汕尾市人民医院临床操作常规内科分册.docx

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汕尾市人民医院临床操作常规内科分册

汕尾市人民医院

临床操作常规

内科分册

第一章呼吸系统常用操作技术

第一节经口气管插管术

【适应症】

1.上呼吸道梗阻口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。

2.气道保护性机制受损患者意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸有分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。

对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸及分沁物潴留。

3.气道分泌物潴留咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻，及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。

4.实施机械通气需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。

【禁忌证】

经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道粘膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。

1.口腔颌面部外伤。

2.上呼吸道烧伤。

3.喉及气管外伤。

4.颈椎损伤。

【操作方法及程序】

1.准备适当的喉镜喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。

使用方法上两者有所不同。

直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。

弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。

2.准备不同型号的气管导管准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。

气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。

导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。

3.头颈部取适当位置患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。

4.预充氧、人工通气及生命体征监测在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。

当经皮血氧饱和度达到90%以上，才能开始插管。

如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。

插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。

5.喉镜暴露声门操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。

喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂，同时观察口咽部。

如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。

慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙，再用力上挑，则可看到声带。

6.插入气管导管和调节导管深度暴露声门后，右手将导管插入声门，避免插入过深，一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿24～26cm，而女性为20～22cm，给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。

使用导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。

7.确认导管插入气管主要通过以下手段：

①用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；②监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；③监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；④对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管。

8.固定气管导管将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。

9.拍摄X线胸片，进一步调整导管位置气管导管远端应在隆突上3～4cm，根据X线胸片，调整导管深度。

同时观察患者肺部情况及有无并发症。

【注意事项】

1.每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。

2.插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。

判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。

如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：

经纤维支气管镜插入气管插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。

3.插管操作不应超过30～40s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。

4.注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。

不需对气囊进行定期的放气或充气。

5.气囊漏气。

应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：

准备同样型号的气管托管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。

一旦气囊漏气，应及时更换。

6.意外拔管。

7.防止并发症。

⑴缺氧：

一般情况下每次操作时间不超过30～40s,监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，保证氧供。

⑵损伤：

有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消肿。

动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。

⑶误吸：

插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。

必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。

⑷插管位置不当：

管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：

多见于导管插入过深或位置不当等。

立即调整气管插管位置。

⑸痰栓或异物阻塞管道：

应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。

⑹气道出血：

常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺消肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。

第二节环甲膜穿刺术

【适应症】

1、急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，呼吸困难，来不及行普通气管切开。

2、需行气管切开，但缺乏必要器械。

【禁忌证】

1无绝对禁忌证。

2、已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。

【操作方法及程序】

1、如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩、头后仰。

不能耐受上述体位者，可取半卧位。

2、颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点3、用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。

4、戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。

5、穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉，危急情况下可不用麻醉。

6、以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。

接10ml注射器，回抽应有空气；或棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。

7、术后处理：

⑴可经穿刺针接氧气给病人输氧。

⑵病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。

第三节简易呼吸器的使用

【简易呼吸器的组成】

四部分面罩、气囊/球囊、连接管、储氧袋。

六个阀呼气阀、单向阀（鸭嘴阀）、压力安全阀、进气阀、储气阀、储氧安全阀

气囊容积与最大吐出量1500/1350ml、550/350ml、280/100ml。

【工作原理】

1.当挤压球体时，产生正压，进气阀关闭，内部气体强制性推动鸭嘴阀打开，并堵住呼气阀，气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人。

2.当停止挤压时，球体复原，鸭嘴阀关闭，呼气阀打开，病人呼出的气体由呼气阀口排出。

同时，进气阀由于球体复原产生负压的作用，阀门打开，储氧袋内氧气进入球体。

【操作方法及程序】

（有氧源）：

1.清除口鼻异物及活动性假牙，将病人取去枕仰卧位，开放气道。

2.操作者位于病人头端。

3.将压力阀下压关闭，以增加送气压力（建立人工气道前关闭安全阀，建立人工气道后可打开）。

压力安全阀作用：

使送气压力自动调整在安全范围（40-60CM水柱），>60气体会自动排出。

4.连接氧气，调节氧流量，每分钟>10L。

5.将面罩扣住病人口鼻，使三角形面罩底边位于下颌。

6.使用E-C手法（单手“E-C”双手“E-C”）固定面罩：

食指、拇指固定并下压面罩，中指、无名指、小指抬起下颌保持气道开放。

7.规律挤压呼吸气囊，成人以10-12次/分钟，即5-6秒送气一次；儿童12-20次/分钟，即3-5秒一次；新生儿40-60次/分。

每次送气时间为1S，吸呼比为1:

