以减低损害；违反处方制度及特殊药品管理制度是否拒绝调剂或要求临床医师再签字核实；注意调剂室周转库存及药品质量等酌情扣分。

药品库存质量

根据江苏省《药剂科建设管理规范》

根据药品验收、保管、发放各种帐册齐全（查台帐）；注意药库温度、湿度、通风、库存量控制；注意防霉、防尘、防鼠、防火、避光等仓储技术；运送药品质量保证等酌情扣分。

特殊药品管理

根据江苏省《麻醉药品和精神药品管理规范》

根据特殊药品是否专库（专区）、专柜、专锁、专人保管、专册登记；特别核对（损耗核对、调剂时对开具处方医师资质核对、取药人员身份核对、剂量核对、用法核对等）酌情扣分。

中心配置室质量

根据江苏省《药剂科建设管理规范》

根据中心配置室人员审方、排药、核对、包装、贴签、发药、签字程序是否规范；严格与临床交接手续（双方签字）；病区医嘱配置完成后操作者核对者双签字；以保证病房药品供给并及时、准确为原则酌情扣分。

规章制度

岗位职责和值班、交接班制度

根据岗位职责和值班、交接班制度

根据药品调剂室（中西药房和急诊药房）、药库、中心配置室等各类各级人员职责是否明确，值班在岗人员坚守岗位；因工作离开告知去向；发现问题及时处理、及时报告；重大事件交接班等酌情扣分。

核对制度

根据江苏省《药剂科建设管理规范》

根据各个部门、各级人员、各个环节的所有核对执行情况，包括药品入出库、药品调剂、中心配置、特殊药品管理四大环节等酌情扣分。

不良反应监测和处方评估制度

根据江苏省《药剂科建设管理规范》、《处方管理办法》

根据全院的药品不良反应监测管理是否到位；根据《处方管理办法》要求的处方评价是否到位酌情扣分。

其他制度

根据江苏省《药剂科建设管理规范》

根据药品入出库制度；药品保管制度；药品统计制度；药品损耗、报废、特殊处理制度；药品安全制度等执行情况酌情扣分。

资料保存制度制度

根据江苏省《药剂科建设管理规范》、《处方管理办法》

根据所有账册、管理台长及处方等是否按规定保存相应的年限酌情扣分。

科教

人员培训上岗

根据对于各个模块和功能设置岗位，对于从业人员进行上岗培训和资质认定等是否到位酌情扣分。

学术活动

根据科室是否定期开展学术活动，内容和记录；医院、医学会组织的学术活动到会率酌情扣分。

继续教育

学分教育、进修

新技术、科研

鼓励开展新技术；根据临床需要改进或增加项目；科研年内立项、出成果

其他评价

无标准分

根据院部领导、职能科室、医院总值班发现的问题酌情扣分。

包括：

医务科制

ⅩⅩ市第一人民医院医务科

检验科考核标准

考核项目

考核内容

考核方法

分值

医疗指标

工作量

检验总例数；

检验总例数每上升或下降10%加（减）10分。

工作效率

急诊出具报告时间

低于30分钟得分；高于30分钟扣10分。

门诊和住院常规出具报告时间

大于一天出报告扣10分（特殊项目除外）。

病人等待抽血时间

低于20分钟得分；高于20分钟扣10分。

医疗安全

医疗投诉反馈情况考核

根据年初制定的医疗投诉控制数

每季度的投诉数低于医疗投诉控制数得分；高于医疗投诉控制数每例扣10分。

科内有差错记录改进处理记录得分；有差错没有记录和处理的每例扣10分。

满意度

临床科室评分

根据临床科室对医技科室评分表

根据临床科室对医技科室评分表直接产生分值。

100

病人满意度

根据病人满意度调查表

根据病人满意度调查表直接产生分值

质量控制

室内质量控制

根据检验科室内质控

根据检验科各个模块室内质控记录台帐，是否定期开展并记录、成绩良好酌情扣分。

室间质量评价

根据江苏省室间质评

根据江苏省各个模块室间质评台帐，成绩低于优良不得分。

分析中质量控制

技术操作规范

根据《标本采集操作程序》、《全国临床检验操作规程》等从采样、加样、试剂选择、离心、育温、仪器交验、保存、手法操作等是否符合规范酌情扣分（科室提供书面操作规程并进行抽查）。

