死因推断量表教案.docx
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死因推断量表教案
附件1：
死因推断量表-A表
死因推断量表
（供5岁以上人群使用）
县（区）
乡镇（街道）
行政村（居委会）
被调查者姓名
问卷编码
证言
卫生部统计信息中心和中国疾病预防控制中心在全国组织开展“中国死因报告质量调查项目”，根据项目的设计方案，需要在当地家庭中开展入户现场调查，您是被随机抽取的一户家庭，我们将了解您家里去世者的死亡原因及相关信息。
大约会占用您二十分钟的时间。
您的回答对我们非常重要，该调查结果对于改善全国的死因报告质量，指导制定国家公共卫生政策，提高中国人群的健康水平，有很重要的实际意义。
我们分析只使用调查的总体结果，任何有关您的个人信息都是保密的。
如果您同意参加调查，请如实回答有关问题。
您对本次调查有任何问题的话，可以同本市（县）卫生局或疾病预防控制中心的医生联系（电话：
）。
您同意参加本项调查吗？
如同意请签字：
第一部分调查对象的基本情况
1.01被调查者的姓名_____________
1.02被调查者的电话____________
1.03被调查者和死者关系
01-父亲02-母亲03-配偶04-兄弟姐妹05-子女
06-其他亲戚07-非亲属关系08-卫生工作人员09-不清楚
1.04在死前一段时期和死者生活在一起吗?
01-是 02-否
第二部分访问对象对死亡情况的描述（严格按照被调查者的陈述填写）
2.01请您详细描述导致死者死亡的疾病或事件
第三部分疾病相关症状和情况调查
“对不起，我想问您几个您认为与死者死亡有关的疾病症状的问题。
请耐心回答。
”
他/她这次患病以来有以下这些症状吗（请逐项一一询问）？
3.01她/他发热（发烧）吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．她/他发热（烧）属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C．他/她有无午后发热（烧）的现象？
01-是02-否09-不知道
3.02她/他轻微活动时感到气紧（气短）吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.03她/他是否平躺时感到气紧，以至于无法睡觉？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.04她/他是否感到心慌（心悸、心紧）？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.05她/他有无喘鸣（呼气困难、喘息）？
01-是02-否09-不知道
A．如果有，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.06她/他有无咳嗽？
01-是02-否09-不知道
A．如果有，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B.剧烈程度？
01-轻度02-中度03-重度09-不知道
C.她/他咳嗽是属于以下哪种情况？
01-干咳02-有白色泡沫样痰03-有脓性痰
04-痰中带血05-咯血06-其他________09-不知道
3.07她/他有胸痛吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果有，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C．疼痛是在胸骨附近吗？
01-是02-否09-不知道
D．胸痛是突然发作还是逐渐发生？
01-突然02-逐渐09-不知道
3.08她/他腹泻（拉肚子、泻肚）吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果有，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C．一天几次？
次数_______
3.09她/他生病时大便属于以下哪种?
01-黄色软便02-稀水便03-脓血便
04-柏油样便05-其他______09-不知道
如果选02，03，04，05则回答：
A．有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.10她/他大便带血（鲜血）吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.11她/他食欲差吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.12她/他是否说过吞咽时胸骨后烧灼感或疼痛？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.13她/他有无吞咽困难（进食时难以下咽）？
01-有02-无09-不知道
A．如果有，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.14她/他头痛吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C．她/他头痛是属于以下哪种情况？
01-钝痛或隐痛02-剧痛03-胀痛09-不知道
D．疼痛部位？
01-全头痛02-前头痛03-后头痛04-左半或右半头疼09-不知道
3.15她/他尿血（小便中带血）吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C．尿血时伴有疼痛吗？
01-有02-没有09-不知道
3.16她/他排尿（小便）时痛吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.17她/他有少尿、无尿的症状吗？
01-有02-无09-不知道
A．如果有，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.18她/他是否每天排尿（小便）次数过多？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.19他/她是否经常感到口渴，每天要喝很多水？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.20她/他的脚有无针刺样的疼痛？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.21她/他有腹（肚子）痛吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．他/她这种症状属于以下哪种情况？
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C．她/他腹痛的部位是哪里？
01-上腹部
若选择01，请继续回答（01.1-左上腹01.2-右上腹01.3-不知道）
02-下腹部
若选择02，请继续回答（02.1-左下腹02.2-右下腹02.3-不知道）
03-脐周09-不知道
3.22她/他腹部（肚子）胀大了吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．她/他腹部胀大是属于哪种情况？
01-突然开始02-逐渐加重09-不知道
3.23她/他呕吐吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．如果是，呕吐物是否有腐败臭味，并能看到隔夜食物吗？
01-是02-否09-不知道
C．如果是，呕吐是否为喷射性？
01-是02-否09-不知道
3.24她/他呕（吐）血吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.25她/他腹部有包块吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.26她/他精神异常（性格行为改变、精神不正常）吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.27她/他有无意识丧失（昏迷）？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．意识丧失（昏迷）是怎样发生的?
