蛛网膜下腔出血中医病历.docx

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蛛网膜下腔出血中医病历

医院

住院病案

心脑血管科2床住院号：

姓名：

刘兴芳性别：

女病案号

年龄：

56岁婚况：

己婚

职业：

农民出生地：

重庆XX

民族：

汉国籍：

中国

家庭地址或单位：

邮政编码402260

入院时间：

/9/1010:

25Am病史采集时间：

/9/1010:

25Am

病史陈述者：

家属可靠程度：

欠可靠发病节气：

白露后

问诊：

主诉：

头痛伴呕吐8＋小时。

现病史：

患者于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，家属急送到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。

今日到我院行头颅CT示：

蛛网膜下腔出血。

自患病以来，精神差，未进食，大小便正常。

既往史：

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。

否认结核、肝炎等传染病史。

无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病史。

左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。

呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回顾无重要病史。

过敏史：

否认药物、食物、金属等过敏史。

其它情况：

出生于XX，未到过疫区生活及久居，生活条件可，无特殊嗜好。

月经史14岁岁。

已婚，爱人、子女体健。

否认家族遗传病史。

体格检查

T36.6℃P70次/分R17次/分BP150/80mmHg

发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。

苔白腻，脉弦滑。

全身皮肤温度、湿度、弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，双眼晶状体混浊，左眼为甚，双眼球活动自如，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，压眶反射存在。

外耳道无溢脓，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。

听力正常。

唇红，咽无充血，双扁桃体不肿大。

颈阻（＋/－），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音约5-7次/分，双肾区无叩痛，肛门直肠外生殖器未查，双下肢无水肿。

神经系统查：

神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（＋/－），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：

头颅CT示：

蛛网膜下腔出血；空腹血糖：

9.7mmol/L；尿分析：

葡萄糖4＋；肝功、肾功、电解质、凝血象：

正常；血脂：

甘油三脂2.69mmol/L；血分析：

WBC:

12.8×109/L,RBC：

3.69×1012/L,Hb：

110g/L,HCT:

317L/L；PLT：

195×109/L,L：

6.2％，M：

3.1％，G：

90.7％。

入院诊断：

中医诊断：

头痛

痰浊头痛

西医诊断：

1、自发性蛛网膜下腔出血

2、肺部感染

3、双眼白内障

4、2型糖尿病？

首次病程记录

年9月10日2Pm

患者，女，56岁，农民，因“头痛伴呕吐8＋小时”于年9月10日10:

30Am入院。

病史特点如下：

1、中年女性，病程短，起病急，静息中发病。

2、于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，急到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。

今日到我院行头颅CT示：

蛛网膜下腔出血。

自患病以来，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，精神差，未进食，大小便正常。

3、左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。

4、查体：

T36.6℃，P70次/分，R17次/分，BP150/80mmHg。

发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。

苔白腻，脉弦滑。

双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

颈阻（＋/－）。

双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部未见异常。

神经系统查：

神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（＋/－），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

5、辅助检查：

头颅CT示：

蛛网膜下腔出血；空腹血糖：

9.7mmol/L；尿分析：

葡萄糖4＋；肝功、肾功、电解质、凝血象：

正常；血脂：

甘油三脂2.69mmol/L；血分析：

WBC:

12.8×109/L,RBC：

3.69×1012/L,Hb：

110g/L,HCT:

317L/L；PLT：

195×109/L,L：

6.2％，M：

3.1％，G：

90.7％。

综上所述

中医诊断：

头痛-痰浊头痛。

依据：

中年女性，病程短，起病急，静息中发病。

在短时间内出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴呕吐，为喷射状呕吐，呕吐物为非咖啡色样胃内容物。

辨证分析：

患者中年，脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不展。

故头痛。

痰浊上逆，则呕恶痰涎。

苔白腻，脉弦滑为有痰浊之象。

鉴别诊断：

本病须与痉证相鉴别。

痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主证，该患者无类似表现，故不难鉴别。

西医诊断：

1、自发性蛛网膜下腔出血依据：

（1）中年女性，病程短，起病急，休息时发病。

（2）于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，急到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。

今日到我院行头颅CT示：

蛛网膜下腔出血。

自患病以来，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，精神差，未进食，大小便正常。

（3）查体：

T36.6℃P55次/分R20次/分BP126/78mmHg言语清晰，查体合作，对答切题。

心率55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

神经系统查：

神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（＋），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