分析后质量控制

检验报告质量

根据报告内涵、格式是否符合要求；上级审核签发是否到位；发现检验结果偏差（过高或过低）是否及时与临床联系酌情扣分。

规章制度

岗位职责和值班制度

根据岗位职责和值班、交接班制度

根据各类各级人员职责是否明确，值班在岗人员坚守岗位；因工作离开告知去向；发现问题及时处理、及时报告；重大事件交接班等酌情扣分（查岗）。

消毒隔离制度等

根据消毒隔离、院内感染、医疗费物处理制度

跟据防止交叉污染、一人一巾一管、实验室环境定期消毒、医疗费物处理等执行情况酌情扣分（护理部负责检查）。

查对制度

根据查对制度

根据认真核对检验标本、检验项目、送检日期、病人姓名、性别、床号、科别、标本数量和质量；与送检人员的书面交接（查纪录）；发现差错及时纠正等执行情况酌情扣分（门急诊、病房反馈信息）。

试剂、仪器管理制度

属于分析前质量控制

根据试剂是否选择正确；品名、数量、规格、价格记录是否翔实；是否专人保管或配置；仪器设备是否由专人保管、定期维护、定期校验并记录翔实；仪器设备故障发生率等酌情扣分（查台帐）。

血库工作制度

根据血库工作制度

根据对于配验、核发、交接；患者血标本保留时限；血液储备；RH血采用同型输血；所有台帐齐全；血管员制度执行；紧急大量输血的联系等各个环节是否到位酌情扣分（临床反馈）。

安全管理制度

根据安全管理制度

根据对于用电设备、煤气、排水系统的监管是否到位；对于防火、防盗；菌种、毒种、剧毒试剂、贵重物品；强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆物的管理是否到位酌情扣分（抽查）。