1.5～2。

潮气量按8-10ml/kg计算，一般400～600ml见胸廓抬起即可，儿童10ml/kg，有条件时测定Paco2分压以调节通气量，避免通气过度。

慢阻肺、呼吸窘迫综合征吸呼比为1:

2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。

【注意事项】

1、挤压气囊时，压力适中，约挤压气囊的1/3～2/3为宜，节律均匀，勿时快时慢，以免损伤肺组织，或造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复；发现病人有自主呼吸时，应与自主呼吸同步；

2、面罩大小要合适，婴儿及小孩最好不要使用成人型简易呼吸器，且应具备安全阀装置，能自动调整压力，以确保患儿安全。

3、对清醒患者做好心理护理和解释工作，使其配合；

4、无氧源时，应该取下储氧袋及氧气连接管。

有氧源时，要使用储氧袋，并且氧流量要>10L/分。

储氧袋作用：

提高氧浓度，可使氧浓度达99%；无储氧袋氧浓度为45%；如无氧源时，氧浓度为大气氧浓度21%；

5、随时观察：

⑴挤压气囊时，注意观察病人胸部起伏情况；

⑵观察病人自主呼吸恢复情况；

⑶观察病人口唇、面色、脉搏、氧饱和度的变化，观察呼吸改善情况；

观察有无自主呼吸的方法：

一看二听三感觉

⑷观察单向阀（鸭嘴阀）是否正常工作；

⑸在呼气过程中，观察面罩内是否呈雾状；

⑹观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。

6、注意保持气道通畅，及时清理分泌物；

7、如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时

⑴用力挤压气囊数次，将积物清除

⑵将单向阀卸下，用水清洗

【简易呼吸器的清洁与消毒】

1、将各部件拆开，置入健之素等消毒液中浸泡半小时，清水冲洗晾干调试后备用。

特殊感染者，可用环氧乙烷熏蒸。

2、储氧袋禁用消毒剂浸泡，因易损坏。

【简易呼吸器测试】

注意：

使用简易呼吸器容易发生的问题——活瓣漏气，使病人得不到有效通气。

所以一定要定时检查、测试、维修和保养。

气囊不宜挤压变形后放置，以免影响弹性。

1、球体测试

⑴取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。

⑵将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。

如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。

2、进气阀测试

将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。

如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。

3、储氧袋测试

在患者接头处接上储气袋。

挤压球体，鱼嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组装正确、或储气袋漏气。

4、储氧安全阀测试

将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。

如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。

第四节支气管镜检查术

一、支气管镜检查术

【适应症】

1、诊断方面

⑴不明原因的咯血，尤其是40岁以上患者，持续一周以上的咯血或痰中带血。

⑵不明原因的慢性咳嗽。

（支气管结核，气道良性和恶性肿瘤，异物吸入）

⑶不明原因的局限性哮鸣音。

（气道狭窄）

⑷不明原因的声音嘶哑。

（喉返神经损伤引起声带麻痹，咽喉或纵隔内新生物）

⑸痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。

⑹X线胸片或CT检查异常者。

（肺不张，肺部块影，阻塞性肺炎，肺炎不吸收，肺部弥漫性病变，肺门或纵隔淋巴结肿大，气管支气管狭窄，原因不明的胸腔积液等）

7临床已诊断肺癌，决定行手术治疗前的检查。

（指导手术范围，估计预后）

8胸部外伤，怀疑有气管支气管裂伤或断裂。

9肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。

10疑有食道气管瘘的确诊。

2、治疗方面

⑴取出支气管异物

⑵清除呼吸道异常分泌物。

⑶对咯血患者行局部止血

⑷对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光，微波，冷冻或高频电刀治疗。

⑸经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。

3.对插管困难者，通过支气管镜引导进行气管插管

【禁忌证】

1、活动性大咯血。

2、严重心肺功能障碍。

3、严重心律失常。

4、全身情况极度衰竭。

5、不能纠正的出血倾向。

6、严重的上腔静脉阻塞综合征。

7、新近发生心梗或有不稳定型心绞痛。

8、疑有主动脉瘤。

9、气管重度狭窄。

10、尿毒症或严重的肺动脉高压患者，行活检时可能发生严重的出血。

【操作方法及程序】

1.纤支镜消毒

2.术前准备

1器械准备

支气管镜，冷光源，吸引器，活检钳，细胞刷，针吸活检针等，并检查各项功能，保持正常功能状态。

2药物准备

2%利多卡因，1%麻黄素，生理盐水，阿托品，抢救药物和设备

3准备心电监护仪。

3.患者准备

⑴做好术前检查：

胸片，心电图，肺功能，出凝血时间等。

⑵患者说明检查目的，操作过程及有关配合注意事项，以消除其紧张情绪，取得合作；签知情同意书。

⑶术前禁水禁食6小时，术前30分钟皮下口服阿托品，精神紧张者肌注安定，咳嗽剧烈者可肌注哌替定。

⑷局麻：

用2%利多卡因和1%麻黄素喷鼻，以收缩鼻腔粘膜，咽喉作表面麻醉。

4、术中配合

⑴患者体位：

多选用仰卧位，病情需要者（呼吸困难）亦可选用半卧位或坐位。

⑵插入途径：

一般采取经鼻腔插入。

若鼻腔狭小，可通过口腔插入。

气管切开患者可经气管切开处插入。

⑶局部麻醉：

插入支气管镜过程中，根据需要可再注入2至3毫升利多卡因，但总量一般不能超过15毫升。

⑷按需要配合医生做好吸引，注入药物，活检，治疗等。

⑸术中严密观察患者生命体征，必要时行心电监护。

如有异常，应停止检查。

5、术中操作

⑴开启冷光源，调节屈光调节环，调好视野明晰度，术者左手紧握纤支镜末端插入。

⑵拨动角度调节钮（左手），右手将纤支镜徐徐送人，经过鼻咽、口咽后向下进入喉部，在会厌下方见到声门，慢慢接近声门，嘱病人深吸气时，将镜子送入气管内。

⑶再向下进镜可找到隆突，并可看到双侧主支气管开口，正常时隆突锐利，右左主支等大、对称，常规下先检查健侧（危重病人先检查患侧），由上到下查右主支气管时，将镜向右（顺时针）旋转90度，拨动角度调节钮，使镜末端向右弯曲气管外侧壁滑落，可见到右上叶支气管开口，其中可见到三个段支气管开口呈“品”字型常见的一种类型分布。

