最新心源性卒中诊断中国专家共识全文.docx

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最新心源性卒中诊断中国专家共识全文

最新心源性卒中诊断中国专家共识（2020全文）

  心源性栓塞性卒中（CES）是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。

与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病情程度相对更重、预后更差、复发率更高[1]。

目前国内外尚无统一的CES诊断标准，为了更好地规范临床医师对CES的诊断和鉴别诊断，我们以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际，提出并建立中国的CES诊断标准专家共识，以期提高CES的临床诊断正确率，从而促进CES的防控与管理。

一、CES的流行病学

  流行病学调查结果显示，CES占全部缺血性卒中的20％~30％，在一些国家和地区，随着高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的知晓率、治疗率和控制率的不断提高，脑卒中的整体发病率呈下降趋势，但CES的相对比例逐渐升高[2][文献]。

2002年加拿大短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中患者中的CES比例为26％，2012年时则高达56％；韩国卒中注册研究结果显示，在2014－2018年全国的TIA和缺血性卒中患者中CES占21.3％[3]，较2002－2010年间的17.1％升高。

2014年英国的牛津血管研究结果显示，2002－2012年80岁及以上老年人群CES年均发病例数（18176例/年）是1981－1986年（6621例/年）的近3倍，预计到2050年可能继续呈三倍的增长。

我国目前缺乏大规模的流行病学研究，CES的确切发病状况尚不清楚，少数单中心研究报道CES占全部缺血性卒中的8.4％~11.0％[4]。

二、CES病因分类与发病机制

  本共识依据A－S－C－O（表型）分类法中的CES肯定（潜在）病因及其流行病学特点，将CES病因分为心房颤动、心力衰竭、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤十类[5][文献]。

（一）心房颤动

  心房颤动是一种常见的心律失常，心房颤动患病率在55岁以下人群中为0.1％，而80岁及以上人群中则高达10％[6][文献]。

在中国（大陆）人群（≥30岁）中，心房颤动患病率为0.65％，且随增龄而增加，在80~89岁人群中可达7.5％[7][文献]。

已有研究结果显示，心房颤动可使卒中风险增加近5倍，其中在非瓣膜病心房颤动患者中，缺血性卒中的年发生率约为5％，是无心房颤动患者的2~7倍；而瓣膜病心房颤动卒中发生率则是无心房颤动患者的17倍[8－10][文献]。

心房颤动引起卒中的病理生理机制目前尚未完全明确，现认为左心耳血栓是心房颤动所致栓塞的主要来源[11－12]，血栓易附于梳状肌上，一旦发生脱落，栓子随着血流达靶器官则引起栓塞。

此外，血管炎症引起的内皮功能障碍造成心房内呈高凝状态[11]，从而增加血栓形成风险。

（二）心力衰竭

  心力衰竭患者根据左心室射血分数（LVEF）分为射血分数降低（LVEF＜40％）的心力衰竭、射血分数保留（LVEF≥50％）的心力衰竭和射血分数中间值（LVEF40％~49％）的心力衰竭[13]。

其中前两类心力衰竭在卒中患者中占10％~25％，而一旦卒中患者伴发心力衰竭，均示其疾病预后和生存率不良[14]。

在一项随访4.3年的社区队列研究中，630例心力衰竭患者中有102例（16.2％）发生了缺血性卒中。

心力衰竭引起卒中的发生可能涉及多个机制，包括高凝状态、室壁运动减弱及心律失常（如心房颤动）[15－16]，促进心腔（尤其是左心室）内栓子形成，当血栓脱落时阻塞脑血管则会引起脑缺血而发病；另一方面，心脏射血分数减少亦可造成低心输出相关的脑低灌注和脑血流自身调节能力的下降[16]，进一步加剧脑缺血。

以上因素使心力衰竭患者卒中风险高于普通人群（尤其在心力衰竭确诊30d内可高达17.4倍）。

  （三）急性冠脉综合征

  急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛[17]。

其中，急性心肌梗死（AMI）发病30d内缺血性卒中的发病率为2.0％~2.1％[18][文献]。

一项大型回顾性队列研究中，Merkler等[19]报道66岁以上的老年人（1746476例）心肌梗死出院后4周内缺血性卒中的发病风险最高，且在出院后第12周内持续升高。

