门店GSP所需表格.docx
《门店GSP所需表格.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《门店GSP所需表格.docx(36页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
门店GSP所需表格
药品质量档案表
编号:
YSY/ZG—A-01-006-A1
药品通用名称
商品名称
品种类别
汉语拼音或外文名
剂型
规格
有效期
质量标准
批准文号
储存条件
生产企业
GMP证书号
药品生产许可证号
许可期限至
营业执照号
首营企业审核表号
审核日期
实地考察人员
首营品种审批表号
审批日期
首批进货日期
生产企业联系电话
传真
E-mail
建档原因及目的:
药品包装、标签和说明书规范情况:
进货质量评审情况
进货日期
生产批号
进货数量
质量状况
原因分析
处理措施
备注
药品质量复查报告单
编号:
YSY/ZG—A-05-008-1
通用名称
商品名称
规格
批准文号
生产批号
储存地点
生产企业
购进日期
数量
供货单位
复查原因:
报告人:
年月日
复查情况:
报告人:
年月日
质量复查结论及处理意见:
质量管理部:
年月日
说明:
本表一式三联,一联申请复查部门留存,二联质量管理部门复查后留存,三联复查后返回申请部门。
药品质量投诉记录表
编号:
YSY/ZG—A-01-021-2接到日期:
商品名称
通用名称
剂型
规格
批号
有效期至
数量
生产企业
投诉方姓名
投诉方单位
投诉方地址
邮政编码
联系电话
投诉方意见或建议
质量管理部门审核意见
负责人:
签字日期:
问题处理或反馈结果
处理人:
签字日期:
填表人:
药品质量信息反馈单
编号:
YSY/ZG—A-01-021-5反馈部门:
商品名称
通用名称
规格
单位
数量
批号
供货单位
生产企业
质量情况:
反馈人:
日期:
反馈部门意见:
负责人:
日期:
质量管理部意见:
经办人:
日期:
主管领导意见:
签字:
日期:
处理结果追踪:
签字:
日期:
药品质量复查处理单
编号:
YSY/ZG—A-01-002-1
通用名
剂型
规格
生产厂家
产品批号
有效期
数量
存放
地点
购进日期
供货单位
复查原因:
签名:
年月日
质量复查结论及处理意见:
质量管理员:
年月日
处理情况
相关业务人员:
年月日
质量管理员:
年月日
质量事故报告记录表
编号:
YSY/ZG—A-01-019-1
通用名称
剂型
商品名称
规格
批准文号
注册商标
生产企业
批号
供货企业
数量
发生地点
发生日期
质量事故情况
报告部门:
报告人:
报告日期:
质量管理部门意见
负责人:
签字日期:
处理情况
负责人:
处理日期:
质量管理制度执行情况检查考核表
编号:
YSY/ZG—A-01-007-A13
检查部门
检查日期
检查人员
制度名称
标准分
考核内容及评分标准
得分
扣分原因
负责人
注:
1、制度栏应包含企业所制定的各项质量制度。
2、本表一式两份,按规定检查完毕后,一份交质管部门,一份本部门留存。
药品不良反应
编号:
YSY/ZG—A-01-022企业名称:
电话:
报告日期:
年月日
患者姓名
性别:
男□女□
出生日期:
年月日
民族
体重(kg)
国家药品不良反应:
有□无□不详□
病历号/门诊号
工作单位或住址:
电话:
既往药品不良反应情况:
有□无□不详□
原患疾病:
不良反应名称:
不良反应发生时间:
年月日
不良反应的表现:
(包括临床检验)
不良反应处理情况:
不良反应的结果:
治愈□好转□有后遗症□
表现:
死亡□直接死因□死亡时间:
年月日
对原患疾病的影响:
不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
关联性
评价
省级ADR监测机构:
肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名:
国家ADR监测中心:
肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名:
商品名
国际非专利名
生产企业
批号
剂型
进货渠道
生产日期
怀疑引起不良反应的药品
