居民家庭健康档案共7张表.docx
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居民家庭健康档案共7张表
居民家庭健康档案（共7张表）
编号□□□□□□□□□□□□
市居民家庭健康档案
建档日期：
建档医护人员：
建档单位：
户主姓名：
户籍派出所：
家庭地址：
联系电话：
邮政编码
家庭人口数：
人现住人口数人住房使用面积：
平方米
家庭住房：
□电梯楼□非电梯楼□平房□其他
使用燃料：
□煤气□煤炉□其他
厕所类型：
□户厕□公共厕所□其他
月人均收入：
□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上
□不愿提供
备注：
家庭成员基本资料
序号
姓名
出生日期
性别
与户主关系
婚姻状况
职业
文化程度
备注
*编码规划：
建档年度（4位）+社区卫生服务机构代码（2位）+性别代码（男1、女2；1位）+建档序列号（5位）。
编号□□□□□□□□□□□□
居民个人健康档案
建档日期：
建档医护人员：
居民个人身份证号：
姓名：
性别：
□男□女出生日期：
年月日
与户主关系：
□户主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆
□配偶□孙女（子）□祖父母□其它亲属□集体户□其它
户籍类型：
□常住□暂住□流动所在居委会：
所属派出所：
来安时间：
居住状况：
□长住□人户分离□流动□其他：
出生地：
（省/县）民族：
血型：
□A□B□O□AB□其他：
婚姻状况：
□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□儿童
学历：
□儿童□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学□硕研
职业：
□工人□农民□学生□教师□行政管理□金融人员□商业服务□个体
□儿童□待业□家务□离退休□科技人员□医务人员□军人□其他职业
联系电话：
（宅）（办）工作单位及住址：
费用类型：
□自费□商业保险□医保□合疗定点医院：
身高（m）：
体重（Kg）：
BMI（体重/身高2）：
血压：
过敏物质：
（请填入相应内容）
既往史：
高血压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年
冠心病□确认时间年肺心病□确认时间年精神病□确认时间年
恶性肿瘤□确认时间年手术□确认时间年高血脂□确认时间年
其它1：
确诊时间年其它2：
确诊时间年
家族史：
高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形
父亲□□□□□□□□□□
母亲□□□□□□□□□□
兄弟姐妹□□□□□□□□□□
配偶□□□□□□□□□□
子女□□□□□□□□□□
其他家族史：
生育史：
孕产流产月经
吸烟开始时间（年月）吸烟（支/天）戒断时间（年月）描述
饮酒开始时间（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年月）描述
体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□无规律
锻炼类型：
□有氧运行□无氧运动时间：
□＜20分钟□20~60分钟□1小时以上
饮食习惯：
□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸食物□辛辣□素食
睡眠情况：
（小时/天）睡眠障碍：
□无□入睡困难□早醒□多梦□其他
其他习惯：
有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。
编号□□□□□□□□□□□□
健康检查登记表
姓名：
性别：
□男□女出生日期：
年月日
项目
检查日期及
结果
检查日期及
结果
检查日期及
结果
检查日期及
结果
身高
体重
血压
腰围
臀围
血常规
尿常规
粪常规
血糖
肝功
肾功
两对半
电解质
心电图
B超
X线
CT或MR
个人档案编号□□□□□□□□□□□□
高血压专案首页
建档日期：
建档医生：
建档护士：
姓名：
性别：
□男□女出生日期：
年月日
主观资料：
高血脂家族史□引起血压升高药物使用史□
心脑血管疾病家族史□神经系统疾病史□
糖尿病家族史□内分泌性疾病史□
肾脏疾病家族史□肥胖史□
血压升高史□少体育运动□
肾脏疾病史□嗜盐习惯□
糖尿病史□吸烟习惯□
高血脂史□酗酒习惯□
其他主观资料________________________________________________________________
客观资料：
体征：
血压__________mmHg，心率____________次/分，意识_________________
体重__________Kg，身高___________m，BMI（体重/身高2）________________
腰围/臀围____________，浮肿□有□无，眼底_________________
其他______________________________________________________________
