市级医疗机构设置审批与执业登记两证合一办理流程试行模板.docx

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市级医疗机构设置审批与执业登记两证合一办理流程试行模板

XX市市级医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”办理流程（试行）

1、咨询：

1、受理范围：

单位或者个人在连___市___区域内申请设置符合当地《医疗机构设置规划》医疗机构的，由设区的市级卫生健康行政部门承担的设置审批事项。

2、有举办以上医疗机构意向的单位或个人，可至市政务服务中心卫健委窗口进行咨询。

二、备案及论证：

3、如有设置意向，在卫健委窗口进行设置意向备案，填写备案申请表（见附件3），按照备案目录表提交备案和论证有关资料。

论证结束前不再受理其他设置意向方的相同或相近的备案申请。

4、备案方要开展设置医疗机构可行性论证：

（1）规划可行性论证：

备案方应获得当地卫生行政部门和市医疗机构设置规划同意；对社会办康复、护理、精神、妇产、儿童专科医疗机构及诊所、门诊部，不受机构数量和规划布局限制。

（2）设置可行性研究：

备案方应根据《医疗机构管理条例实施细则》相关要求，充分开展设置可行性研究。

（3）选址论证：

备案方应根据《医疗机构管理条例实施细则》相关要求，充分开展选址论证，选址论证应论证是否符合环境卫生学要求，避免与托幼机构、中小学校、食品生产企业等单位紧邻，以传染性疾病为主要诊疗范围的医疗机构应远离上述机构，或采取隔离措施。

5、选址论证结束后，将选址初步报告及土地、房屋等相关资料备齐后递交卫健委窗口，由市政务办牵头卫健、发改、环保、消防、国土、住建等部门会商提出选址建议，该建议只供备案人参考，不作为设置审批依据。

6、会商结束后，由市卫生健康行政部门根据会商情况对拟设置的医疗机构选址情况进行专门公示，征求周边群众和单位的意见。

公示时间__个工作日，公示形式可以采取卫生健康行政部门网站公示、备案方在选址地点张贴公示等多种形式，公示内容包括拟设置医疗机构的类别、执业地址、诊疗科目、床位，以及设置人和设置申请人名称、符合当地《医疗机构设置规划》情况等。

公示期间接到举报或提出异议的，要及时组织查实，未查实前不得继续进行申报流程。

7、市卫生健康行政部门对拟设置的医疗机构选址情况进行论证公示，公示无异议后，备案方可以进行筹建（筹建期自备案之日起不超过3年），但医疗机构建筑设计必须按照法律、法规和规章要求经相关审批机关审查同意后，方可施工。

三、注册登记：

8、筹建结束，筹建方可以向市政务服务中心卫健委窗口提出注册登记申请：

（1）填写《医疗机构申请执业登记注册书》；

（2）提交注册登记相关材料（具体材料清单见附件4）。

9、卫健委窗口受理后，对申请资料进行审查，核对申请资料是否齐全完整、符合法定形式：

（1）申请材料存在可以当场更正的错误的，应当允许申请人当场更正，申请人应当对更正内容签章确认；

（2）申请材料不齐全或者不符合法定形式的，当场或者在__个工作日内一次性告知申请人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理；

（3）卫生健康行政部门受理申请人提交的申请材料后，应当审核申请人提交的相关资料，并对申请人的相关场所进行现场核查。

　　（4）卫生健康行政部门应当根据申请材料和现场核查的情况，对符合条件的，做出准予行政许可的决定，并在拟设医疗机构所在地和市卫健委网站进行公示；对不符合规定条件的，做出不予行政许可的决定并书面说明理由，同时告知申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