其致病机制主要是在AMI发生后，室壁的节段性运动异常、室壁瘤及伴发的各类心律失常（如心房颤动）造成了左心室内附壁血栓的早期形成（2~11d），一旦左心室血栓脱落，造成脑血管的阻塞，则引起相应支配区域的脑缺血而发病。

此外，AMI发病过程中伴随的高凝状态[8]和新发心房颤动[20]亦会促进血栓的形成和进展。

  （四）卵圆孔未闭

  卵圆孔未闭在人群中的发生率约为20％~25％[21]，尸检发现其发病率随着年龄的增长逐渐下降[22][文献]。

多项研究结果显示，缺血性卒中病因未明较病因明确患者中卵圆孔未闭更为常见。

尽管尚不能确定卵圆孔未闭与卒中发病或复发的确切关系[23]，现多认为卵圆孔未闭系其常见的危险因素之一，尤其是青年卒中（＜50岁）。

卵圆孔未闭主要通过反常栓塞机制致病，即在慢性或短暂性右心房压力高于左心房压力时（如Valsalva动作结束时、咳嗽、打喷嚏、背负重物、睡眠呼吸暂停等），来自下肢深静脉或盆腔静脉的血栓、手术或外伤后形成的脂肪栓子、潜水病或减压病所致的空气栓子等，经过未闭的卵圆孔进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件；此外，在少数情况下亦可由卵圆孔未闭原位血栓脱落直接造成栓塞。

  （五）主动脉弓粥样硬化

  年龄45岁及以上人群主动脉弓粥样硬化的发生率为45％，其中8％患者具有较大的溃疡、非钙化或活动性斑块[24][文献]。

多项研究结果证实，大的主动脉弓粥样硬化斑块（厚度≥4mm）与初次脑卒中、复发性脑卒中及死亡相关[25－28][文献]。

究其致病机制系由主动脉弓粥样硬化所含成分中血栓性栓子和（或）胆固醇晶体栓子自动脉粥样硬化斑块上脱落后，顺流至远端阻塞下游动脉（如颈动脉及其分支），继而造成靶器官的急性缺血引起一系列临床症状，如脑卒中和（或）TIA、肾脏梗死及其他靶器官梗死。

  （六）风湿性心脏病

  风湿性心脏病在高流行国家（分布于非洲、亚洲）年龄标准化患病率估计为444例/10万，在非流行性国家则为34例/100万[29]。

风湿性心脏病主要累及二尖瓣，少部分累及主动脉瓣，表现为瓣膜狭窄或（和）返流，受累程度（除了主动脉瓣返流外）通常较重，亦是引起二尖瓣狭窄发生的首位病因[30]。

在一项为期2年的非洲和亚洲随访研究中，2960例风湿性心脏病患者中46例（1.6％）发生了脑卒中或TIA。

国内一项单中心研究对北京地区520例风湿性心脏病患者随访3～12年，缺血性卒中的平均年发生率为5.3％[31][文献]。

对于其致病机制，目前认为主要因为二尖瓣狭窄之机械性梗阻使得左心房排空受阻、左心房扩张，左心房及心耳内血流速度明显减慢导致血液淤滞，继发左心房、左心耳附壁血栓形成，血栓脱落后引起体循环栓塞（心脏、肾脏、脑）。

  （七）人工心脏瓣膜

  中－重度瓣膜性心脏病在人群中的患病率为2.5％，75岁及以上人群中则高达13.3％。

心脏瓣膜病的标准治疗为手术或介入瓣膜置换[32][文献]。

一项Meta分析对1985－1992年结果显示，机械瓣患者每年卒中风险为4.0％，且随术后时间延长生物瓣膜引起的卒中风险则相对较低[33][文献]。

尽管卒中风险随时间进展而下降，其血栓栓塞并发症仍是致残和死亡重要病因。

其致病机制为机械瓣膜植入后，手术引起的血管内皮损伤、瓣膜植入后血小板聚集和黏附及瓣膜的机械作用所致局部的血流动力学改变多个方面促进心腔内血栓形成[34]，当血栓发生脱落时则随着血流达靶器官进而引起栓塞。

