门店GSP所需表格.docx

1、门店GSP所需表格药品质量档案表编 号：YSY/ZGA-01-006-A1药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂 型规 格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GMP证书号药品生产许可证号许可期限至营业执照号首营企业审核表号审核日期实地考察人员首营品种审批表号审批日期首批进货日期生产企业联系电话传 真E-mail建档原因及目的：药品包装、标签和说明书规范情况：进货质量评审情况进货日期生产批号进货数量质量状况原因分析处理措施备注药品质量复查报告单编 号：YSY/ZGA-05-008-1通用名称商品名称规 格批准文号生产批号储存地点生产企业购进日期数 量供货单位复查原因：报告人： 年 月

2、日复查情况：报告人： 年 月 日质量复查结论及处理意见：质量管理部： 年 月 日说明：本表一式三联，一联申请复查部门留存，二联质量管理部门复查后留存，三联复查后返回申请部门。药品质量投诉记录表编 号：YSY/ZGA-01-021-2 接到日期：商品名称通用名称剂 型规 格批 号有效期至数 量生产企业投诉方姓名投诉方单位投诉方地址邮政编码联系电话投诉方意见或建议质量管理部门审核意见负责人： 签字日期：问题处理或反馈结果处理人： 签字日期：填表人：药品质量信息反馈单编 号：YSY/ZGA-01-021-5 反馈部门：商品名称通用名称规格单位数量批号供货单位生产企业质量情况：反馈人： 日期：反馈部门

3、意见：负责人： 日期：质量管理部意见：经办人： 日期：主管领导意见：签字： 日期：处理结果追踪： 签字： 日期：药品质量复查处理单编号：YSY/ZGA-01-002-1通用名剂型规格生产厂家产品批号有效期数量存放地点购进日期供货单位复查原因： 签名： 年 月 日质量复查结论及处理意见： 质量管理员： 年 月 日处理情况 相关业务人员： 年 月 日 质量管理员： 年 月 日质量事故报告记录表编 号：YSY/ZGA-01-019-1通用名称剂 型商品名称规 格批准文号注册商标生产企业批 号供货企业数 量发生地点发生日期质量事故情况报告部门： 报告人： 报告日期：质量管理部门意见负责人： 签字日期：

4、处理情况负责人： 处理日期：质量管理制度执行情况检查考核表编 号：YSY/ZGA-01-007-A13检查部门检查日期检查人员制度名称标准分考核内容及评分标准得分扣分原因负责人注：1、制度栏应包含企业所制定的各项质量制度。2、本表一式两份，按规定检查完毕后，一份交质管部门，一份本部门留存。药品不良反应 编 号：YSY/ZGA-01-022 企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名性别：男女出生日期： 年 月 日民族体重（kg）国家药品不良反应：有无不详病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应情况：有无不详原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年 月 日不良反应的表现：

5、（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈 好转 有后遗症表现：死亡 直接死因 死亡时间： 年 月 日对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评 价省级ADR监测机构：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：国家ADR监测中心：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：商品名国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：报告人单位： 职务： 报告人签名：中药饮片装斗复核记录编号：YSY/ZGA-01-026-1日 期品 名规 格装斗数量批号生产日期

6、生产厂商产地操作人质量状况复核人备注药品拆零销售记录表编号：YSY/ZGA-02-007-1序号拆零起始日期销完日期通用名称商品名称剂型规格批号有效期至拆零数量生产企业拆零经办人不合格药品报损审批表编 号：YSY/ZGA-01-006-2 报告时间： 年 月 日报损品种总数报损总金额报损原因：申报单位经办人：申报单位负责人申报单位质量员配送中心意见：日期：质量管理部门意见：日期：财会部门意见：日期：经理签署意见：日期：说明：本表应附拟报损品种清单。不合格药品台帐编 号：YSY/ZGA-01-006-1日期通用名称商品名称规格数量产品批号有效期至生产企业供货企业来源不合格原 因处理意见处理情况备

7、 注保管员：不合格药品品种确定表编 号：YSY/ZG-A-01-014-2 时间范围：序号通用名称商品名称规格剂型有效期生产企业确定时间确定理由备 注123456789审批人： 养护员：报损药品清单编 号：YSY/ZGA-01-006-3序号通用名称商品名称剂型规格数量产品批号生产企业供货企业报损原因报损金额备注经手人： 报告日期：陈列药品养护检查记录编 号： YSY/ZGA-05-006-2-1 检查日期： 年 月 日日期货位商品名称通用名称规格生产企业批号批准文号有效期至单位数量质量情况养护措施处理结果备注养护员：药品销售记录编 号： 业务员：销售日期通用名称商品名称剂型规格批号有效期数量

8、生产企业购货企业单价金额合计备注门店缺货登记表编 号：YSY/ZGA-01-007-A14序号品名规格产地进货价格进货渠道备注12345678910自查人： 考核人： 考核日期：门店药品验收记录编 号：序号验收日期通用名称商品名称剂型规格数量供货企业批准文号产品批号有效期至生产企业质量状况验收结论验收人备 注陈列药品质量检查记录表编 号：YSY/ZGA-01-021-2-E1 序号日 期查询单位文件编号查询内容情况核实处理结果责任人备注记录人：处方药调配销售记录编 号：YSY/ZGA-02-006-1序号日期购药人联系方式药品名称生产厂家批号规格单价数量金额审方药师调配人员处方开具单位处方医师

9、备注卫生检查记录表序号时间检查项目地点责任者检查结果备注整理整顿清洁标示 重点养护药品确认表编号：YSY/ZG-A-01-014-2日期 品名规格生产企业有效期至存放地点确定理由及养护重点养护员 重点养护药品检查记录编号：YSY/ZGA-01-010-2 日期商品名剂型规 格单位数量生产企业批号有效期货 位质量情况处理意见备 注养护人员 注：货位填写存放的位置库、或区、或货位号药品养护档案表编 号：YSY/ZGA-01-006-D1 建档日期： 商品名称通用名称外文名有效期规格剂型批准文号GMP认证生产企业邮编地址电话用途建檔目的质量标准检验项目内外包装、性状性状包装情况内： 储藏要求中： 外：质量问题摘要时间生产批号质量问题处理措施养护员备注近效期药品催销表编 号： 日期商品名称通用名称剂型规格生产企业批号数量处理结果供货企业有效期养护员备注仓库负责人： 保管员：注：本表一式四联：（1）填报部门存根；（2）配送中心；（3）质管部门；（4）企业负责人 麻黄碱类复方制剂零售台账销