（4）头颅CT示：

蛛网膜下腔出血。

根据病史、体征、结合头颅CT可明确诊断，不需鉴别。

2、肺部感染依据：

老年女性，起病急，病程短；自发性蛛网膜下腔出血诊断明确，无意识改变，平卧位进餐，易引起坠积性肺炎；查双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音；血分析：

WBC:

12.8×109/L,RBC：

3.69×1012/L,Hb：

110g/L,HCT:

317L/L；PLT：

195×109/L,L：

6.2％，M：

3.1％，G：

90.7％。

诊断明确，无需鉴别。

3、双眼白内障依据：

老年女性，病程长，起病缓；双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

待患者可起床时请眼科会诊可进一步确诊。

4、2型糖尿病？

依据：

老年女性，无酮症酸中毒临床表现；营养中等，平时无多饮、多食、多尿、消瘦的临床表现；空腹血糖：

9.7mmol/L；有待多次查随机血糖、空腹血糖在排除应激所致血糖升高后可诊断2型糖尿病。

诊疗方案：

1、心脑血管科护理常规。

2、一级护理。

3、病危、留伴。

4、绝对卧床休息。

5、持续吸氧2L/min；心电监护。

6、西医予降颅压、止血、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。

7、中医治以化痰降逆。

方用“半夏白术天麻汤”加减。

半夏12g白术12g天麻12g甘草12g

大枣6g生姜15g陈皮12g茯苓12g

上方加水500毫升，煎约30分钟，取汁300毫升，每日一剂，分3次服。

因患者病情较重，暂不给予中药口服治疗。

8、辨证施护：

流质饮食，调情志。

2005年9月11日10Am刘驯科主任查房记录

今日刘驯科主任查房：

患者诉头部阵发性疼痛，能忍受，未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏，无大小便失禁、抽搐，查体：

T37℃，P70次/分，R17次/分，BP124/70mmHg。

言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。

苔白腻，脉弦滑。

双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

颈阻（－）。

双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。

心腹部未见异常。

神经系统查：

神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（－），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

昨日晚餐前血糖：

正常；今日空腹血糖：

8.1mmol/L。

刘驯科主任详细询问病史、查体后指出：

结合患者病史、查体、辅检，患者随机血糖正常，两次查空腹血糖高，2型糖尿病诊断成立；目前诊断依据同意主管医生；目前中医诊断：

头痛—痰浊头痛；西医诊断：

1、自发性蛛网膜下腔出血2、肺部感染3、双眼白内障4、2型糖尿病；诊断依据同意主管医生；2型糖尿病诊断明确，老年患者，晚餐前血糖正常，空腹血糖高，今日加用格列喹酮30mg晚餐前服用以降空腹血糖；老年患者有脑血管疾病，甘油三脂高，加用吉非罗齐降甘油三脂；患者卧床，肺部感染存在，血分析示感染重，停用青霉素钠，改用头孢噻肟钠抗炎治疗；患者有两种治疗方案：

1、保守治疗：

绝对卧床休息4—6周，保持病房安静，降颅压、止血、预防感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗；患者长期卧床在护理上要注意防止褥疮发生，嘱家属经常按摩患者双下肢以防静脉血栓形成，保持大便通畅，定时翻身、拍背；注意维持水电解质平衡；患者头痛，注意止痛治疗，以避免诱发脑血管痉挛。

2、手术治疗：

需转入上级医院治疗，但患者目前不宜搬动，若转运，不排除途中病情加重导致死亡可能。

详细向家属说明病情，患者病情危重，易出现颅压脑积水、脑血管痉挛、丘脑下部损害、脑心综合征、继发感染等并发症，不排除蛛网膜下腔出血再发可能。

密切观察病情变化。

已遵照指示执行。

2005年9月11日11Am

患者于10:

20Am时出现非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物一次，量约50g。

查T37℃，P70次/分，R17次/分，BP126/80mmHg。

双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

颈阻（－）。

立即予20%甘露醇125ml静脉推注，胃复安10mg肌肉注射。

约10分钟后上述症状消失。

继续密切观察病情变化。

2005年9月12日9Am

患者诉偶有头部隐隐胀痛，能忍受，未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏，无大小便失禁、抽搐，查体：

T36.5℃，P70次/分，R18次/分，BP120/72mmHg。

神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。

双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

颈阻（－）。

双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。

心腹部未见异常。

四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

昨日晚餐前血糖：

正常；今日空腹血糖：

6.4mmol/L。

治疗同前。

2005年9月13日3P