4以后按顺序检查中叶，再检查下叶各段支气管开口

6、纤支镜检查的异常表现

（1）支气管壁的异常

（2）管腔异常

（3）管腔异常物质

（4）运动变化

7、术后护理

⑴术后禁水禁食2小时，以防误吸入气管。

2小时后可进温凉流质或半流质饮食。

⑵术后半小时减少说话，使声带得到充分的休息。

若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。

3鼓励患者轻咳出痰液及血液。

4及时留取痰液标本送检。

5密切观察患者是否有发热或胸痛，观察呼吸道出血情况。

若痰中带血丝，一般不需特殊处理。

若出血较多时，应通知医生。

发生大咯血时，应及时配合抢救。

注意有无胸闷气逼情况，少数患者可并发气胸。

6必要时按医嘱应用抗生素，预防呼吸道感染。

二、纤支镜的清洗

基本清洗消毒设备：

包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

清洗消毒剂：

多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。

纤支镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。

【操作方法及程序】

（一）水洗　

将纤支镜放入清洗槽内：

1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；

2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；

3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；　

4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；

5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。

6、将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。

7、纤支镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。

8、清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。

（二）酶洗　　

1、多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。

2、将擦干后的纤支镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。

3、擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。

4、多酶洗液应当每清洗1条纤支镜后更换。

（三）清洗　

1、多酶洗液浸泡后的纤支镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。

2、用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。

（四）消毒

采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。

浸泡时间不少于20分钟

（五）冲洗和干燥

1、纤支镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。

2、将纤支镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。

3、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。

取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。

4、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。

（六）存放

灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。

【内镜消毒灭菌效果的监测指标】

1、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

　　消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。

2、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。

毒后的内镜合格标准为：

细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：

无菌检测合格。

【内镜的消毒效果监测的方法】

1、采样方法：

监测采样部位为内镜的内腔面。

用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。

2、菌落计数：

将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml，加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45℃-48℃营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。

结果判断：

菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值×20。

3、致病菌检测：

将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。

第五节胸腔穿刺及胸膜活体组织检查术

一、胸腔穿刺术

【适应症】

1、胸腔内积气、积液、积血或积脓，需进行诊断或治疗的患者。

2、胸腔内给药等。

【禁忌证】

胸腔穿刺无绝对禁忌证，下列情况者慎重。

1、胸部广泛烧伤或广泛感染。

2、靠近心脏大血管附近的局限性积液、积脓。

3、凝血机制障碍者。

4、有严重肺气肿或广泛肺大泡者。

【操作方法及程序】

1、定位

⑴常规排气者，在锁骨中线第2肋间。

⑵常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第6～8肋间。

⑶包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。

2、穿刺方法

⑴检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向及关闭情况。

⑵戴无菌手套，常规消毒，铺无菌孔巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针2.5～3.5cm，进胸腔后抽吸。