10、医疗机构建设竣工验收、环境保护、消防安全等必须按照法律、法规和规章要求经相关审批机关审查同意后，方可执业。

XX市卫生健康委员会办公室2019年__月___日印发

附表1

医疗机构名称申请核定表

（医疗机构名称核定通知函存根）

批准文号：

字（）第号

核准机关：

申请单位（人）：

（章）

地址：

邮编：

电话：

申请核定名称：

申请理由：

设置地的区（县）卫生行政部门意见：

（章）年月日

市级卫生行政部门核准意见

审查人员意见：

签字：

年月日

主管领导核批：

签字：

年月日

附表2

XX市医疗机构执业登记申请注册书

申请项目

申请单位（人）

申请时间

XX市卫生健康委员会制

填表说明

一、本表用于申请医疗机构执业许可证登记注册时专用；

二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附材料均使用_4规格纸打印（建议中文用宋体小__号字，英文用___号字）或复印；

四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；

五、申请材料填写完毕后送交有审批权的卫生健康行政部门，按照程序办结相关手续后，由实施行政许可的卫生健康行政部门留存。

医疗机构名称

x

医疗机构地址

x

登记号

（医疗机构代码）

x

统一社会信用代码

x

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）

经营性质

（1）营利性

（2）非营利性（政府办）（3）非营利性（非政府办）（）

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

服务方式

□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

占地面积

_2

建筑面积

_2

业务用房面积

_2

注册资金

万元

床位数

张

牙科诊椅数

张

法定代表人

x

主要负责人

x

邮政编码

x

诊疗科目

联系人

x

联系电话

x

所附资料：

□XX市医疗机构申请执业登记注册书

□设置医疗机构可行性研究报告和选址报告

□医疗机构诊疗用房产权证明或者使用权证明

□医疗机构科室平面布局图

□医疗机构法定代表人任职证明、签字表，法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录（见附表）

□医学检验、病理诊断、医学影像和医疗消毒供应等项目委托第三方提供服务的，提供委托协议书及第三方相关资质

□医疗机构科室设置、卫生技术人员一览表（见附表）及聘用证明

□万元以上的医疗设备清单。

门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生站等医疗机构申请执业登记，还应当提交科室设置、卫技人员、医疗器械和设置清单

□《医疗机构分类登记审检书》（一式二份）

□医疗机构申请执业登记告知承诺书

委托办理的，还应当提交委托代理书和被委托人身份证复印件（在线获取的不需要提交）。

承诺书

本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

x

申请单位（签章）

x

法定代表人/负责人

（签字）

x

年月日

附表3

医疗机构法定代表人任职证明

卫生健康委员会：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在

担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表4

医疗机构法定代表人签字表

姓名

x

职务

x

人事关系

所在单位

x

电话

x

工作单位

地址

x

电话

x

家庭住址

x

电话

x

签

字

x

人事关系

所在单位

（章）

年月日

身份证复印件：

本医疗机构印章：

法定代表人印章：

年月日

附表5

医疗机构各科室负责人名录

科室

姓名

性别

年龄

职称

职务

任职时间

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附表6

医疗机构科室设置、床位开设及人员配备情况表

科室名称

设置床位数

医师人数

护士人数

医技人数

备注

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附表7

医疗机构医护人员、卫生技术人员一览表

序号

科室

姓名

年龄

执业范围

专业方向

职称

执业证书号码

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注：

1、医师的“执业范围”是指执业注册证书上核定的范围，如“外科专业”；“专业方向”是指从事的具体专业，如“普外科”。

护士、医技人员只填写“专业方向”。

“医技人员”证书号码不填。

2、本表请用五号宋体字打印，每页40栏（不含标题栏）。

附件1

委托代理书

兹委托代理人在XX市政务服务中心卫健委窗口办理医疗机构设置和执业许可（新证）事宜。

授权范围：

□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。

□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。

□3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。

□4、签收许可证（含文书）的权利。

□5、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

代理人姓名：

联系电话（传真）：

手机：

代理人身份证复印件：

代理人（签字）：

年月日

委托人（法定代表人或业主签字、单位公章）：

年月日

附件2

医疗机构申请执业登记信用承诺书

卫生健康行政部门告知：

在医疗机构申请执业登记的行政许可时，为规范申请医疗机构依法执业行为，保障人民群众健康，特此告知：

一、医疗机构必须严格遵守《医疗机构管理条例》及其实施细则、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业，并主动接受社会监督。