并用药品
曾在国内、外发生的不良反应情况(包括报刊杂志报道情况)
国内:
国外:
其它:
报告人单位:
职务:
报告人签名:
中药饮片装斗复核记录
编号:
YSY/ZG—A-01-026-1
日期
品名
规格
装斗数量
批号
生产日期
生产厂商
产地
操作人
质量状况
复核人
备注
药品拆零销售记录表
编号:
YSY/ZG—A-02-007-1
序号
拆零起始日期
销完日期
通用名称
商品名称
剂型
规格
批号
有效期至
拆零数量
生产企业
拆零经办人
不合格药品报损审批表
编号:
YSY/ZG—A-01-006-2报告时间:
年月日
报损品种总数
报损总金额
报损原因:
申报单位经办人:
申报单位负责人
申报单位质量员
配送中心意见:
日期:
质量管理部门意见:
日期:
财会部门意见:
日期:
经理签署意见:
日期:
说明:
本表应附拟报损品种清单。
不合格药品台帐
编号:
YSY/ZG—A-01-006-1
日期
通用名称
商品名称
规格
数量
产品批号
有效期至
生产企业
供货企业
来源
不合格原因
处理意见
处理情况
备注
保管员:
不合格药品品种确定表
编号:
YSY/ZG--A-01-014-2时间范围:
序号
通用名称
商品名称
规格
剂型
有效期
生产企业
确定时间
确定理由
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
审批人:
养护员:
报损药品清单
编号:
YSY/ZG—A-01-006-3
序号
通用名称
商品名称
剂型
规格
数量
产品批号
生产企业
供货企业
报损原因
报损金额
备注
经手人:
报告日期:
陈列药品养护检查记录
编号:
YSY/ZG—A-05-006-2-1检查日期:
年月日
日期
货位
商品名称
通用名称
规格
生产企业
批号
批准文号
有效期至
单位
数量
质量情况
养护措施
处理结果
备注
养护员:
药品销售记录
编号:
业务员:
销售
日期
通用名称
商品名称
剂型
规格
批号
有效期
数量
生产企业
购货企业
单价
金额
合计
备注
门店缺货登记表
编号:
YSY/ZG—A-01-007-A14
序
号
品名
规格
产地
进货价格
进货渠道
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
自查人:
考核人:
考核日期:
门店药品验收记录
编号:
序号
验收日期
通用名称
商品名称
剂型
规格
数量
供货企业
批准文号
产品批号
有效期至
生产企业
质量状况
验收结论
验收人
备注
陈列药品质量检查记录表
编号:
YSY/ZG—A-01-021-2-E1
序号
日期
查询单位
文件编号
查询内容
情况核实
处理结果
责任人
备注
记录人:
处方药调配销售记录
编号:
YSY/ZG—A-02-006-1
序号
日期
购药人
联系方式
药品名称
生产厂家
批号
规格
单价
数量
金额
审方药师
调配人员
处方开具单位
处方医师
备注
卫生检查记录表
序号
时间
检查项目
地点
责任者
检查结果
备注
整理
整顿
清洁
标示
重点养护药品确认表
编号:
YSY/ZG--A-01-014-2
日期
品名
规格
生产企业
有效期至
存放地点
确定理由及养护重点
养护员
重点养护药品检查记录
编号:
YSY/ZG—A-01-010-2
日期
商品名
剂型
规格
单位
数量
生产企业
批号
有效期
货位
质量情况
处理意见
备注
养护人员
注:
货位填写存放的位置库、或区、或货位号
药品养护档案表
编号:
YSY/ZG—A-01-006-D1建档日期:
商品名称
通用名称
外文名
有效期
规格
剂型
批准文号
GMP认证
生产企业
邮编地址
电话
用途
建檔目的
质量标准
检验项目
内外包装、性状
性状
包装
情况
内:
储藏要求
中:
外:
质
量
问
题
摘
要
时间
生产批号
质量问题
处理措施
养护员
备注
近效期药品催销表
编号:
日期
商品名称
通用名称
剂型
规格
生产企业
批号
数量
处理结果
供货企业
有效期
养护员
备注
仓库负责人:
保管员:
注:
本表一式四联:
(1)填报部门存根;
(2)配送中心;(3)质管部门;(4)企业负责人
麻黄碱类复方制剂零售台账
销