⑶穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。

【注意事项】

1、穿刺过程中，应注意病人一般情况及呼吸、血压、脉搏。

2、如出现面色苍白，心率快，血压低等胸膜肺休克表现时，应立即拔出穿刺针，平卧位，吸氧，连续监测生命体征，并做好急救准备。

3、如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现气胸或血胸等并发症。

4、当存在明显腹胀或膈肌抬高，排液、排血、排脓时穿刺点选择应在第5～6肋间，以防穿刺过低刺入腹腔引起肝、脾等脏器损伤。

二、胸膜活体组织检查术

【适应症】

适应证是不能确定病因的渗出性胸腔积液患者，尤其是疑为恶性胸腔积液（肿瘤转移、胸膜间皮瘤）者。

方法有经皮胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种，其中以经皮胸膜活检为常用。

【禁忌证】

胸膜活体组织检查术同胸腔穿刺术，无绝对禁忌证，下列情况者慎重。

1、胸部广泛烧伤或广泛感染。

2、靠近心脏大血管附近的局限性积液、积脓。

3、凝血机制障碍者。

4、有严重肺气肿或广泛肺大泡者。

【操作方法及程序】

1、患者所取体位、局部消毒、麻醉过程同胸腔穿刺术。

因该项检查往往是在经胸腔穿刺术抽出部分胸液后进行。

2、活检部位经X线胸片、胸部CT和超声波定位，并在皮肤上用蘸甲紫（龙胆紫）标记。

术前可服用地西泮（安定）10mg，或可待因30mg。

3、用改良的Cope针于穿刺点将套针与穿刺针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸液，然后将套管针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸液流出处，固定位置不动。

4、将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜，调整钩针方向，使其切口朝下，针体与肋骨成30度角；左手固定套管针，右手旋转钩针后向外拉，即可切取下小块（1～2mm）胸膜壁层组织。

如此改变钩针切口方向，重复切取2～3次。

将切取组织放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检。

【注意事项】

1、有出凝血机制障碍，血小板<60×10∧9/L，严重衰竭者禁忌。

2、术后需严密观察有无并发症。

其并发症主要为气胸、出血、继发感染。

并发症的发生率与操作者熟练程度有关，即使发生，一般均较轻，无需特殊处理，可自愈。

第六节胸腔闭式引流术

【适应症】

1、气胸、血胸、脓胸，需持续排气、排血、排脓者。

2、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。

3、开胸手术后患者。

【禁忌证】

无绝对禁忌证，有凝血功能障碍者及恶病质者应慎重。

【操作方法及程序】

1、体位

⑴平卧位：

气胸

⑵半卧位：

低位置管常用体位。

2、置管位置

⑴排气者，在锁骨中线第2肋间。

⑵排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第6～8肋间。

⑶包裹性积液、积血、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。

3、准备物品

皮肤消毒物品、无菌手套、局麻药品、小手术包、胸腔引流管（直胸管或带穿刺针胸管）、闭式引流装置、急救物品等。

4、操作步骤

⑴直胸管置入法：

常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织2～3cm，以血管钳钝性分离肌层，进入胸腔，经肋骨上缘置入头端带侧孔的胸腔引流管，入胸腔长度为4～5cm，根据引流波动情况调节入管长度，良好后固定，引流管外端连接闭式引流装置。

⑵带穿刺针胸管置入法：

常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织1.5cm，钝性分离肌层，并刺入胸腔，退出血管钳，右手紧握带针胸管，使针芯尾端顶于掌心，左手拇指及示指捏住胸管前端，沿血管钳进入胸腔方向刺入，进胸后退出针芯。

以血管钳夹闭胸管尾端，调整胸管进入深度，缝合固定胸管，无菌纱块覆盖，连接闭式引流装置。

【注意事项】

1．引流管要经常挤压。

2、腹胀明显或多根后肋骨骨折，膈肌升高者，排液、排血、排脓时，部位选择在第5～6肋间为宜，以防刺入腹腔引起脏器损伤。

3、如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现出血、气胸、血胸、皮下气肿及膈下脏器损伤等并发症。

4、放置引