科教

人员培训上岗

属于分析前质量控制

根据对于各个模块和功能设置岗位，对于从业人员进行上岗培训和资质认定等是否到位酌情扣分。

学术活动

根据科室是否定期开展学术活动，内容和记录；医院、医学会组织的学术活动到会率酌情扣分。

新技术继续教育

学分教育、进修

新技术、科研

鼓励开展新技术；根据临床需要改进或增加项目；科研年内立项、出成果

其他评价

无标准分

根据院部领导、职能科室、医院总值班发现的问题酌情扣分。

包括：

注：

1、PCR暂时不做考核；

2、科室需提供检验各个模块、门急诊等具体检验数据。

医务科制

ⅩⅩ市第一人民医院

麻醉科考核标准

考核项目

考核内容

考核方法

分值

医疗指标

工作量

麻醉总人次（局麻除外）

麻醉总人次每上升或下降10%加（减）10分。

全麻人次

全麻总人次每上升或下降10%加（减）10分。

其他指标

择期麻醉前一天沟通率

根据科室记录收集数据（查台帐）；发现一例没有沟通不得分（直接询问手术病人）。

全麻后随访率

根据科室记录收集数据（查台帐）；发现一例没有随访不得分。

医疗安全

医疗投诉反馈情况考核

根据年初制定的医疗投诉控制数

每季度的投诉数低于医疗投诉控制数得分；高于医疗投诉控制数扣分。

科内有差错记录改进处理记录得分；有差错没有记录和处理的扣分。

满意度

手术科室满意度

根据临床科室对医技科室评分表

根据临床科室对医技科室评分表直接产生分值。

质量控制

麻醉质量

根据《麻醉科建设管理规范》

根据是否为手术顺利进行提供无痛、无不良记忆、肌松、合理控制应激的麻醉效果酌情扣分。

手术抢救质量

根据《麻醉科建设管理规范》

根据抢救性手术或手术中发生的抢救，按照规范进行的生命体征维持和技术（内环境稳定、中心静脉压测定、呼吸管理、心肺脑复苏等）酌情扣分。

麻醉监测质量

根据《麻醉科建设管理规范》

根据对手术患者生理机能是否进行全面、连续、定量的监测；是否调节与控制在正常或预期的范围内，以维护患者的生命安全酌情扣分。

技术操作质量

根据《麻醉科建设管理规范》

根据各种麻醉的技术操作规范和基本技术（气管、支气管插管术；动、静脉切开穿刺插管术、控制性降压、低温等）的执行情况、规范程度酌情扣分。

急救支持质量

根据《麻醉科建设管理规范》

根据主持或参与急救和生命复苏；急会诊时间及呼吸管理等酌情扣分。

规章制度

岗位职责和值班制度

根据岗位职责和值班、交接班制度

根据各类各级人员职责是否明确；单独麻醉或值班人员坚守岗位；发现问题及时处理、及时报告；重大事件交接班等酌情扣分。

消毒隔离制度

根据消毒隔离、院内感染、医疗费物处理制度

跟据无菌操作技术执行情况、院内感染预防、交叉污染预防、一次性用品制度、传染病人（或可疑）特殊处理、消毒制度、医疗费物处理等执行情况酌情扣分。

麻醉前访视、讨论、告知制度

根据《麻醉科建设管理规范》

根据是否对手术前患者进行检查、评估与准备；对于重大手术、ASAⅢ-Ⅳ级患者是否进行麻醉前讨论；麻醉前告知是否到位（告知主体、时间、内容等）酌情扣分。

麻醉后恢复和随访制度

根据《麻醉科建设管理规范》

根据手术结束后是否实行“麻醉恢复制度”；全麻患者清醒后护送至病房并与病房交接；全麻结束后72小时随访，处理近期麻醉并发症。

仪器、设备管理制度

根据仪器、设备管理制度

根据抢救设备完好、仪器设备是否由专人保管、定期维护、定期校验并记录翔实（查台帐）、设备故障发生率等酌情扣分。

查对制度

根据查对制度

根据认真核对手术日期、病人姓名、性别、年龄、床号、科别；手术部位、手术名称、麻醉方法、特殊要求；发现差错及时纠正等执行情况酌情扣分。

麻醉记录制度

根据江苏省《病历记录规范》第四版、《麻醉科建设管理规范》

根据“麻醉记录单”上内容是否记录全面；重点记录手术前ASA分类；麻醉中用药（包括具体用药品种和时间、麻醉药总量、输液输血总量）、麻醉中监测记录（血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末CO2\中心静脉压、肌松程度、尿量等）麻醉结束时的生命体征等酌情扣分。

科教

人员培训上岗

根据对于各个模块和功能设置岗位，对于从业人员进行上岗培训和资质认定等是否到位酌情扣分。

学术活动

根据科室是否定期开展学术活动，内容和记录；医院、医学会组织的学术活动到会率酌情扣分。

继续教育

学分教育、进修

新技术、科研

鼓励开展新技术；根据临床需要改进或增加项目；科研年内立项、出成果

其他评价

无标准分

根据院部领导、职能科室、医院总值班发现的问题酌情扣分。

包括：

医务科制

1、每月完成科室学术活动2、科室“三基”考试3、年轻医师培训、带教4、新技术、新项目准入5、文章、科研等+

ⅩⅩ市第一人民医院

影像科考核标准

考核项目

考核内容

考核方法

分值

医疗指标

工作量

影像检查总人次数

质控人员收集数据，持平6分；上升10%加2分；下降10%减2分。

（CR、DR、CT、MR、DSA、介入、透视、造影、B超、心超、阴超、超声介入、特殊检查等模块的工作量暂时不做细分考核）

工作效率

急诊出具报告时间

质控人员收集数据，持平6分；低于30分钟加2-4分；高于30分钟扣2-4分。

门诊和住院常规出具报告时间

质控人员收集数据，持平分；高于2小时（门诊）、大于一天（住院）扣2-4分。

病人等待影像检查时间

质控人员收集数据，持平6分；低于45分钟加2-4分；高于20分钟扣2-4分。

医疗安全

医疗投诉反馈情况考核

根据年初制定的医疗投诉控制数

每季度的投诉数低于医疗投诉控制数得分；高于医疗投诉控制数扣分。

科内有差错记录改进处理记录得分；有差错没有记录和处理的扣分。

满意度

临床科室满意度

根据临床科室对医技科室评分表

根据临床科室对医技科室评分表直接产生分值。

病人满意度

根据病人满意度调查表

根据病人满意度调查表直接产生分值

质量控制

读片、B超质量

根据《影像科建设管理规范》

根据是否定期对一定数量的摄片进行评判并记录在案（查台帐）；主要涉及减少误诊、漏诊；诊断符合率控制在95%以上（B超诊断符合率在90%以上）；建立一定数量临床随访并记录在案（查台帐）等酌情扣分。