01-突然发生的02-逐渐发生09-不知道
3.28她/他有无偏瘫，也就是身体一侧瘫痪（不能动）？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.29她/他有双下肢瘫痪（不能动）吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.30她/他有全身僵直吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.31她/他颈部（脖子）强直吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.32她/他有抽搐（四肢痉挛，肌肉抽动，抽风，抽筋但不是因为缺钙、寒冷引起的抽筋）的现象吗?
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．在严重时，一天有几次这样的抽搐？
________次
3.33她/他有智力下降（变傻）的现象吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．是下面哪一种？
01-记忆力下降（记不住近期的事、人等）02-计算能力下降（不会算账）
03-认知能力下降（不认路、不认人）04-其他
09-不知道
---13岁以上女性死者---
3.34她乳房有无红肿、溃疡？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.35她乳房有无肿块？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.36除月经期间，其他时候有无阴道出血？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B.是如下哪一种出血？
01-两次月经间期淋漓不尽02-停经多年后阴道出血03-同房后阴道出血09-不知道
C．是否持续到去世前还在出血？
01-是02-否09-不知道
3.37她是否有异常的阴道分泌物（白带过多，带黄色，有血，或者有异味）？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.38她是否自己感到或做妇科检查时发现阴道内有肿物？
01-是02-否03-其他09-不知道
---年龄13至49岁的女性死者---
3.39她死前1年内是否怀孕了？
01-是02-否09-不知道
如果是，怀孕几个月?
_______月
3.40她死前1年内是否分娩（生过孩子）？
01-是02-否（转至3.50题）09-不知道（转至3.50题）
如果是，距她死前多少天？
______天
3.41在产前阵痛开始时，出血多吗？
01-是02-否09-不知道
3.42生产时出血多吗？
（娩出小孩前）
01-是02-否09-不知道
3.43娩出胎儿时有困难吗？
01-是02-否09-不知道
3.44娩出胎盘时有困难吗？
01-是02-否09-不知道
3.45她分娩时是否持续的时间过长（产程延长，从有规律的疼痛开始到娩出小孩超过12小时）？
01-是02-否09-不知道
3.46是剖腹产吗？
01-是02-否09-不知道
3.47分娩时，使用了产钳或吸胎器吗？
01-是02-否09-不知道
3.48娩出小孩后，出血过多吗？
01-是02-否09-不知道
3.49孩子的健康状况如何？
01-存活02-生下就死亡03-出生后7天内死亡
04-出生后7天后死亡05-双胞胎，其中一个死亡
3.50她死前1年内有无流产？
01-是02-否09-不知道
3.51如果有，是在死亡前的多少月/天？
______月_____天
-----其它症状（所有死者）-----
3.52她/他踝部肿胀吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.53她/他有关节肿胀吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.54她/他瘦了吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．她/他消瘦属于以下哪种情况？
01-迅速消瘦02-缓慢消瘦09-不知道
3.55她/他看起来苍白吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.56她/他嘴唇发紫吗？
01-是02-否09-不知道
3.57她/他的皮肤有异常吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．请描述她/他皮肤的情况。
01-斑丘疹02-疱疹03-脓疱04-皮下出血点或瘀斑05-皮下结节06-皮肤肿块07-皮肤溃疡08其他______09-不知道
3.58她/他颜面部浮肿吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.59她/他双下肢浮肿吗?
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.60他/她全身都浮肿吗?
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.61他/她的眼巩膜（白眼球）发黄（黄疸）吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.62他/她身体的其它部位有肿块吗？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．如果是，肿块的部位是
3.63他/她有无淋巴结肿大？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
B．如果是，是什么部位的淋巴结肿大
C．大小估计是多大？
（按以下描述记录）
（黄豆大、花生米大、蚕豆大、小枣大、杏大、鸡蛋大）
D．肿大的淋巴结疼痛吗？
01-是02-否09-不知道
E．肿大的淋巴结生长迅速吗？
01-是02-否09-不知道
3.64他/她是否有鼻塞、鼻衄（鼻涕带血）？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，回答有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.65他/她是否有声音嘶哑？
01-是02-否09-不知道
A．如果是，回答有多长时间？
_______年
_______月
_______天
3.66她/他死前发生过伤害（事故）吗？
01-是02-否（转至5.01）09-不知道（转至5.01）
3.67如果是，是什么伤害（事故）？
01-车祸02-自杀03-动物或昆虫咬伤
04-被他人故意打伤05-意外中毒（包括农药中毒、酒精中毒等）
06-其他_________09-不知道
3.68伤害（事故）的结果是什么?
