居民家庭健康档案共7张表.docx

1、居民家庭健康档案共7张表居民家庭健康档案(共7张表)编号 市居民家庭健康档案建档日期： 建档医护人员： 建档单位：户主姓名： 户籍派出所： 家庭地址： 联系电话： 邮政编码 家庭人口数： 人 现住人口数 人 住房使用面积： 平方米家庭住房： 电梯楼 非电梯楼 平房 其他使用燃料： 煤气 煤炉 其他厕所类型： 户厕 公共厕所 其他月人均收入： 小于500元 500元以上 1000元以上 1500元以上不愿提供备注： 家庭成员基本资料序号姓 名出生日期性别与户主关系婚姻状况职 业文化程度备 注*编码规划：建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2；1位)+建档序列号(5位

2、)。编号 居民个人健康档案建档日期： 建档医护人员： 居民个人身份证号：姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日与户主关系： 户主 子女 父母 兄弟姐妹 保姆 配偶 孙女（子） 祖父母 其它亲属 集体户 其它 户籍类型： 常住 暂住 流动 所在居委会： 所属派出所：来安时间： 居住状况： 长住 人户分离 流动 其他： 出生地： （省/县） 民族： 血型：A B O AB 其他：婚姻状况： 未婚 初婚 再婚 离婚 丧偶 儿童学历： 儿童 文盲 小学 初中 高中 中专 大专 大学 硕研职业： 工人 农民 学生 教师 行政管理 金融人员 商业服务 个体 儿童 待业 家务 离退休 科技人员 医务

3、人员 军人 其他职业联系电话： （宅） （办） 工作单位及住址：费用类型： 自费 商业保险 医保 合疗 定点医院：身高（m）： 体重（Kg）： BMI（体重/身高2）： 血压：过敏物质： （请填入相应内容）既往史：高血压病确认时间 年 脑卒中确认时间 年 糖尿病确认时间 年 冠 心 病确认时间 年 肺心病确认时间 年 精神病确认时间 年 恶性肿瘤确认时间 年 手 术确认时间 年 高血脂确认时间 年 其它1： 确诊时间 年 其它2： 确诊时间 年家族史： 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 过敏症 结核 肝炎 肿瘤 精神病 先天畸形 父亲 母亲 兄弟姐妹 配偶 子女 其他家族史：生育史： 孕 产 流

4、产 月经吸烟开始时间（年月） 吸烟（支/天） 戒断时间（年月） 描述饮酒开始时间（年月） 白酒（克/天） 啤酒（克/天） 色酒（克/天） 饮酒频率 戒断时间（年月）描述体育锻炼 不锻炼 每周3次 每周3次以上 无规律锻炼类型： 有氧运行 无氧运动 时间：20分钟 2060分钟 1小时以上饮食习惯： 普通 嗜咸 嗜甜 喜热（冷） 经常吃油炸食物 辛辣 素食睡眠情况： （小时/天） 睡眠障碍： 无 入睡困难 早醒 多梦 其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。编号 健 康 检 查 登 记 表姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月

5、日项 目检查日期及结 果检查日期及结 果检查日期及结 果检查日期及结 果身 高体 重血 压腰 围臀 围血常规尿常规粪常规血 糖肝 功肾 功两对半电解质心电图B 超X 线CT或MR个人档案编号 高 血 压 专 案 首 页建档日期： 建档医生： 建档护士：姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日主观资料：高血脂家族史 引起血压升高药物使用史 心脑血管疾病家族史 神经系统疾病史 糖尿病家族史 内分泌性疾病史 肾脏疾病家族史 肥胖史 血压升高史 少体育运动 肾脏疾病史 嗜盐习惯 糖尿病史 吸烟习惯 高血脂史 酗酒习惯 其他主观资料_客观资料：体征： 血压_mmHg，心率_次/分，意识_ 体重_K

6、g，身高_m，BMI（体重/身高2）_ 腰围/臀围_，浮肿 有 无， 眼底_其他_实验室检查：心电图_TC_LDL/HDL_TG_血糖_肌酐_BUN_尿蛋白_管型_微球蛋白_其他诊断评价：1、高血压定级 1期 2期 3期 单纯收缩期高血压 _ 2、合并症_管理计划：诊断计划： 拍胸部X光片 查眼底 作心电图 查肾功能其他_治疗计划：降压药_利尿药_ 其他 病人指导：高血压的危险性 戒烟 高血压的危险因素 减少膳食脂肪 遵从医嘱，坚持规律服药 控制热量摄入 监测血压 多吃蔬菜水果 适宜运动，控制体重 减轻精神压力，保持平衡心理 限盐：每日不超过6克 病人家属的教育 限酒 其他个人档案编号 高血压

7、随访监测记录表姓名：检查日期检查地点检 查 人主 观 资 料头痛/头晕心悸饮食吸烟运动服药情况其他体 征血压(mmHg)心率(次/分)意识体重(Kg)BMI(体重/身高2)腰围/臀围浮肿眼底其他实 验 检 查ECGTCLDL/HDLTG肌酐BUN尿蛋白管型其他评 估高血压定级合并症干预效果处 理用药指导转诊备 注个人档案编号 糖 尿 病 专 案 首 页建档日期： 建档医生： 建档护士：姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日主观资料：血糖升高史 嗜甜习惯 心脑血管病史 多食 肥胖史 足部病变史 多饮 性欲减退史 眼部疾病史 多尿 糖尿病家族史 神经病变史 消瘦 肾脏疾病家族史 引起血糖升

8、高药物史 吸烟习惯 肾脏疾病个人史 其他主观资料：客观资料：体征： 血压_mmHg，心率_次/分，意识_ 体重_Kg，身高_m，BMI（体重/身高2）_ 腰围/臀围_，浮肿 有 无， 眼底_肢体皮肤颜色_温度_痛觉_异常感觉_感染_足背动脉博动_跟腱反射_TG_其他_实验室检查：心电图_空腹血糖_餐后两小时血糖_糖化血红蛋白_TC_LDL/HDL_TG_肌酐_BUN_血红蛋白_白细胞_尿常规：白细胞_红细胞_尿蛋白_管型_尿糖_尿酮体_24小时糖定量_其他诊断评价：1、糖尿病分型： 1型 2型 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病 2、合并症管理计划：诊断计划： 拍胸部X光片 查眼底 作心电图 查肾

9、功能 其他_治疗计划：糖尿病教育糖尿病危险性 减轻精神压力、保持平衡心理 糖尿病危险因素 戒烟 糖尿病治疗原则 限酒 饮食疗法 限制热量，营养平衡 运动疗法 适当增加体育运动药物疗法 口服降糖药 胰岛素其它药物 糖尿病监测：个人档案编号 糖尿病随访监测记录表姓名：检查日期检查地点检 查 人主 观 资 料多饮多食多尿饮食控制情况服药情况血糖监测情况吸烟其他体 征呼吸血压(mmHg)心率(次/分)体重(Kg)BMI(体重/身高2)肢体皮肤浮肿足背动脉搏动跟腱反射ED眼底其他血血糖/空腹(静脉)血糠/餐后2小时HbAlc肌酐BUN其他尿常规糖酮体24小时糖定量ECG评估合并症干预效果处理用药指导转诊备 注