保健食品经营备案申请材料.docx

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保健食品经营备案申请材料

医药有限责任公司

保健食品经营备案

申

请

材

料

年月

、《保健食品经营备案申请表》

、工商营业执照复印件

、法定代表人的资格证明（身份证复印件）

、经营场所的平面图

、经营场所的使用证明

、保健食品质量保证体系情况

、从业人员花名册

、从业人员健康体检信息汇总表

、从业人员培训信息汇总表

、保健食品守法经营承诺书

、拟经营品种信息汇总表

、市食品药品监督管理部门对申报材料的初审意见

、《法人授权委托书》及申报人身份证复印件

受理编号：

受理日期：

年月日

保健食品经营备案

申请表

申报单位

申报日期

广西壮族自治区食品药品监督管理局制

填表说明

一、请仔细阅读表格内容，按照要求认真填写。

二、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。

三、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。

四、“主体类型”按营业执照公司类型或组成形式填写。

五、“仓库地址”由从事保健食品批发经营主体填写。

六、“※”项目由持《食品卫生许可证》或《保健食品经营条件审核证明》申请换证的申请人填写。

七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。

八、所报资料项目请在相应“□”内打“√”（）。

九、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

十、提供的申报材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册。

经营主体名称

主体类型

经营地址

仓库地址

法定代表人

负责人

联系人联系电话

传真

拟经营类型

保健食品批发□；保健食品零售□

原许可证号※

原发证日期

已批准经营项目※

许可证年审情况※

经营场所总面积

营业面积平方米；仓库面积平方米。

申请单位保证书

本申请表中所填报的内容和提供的经营场地、规章制度等资料均真实、可靠。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人（签字）

年月日年月日

申报资料：

□.《保健食品经营备案申请表》；

□.工商行政管理部门的企业名称预先审核通知书或工商营业执照复印件，须出示原件；

□.法定代表人或负责人的资格证明（身份证复印件），须出示原件；

□.经营场所平面图（从事批发的保健食品经营主体还须提供仓库平面图），包括摆放、存放区平面图；在药店、超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，应具有独立的摆放区域和明显标识；

□.经营场所的使用证明（房屋土地产权证明或者租赁协议复印件）；

□.保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构和设施、质量管理规章制度目录等）；

□.从业人员名册（包含姓名、性别、职务或岗位、学历或职称）；

□.从业人员健康体检信息汇总表（包含姓名、性别、职务或岗位、区县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证编号、效期等）；

□.从业人员培训信息汇总表（包含姓名、性别、职务或岗位、培训证明（证）编号、效期等）；

□.保健食品守法经营承诺书；

□.拟经营品种信息汇总表；

□.从事保健食品批发经营主体，须提供申请人所在地设区市食品药品监督管理部门对申报资料的初审意见；

□.凡申请人提交申报资料时，申报人不是法定代表人本人，应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件，须出示原件；

□.有必要提供的其他资料。

需要说明的事项及有助于申报的其它资料