二、医疗机构必须严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、医疗机构在取得《医疗机构执业许可证》后一个月内，应当按照《医疗机构基本标准》规定，完成对全部医师、护士变更注册手续，否则不得开展执业活动；在执业期间，不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生健康行政主管部门注册的人员。

申请单位（人）信用承诺：

本单位（人）承诺将严格遵守上述告知内容，并向社会公开。

如不履行承诺或者履行承诺不到位，愿意接受卫生行政主管部门的监督执法、信用管理和行政处罚。

承诺单位（盖章）　法定代表人（签字）：

年月日

附件3设置医疗机构备案申请表

被申请机关：

设置单位（人）：

地址：

联系人：

XXX联系电话：

申请核定项目

类别：

名称：

选址：

所有制形式：

经营性质：

床位（牙椅）：

服务对象：

诊疗科目：

投资总额：

提交文件录：

（1）设置医疗机构备案申请表

（2）《医疗机构名称申请核定表》（附表1）

（3）设置可行性研究报告、选址报告

（4）设置单位（人）身份证明（在线获取的不需要提交）

（5）两个以上共同出资人的出资协议

（6）房产证复印件和（或）房屋租赁协议，用房用地租赁意向书或租赁合同，合同应约定“医疗卫生”用途，未办理房产登记手续的可提交用房、用地相关证明文件或村、居委会出具的“非违章建筑”《证明》，且业务用房应符合《医疗机构管理条例》等法律法规要求

设置单位（人）：

（章）

年月日

填写说明：

1、被申请机关：

填写设置审批机关；2、设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5、名称：

填写申请的医疗机构名称；6、选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）_、全民_、集体_、私人_、中外合资（合作）_、其他；8、经营性质：

填写政府举办非营利性、营利性；9、床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：

（只能填报一个）_、社会_、内部；11、诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

附件4

注册登记所需提供材料：

申请人把下列申请资料（文件、物品）送交市政务服务中心卫健委窗口：

（一）设置可行性研究报告：

　　1.申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

　　2.所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

　　3.所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

　　4.所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

　　5.拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

　　6.拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

　　7.拟设医疗机构的组织结构、人员配置；

　　8.拟设医疗机构的仪器、设备配置；

　　9.拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

　　10.拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

　　11.拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

　　12.资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

　　13.拟设医疗机构的投资预算；

　　14.拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；

　　15.设置协议书（由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的提供）。

（二）选址报告：

　　1.选址的依据；

　　2.选址所在地区的环境和公用设施情况；

　　3.选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

　　4.占地和建筑面积。

　　（三）《医疗机构名称申请核定表》（附表1）；

　　（四）《XX市医疗机构申请执业登记注册书》（附表2）；

　　（五）医疗机构法定代表人任职证明、签字表（附表3、4），法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录（附表5）和有关资格证书、执业证书复印件；

　　（六）房产证复印件和（或）房屋租赁协议，用房用地租赁意向书或租赁合同，合同应约定“医疗卫生”用途，未办理房产登记手续的可提交用房、用地相关证明文件或村、居委会出具的“非违章建筑”《证明》，且业务用房应符合《医疗机构管理条例》等法律法规要求；

　　（七）医疗机构建筑设计平面图；

　　（八）医疗机构科室设置（附表6）

　　（九）医疗机构医护人员、卫生技术人员一览表（附表7）；及聘用证明；

　　（十）万元以上医疗设备清单；

　　（十一）医学检验、病理诊断、医学影像和医疗消毒供应等项目委托第三方提供服务的，提供委托协议书及第三方相关资质；

　　（十二）设置单位（人）身份证明（在线获取的不需要提交）；

（十三）《医疗机构分类登记审检书》（一式二份）；

（十四）医疗机构申请执业登记告知承诺书（附件2）；

（十五）委托代理书（附件1）及被委托人身份证明。