实验室检查：
心电图____________TC___________LDL/HDL___________TG____________
血糖______肌酐_______BUN______尿蛋白_______管型_______微球蛋白________
其他
诊断评价：
1、高血压定级□1期□2期□3期□单纯收缩期高血压□___________
2、合并症______________________________________________________________________
管理计划：
诊断计划：
□拍胸部X光片□查眼底
□作心电图□查肾功能
其他__________________________________________________
__________________________________________________
治疗计划：
降压药________________________________________________________
利尿药________________________________________________________
其他
病人指导：
高血压的危险性□戒烟□
高血压的危险因素□减少膳食脂肪□
遵从医嘱，坚持规律服药□控制热量摄入□
监测血压□多吃蔬菜水果□
适宜运动，控制体重□减轻精神压力，保持平衡心理□
限盐：
每日不超过6克□病人家属的教育□
限酒□
其他
个人档案编号□□□□□□□□□□□□
高血压随访监测记录表
姓名：
检查日期
检查地点
检查人
主观资料
头痛/头晕
心悸
饮食
吸烟
运动
服药情况
其他
体征
血压（mmHg）
心率（次/分）
意识
体重（Kg）
BMI（体重/身高2）
腰围/臀围
浮肿
眼底
其他
实验检查
ECG
TC
LDL/HDL
TG
肌酐
BUN
尿蛋白
管型
其他
评估
高血压定级
合并症
干预效果
处理
用药
指导
转诊
备注
个人档案编号□□□□□□□□□□□□
糖尿病专案首页
建档日期：
建档医生：
建档护士：
姓名：
性别：
□男□女出生日期：
年月日
主观资料：
血糖升高史□嗜甜习惯□心脑血管病史□
多食□肥胖史□足部病变史□
多饮□性欲减退史□眼部疾病史□
多尿□糖尿病家族史□神经病变史□
消瘦□肾脏疾病家族史□引起血糖升高药物史□
吸烟习惯□肾脏疾病个人史□
其他主观资料：
客观资料：
体征：
血压____________mmHg，心率____________次/分，意识____________________
体重___________Kg，身高____________m，BMI（体重/身高2）______________
腰围/臀围_____________，浮肿□有□无，眼底____________________
肢体皮肤颜色________温度_______痛觉_______异常感觉_______感染_________
足背动脉博动_________________跟腱反射________________TG______________
其他__________________________________________________________________
实验室检查：
心电图_____________空腹血糖_____________餐后两小时血糖________________
糖化血红蛋白___________TC___________LDL/HDL____________TG__________
肌酐__________BUN____________血红蛋白_____________白细胞_____________
尿常规：
白细胞_________红细胞___________尿蛋白__________管型__________
尿糖_______________尿酮体_______________24小时糖定量_________________
其他
诊断评价：
1、糖尿病分型：
□1型□2型□其他特殊类型糖尿病□妊娠糖尿病
2、合并症
管理计划：
诊断计划：
拍胸部X光片□查眼底□
作心电图□查肾功能□
其他________________________________________________________
治疗计划：
糖尿病教育
糖尿病危险性□减轻精神压力、保持平衡心理□
糖尿病危险因素□戒烟□
糖尿病治疗原则□限酒□
饮食疗法限制热量，营养平衡□
运动疗法适当增加体育运动
药物疗法口服降糖药
胰岛素
其它药物
糖尿病监测：
个人档案编号□□□□□□□□□□□□
糖尿病随访监测记录表
姓名：
检查日期
检查地点
检查人
主观资料
多饮多食多尿
饮食控制情况
服药情况
血糖监测情况
吸烟
其他
体
征
呼吸
血压（mmHg）
心率（次/分）
体重（Kg）
BMI（体重/身高2）
肢体皮肤
浮肿
足背动脉搏动
跟腱反射
ED
眼底
其他
血
血糖/空腹（静脉）
血糠/餐后2小时
HbAlc
肌酐
BUN
其他
尿
常规
糖
酮体
24小时糖定量
ECG
评估
合并症
干预效果
处
理
用药
指导
转诊
备注
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