01-受伤02-生病03-死亡04-无伤害
09-不知道
A．如果回答01，02，03，有多长时间？
_______年
_______月
_______天
第四部分死者患病期间所享有的医疗卫生服务
4.01他/她生前为这次患病看过医生吗？
01-是02-否（转至4.05题）09-不知道（转至4.05题）
4.02如果选择是，您家里是否还保存有病历、化验单等相关资料？
01-是02-否09-不知道
如果选择是，请收集所有的相关资料，如果不能收集到原件，则要复印相关资料，并夹在调查表中。
4.03如果看过医生，到哪级医院看病？
01-村医生：
02-乡镇卫生院：
科室：
03-县医院：
科室：
04-地区或大城市医院：
科室：
09-不知道
4.04医生告诉你死者的死亡原因了吗？
01-是02-否09-不知道
如果是，他/她说了什么？
4.05他/她因为这次患病服用过什么药物，你能回忆几种吗？
第五部分烟草和酒精使用情况
5.01死者生前总计是否吸够100支以上的卷烟或者2两烟叶？
01-是02-否（转至5.05题）09-不知道（转至5.05题）
5.02死者在死前一个月内还吸烟吗？
01-是（转至5.04题）02-否09-不知道（转至5.04题）
5.03假若不吸，距离死前有多少时间？
01-<1个月02-1月03-6月04-1年05-5年09-不清楚
5.04当他吸烟时平均每天吸多少支烟/两烟叶？
5.05他生前饮酒吗？
01-是02-否09-不知道
5.06他死前一个月饮酒吗？
01-是02-否09-不知道
5.07一杯酒是指半瓶啤酒或2两钱红酒或果酒或8钱白酒，假若他饮酒，每次饮多少杯？
5.08一般来说，他的饮酒属于下列哪种情况？
01-每天02-差不多每天03-每周4-5次04-每周2-3次
05-每周1次06-每月2-3次07-每月1次08-每年4-5次
09-不清楚
专家诊断表
（根据死因推断量表进行诊断）
1.该病例能否给出诊断？
01能02不能
如果不能请给出理由：
如果能，请填写下表：
诊断
诊断依据（请填写所依据的调查表中的问题号）
证据是否
充分＊
＊：
01很充分02充分03不充分
致死的主要疾病诊断是（请填写具体的病名，勿填症状体征）：
发病至死亡大概时间间隔
I．（a）直接导致死亡的疾病或情况：
（b）引起（a）的疾病或情况：
（c）引起（b）的疾病或情况：
II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）
专家签字：
日期：
以下内容由项目组组织的ICD编码专家填写
根本死亡原因：
ICD-10编码：
统计分类号：
专家签字：
日期：
附件2：
死因推断量表-B表
死因推断量表
（供29天-5岁儿童使用）
县（区）
乡镇（街道）
行政村（居委会）
被调查者姓名
问卷编码
证言
卫生部统计信息中心和中国疾病预防控制中心在全国组织开展“中国死因报告质量调查项目”，根据项目的设计方案，需要在当地家庭中开展入户现场调查，您是被随机抽取的一户家庭，我们将了解您家里去世者的死亡原因及相关信息。
大约会占用您二十分钟的时间。
您的回答对我们非常重要，该调查结果对于改善全国的死因报告质量，指导制定国家公共卫生政策，提高中国人群的健康水平，有很重要的实际意义。
我们分析只使用调查的总体结果，任何有关您的个人信息都是保密的。
如果您同意参加调查，请如实回答有关问题。
您对本次调查有任何问题的话，可以同本市（县）卫生局或疾病预防控制中心的医生联系（电话：
）。
您同意参加本项调查吗？
如同意请签字：
第一部分：
死者出生情况
（请根据出生医生证明书的信息填写）
1.01出生地点：
01-医院02-非医院09-不详
1.02出生日期：
_________年_________月________日
1.03妊娠周数：
_________
1.04出生体重：
________公斤（保留小数点2位）
1.05是否畸形：
01-是02-否
1.06胎次：
01-头胎02-二胎03-三胎及以上09-不清楚
1.07分娩方式：
01-自然02-臀助产03-臀
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