摄片质量

根据《影像科建设管理规范》

根据是否定期对一定数量的摄片进行评判并记录在案（查台帐）；主要涉及位置、投照量、PACS系统处理质量；DR甲片率控制在90%以上、费片率控制在1%以下；根据临床需求制定和修改摄片质量等酌情扣分。

造影质量

根据《临床技术操作规范》、《影像科建设管理规范》

根据是否严格掌握造影检查的适应症和禁忌症；必要的碘过敏试验和过敏反应预防；必要的告知；抢救物品（药品和器械）和抢救流程；开设必需的造影项目等酌情扣分。

技术操作规范

根据《临床技术操作规范》、《影像科建设管理规范》

根据设备操作流程及特殊需求、手法进行操作（要求科室提供书面操作流程和项目技术参数套餐）。

包括：

操作人员是否熟悉设备性能、参数；根据各个检查部位技术参数套餐操作；根据特殊情况在允许范围内调整技术参数操作等酌情扣分。

报告质量

根据《影像科建设管理规范》

根据报告是否填写项目完整、格式符合要求；术语书写规范；尽量进行客观描述；避免套用数据库数据出错；提示性诊断或结论；必要时建议临床增加检查项目、改变检查方法或复查；报告医师签全名等酌情扣分。

规章制度

岗位职责和值班制度

根据岗位职责和值班、交接班制度

根据各类各级人员职责是否明确，值班在岗人员坚守岗位；因工作离开告知去向；发现问题及时处理、及时报告；重大事件交接班等酌情扣分。

消毒隔离制度等

根据消毒隔离、院内感染、医疗费物处理制度

跟据防止交叉污染、坚持一次性用品制度、发现传染病人（或可疑）及时更换器具并及时消毒；工作环境定期消毒、医疗费物处理等执行情况酌情扣分。

读片制度

根据读片制度

根据是否定期开展集体读片，对于疑难病例进行读片讨论；进行一定量的教育读片；对于已发报告的读片质量、摄片质量、造影质量、报告质量进行评判等酌情扣。

复核审签制度

根据复核审签制度

根据科室影像报告是否由上级医师复核审签；科室安排复核审签医师是否到位；碰到疑难情况是否请示上级医师；急诊单独值班医师是否特别授权酌情扣分。

仪器、设备管理制度

根据仪器、设备管理制度

根据仪器设备是否由专人保管、定期维护、定期校验并记录翔实（查台帐）、设备故障发生率等酌情扣分。

查对制度

根据查对制度

根据认真核对送检日期、病人姓名、性别、床号、科别；检查部位、检查项目和要求；如需用药是必须进行药品相关核对；发现差错及时纠正等执行情况酌情扣分。

影像资料保存管理及借用制度

根据《影像科建设管理规范》、《医疗事故处理规范》

根据登记、分类是否齐全；借阅资料制度化；所有影像资料是否保存到位（包括B超图文资料）；因管理、科研或纠纷处理等需要的影像资料是否完整酌情扣分。

科教

人员培训上岗

根据对于各个模块和功能设置岗位，对于从业人员进行上岗培训和资质认定等是否到位酌情扣分。

学术活动

根据科室是否定期开展学术活动，内容和记录；医院、医学会组织的学术活动到会率酌情扣分。

继续教育

学分教育、进修

新技术、科研

鼓励开展新技术；根据临床需要改进或增加项目；科研年内立项、出成果

其他评价

无标准分

根据院部领导、职能科室、医院总值班发现的问题酌情扣分。

包括：

医务科制

ⅩⅩ市第一人民医院

核医学科考核标准

考核项目

考核内容

考核方法

分值

医疗指标

工作量

核医学涉及总例数；

质控人员收集数据，持平6分；上升10%加2分；下降10%减2分。

（放射性核素显像、核素治疗、功能测定、标记免疫分析等模块的工作量暂时不做细分考核）

工作效率

急诊出具报告时间

质控人员收集数据，持平6分；低于30分钟加2-4分；高于30分钟扣2-4分。

门诊和住院常规出具报告时间

质控人员收集数据，持平4分；大于一天出报告者扣2-4分（特殊项目除外）。

病人等待抽血时间

质控人员收集数据，持平6分；低于20分钟加2-4分；高于20分钟扣2-4分。

医疗安全

医疗投诉反馈情况考核

根据年初制定的医疗投诉控制数

每季度的投诉数低于医疗投诉控制数得分；高于医疗投诉控制数扣分。

科内有差错记录改进处理记录得分；有差错没有记录

展开阅读全文