  （八）感染性心内膜炎

  既往报道，10％~20％的感染性心内膜炎病例合并卒中，多个研究结果提示感染性心内膜炎发生后卒中风险相对增加20倍[35][文献]。

在所有感染性心内膜炎引起卒中的患者中，脑梗死占70％，出血占30％。

感染性心内膜炎的致病机制较为复杂，在受损的心瓣膜内膜上形成非细菌性血栓性心内膜炎，瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物，菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖，当赘生物脱落形成游离栓子时，经肺循环或体循环到达肺、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死[36][文献]。

此外，感染性栓子在脑内动脉发生炎症反应，可继发脓肿及颅内出血（脑实质、蛛网膜下腔、硬膜下）。

  （九）扩张型心肌病

  一项对264例扩张型心肌病患者的前瞻性研究结果显示，其卒中的年发病率为1.7％。

其致病机制与伴有心肌收缩功能降低和心房颤动或心房扑动有关，后者可诱导并加重心力衰竭，造成局部血液动力学障碍，致使左心室血栓形成，如为高活动性或突出性血栓，则易脱落并随着血流达靶器官造成栓塞。

  （十）心脏黏液瘤

  心脏黏液瘤年发病率约为0.05/10万人，以散发性为主，少数（＜10％）为家族遗传性[15,37]，12％~45％的患者可伴发神经系统病变，多表现为缺血性卒中[38－41][文献]。

主要原因为肿瘤表面血栓形成且常出现坏死核心或局部钙化及肿瘤呈现高活动性、绒毛状和易碎等病理学特点相关[15]，当上述血栓或瘤体碎片脱落，则随着血流达靶器官造成栓塞。

此外，脱落的肿瘤成分亦可随血流转移至脑组织，浸润并聚集于小动脉内，破坏血管壁，进而导致颅内出血或动脉瘤形成，甚至少数情况下在脑实质内生长增殖，形成脑转移瘤。

  CES见病因及其发病机制见表1。

表1心源性栓塞性卒中常见病因及其发病机制

三、临床特征

  各个年龄均可发病，多有心脏病史，在活动中急骤发病，神经功能缺损常较严重，出现大脑皮质受损症状（如失语或者视野缺损），发作时即达到症状最高峰。

同时可伴有其他系统性血栓栓塞的征象，包括肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节及蓝趾综合征等。

四、辅助检查

（一）结构神经影像学头颅CT/MRI显示单个或多个分布于大脑皮质和皮质下的梗死灶，亦可累及小脑和脑干，常超过单条血管支配区，且呈现为不同时期发生的病变，易发生出血转化[42－43]。

（二）血管和心脏评估：

旨在发现高风险心源性栓塞证据，并除外大动脉斑块脱落。

目前，CES潜在病因采用的具体检查方案尚有争议。

  1.超声检查：

通过经胸超声心动图和（或）经食道超声心动图发现高风险的心源性栓塞、升主动脉和主动脉弓处斑块（厚度≥4mm）[15]，或经食道超声心动图声学造影、经胸超声心动图声学造影和对比增强经颅多普勒超声声学造影发现心脏存在着右向左分流；经颅多普勒微栓子监测显示微栓子信号；反复进行经颅多普勒/对比增强经颅多普勒超声声学造影评价显示闭塞大血管的快速再通；颈动脉超声显示无颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化性狭窄。

  2.心电图检查：

12导联心电图发现心房颤动或近期心肌梗死等异常，或者经远程、24hHolter心电监测、长程心电监测（＞24h）筛查出心律失常，尤其是阵发性心房颤动。

  3.血管神经影像学/脑血管造影：

主动脉弓CT血管造影可见主动脉弓硬化斑，厚度≥4mm或者伴有溃疡/附壁血栓（即复杂性主动脉斑块）；CT血管造影常显示颅内同一大血管（如大脑中动脉）呈现多发（≥2处）狭窄，即多节段血栓征[44]；CT血管造影/MRI血管造影或数字减影血管造影可显示同一颅内大血管（如大脑中动脉）主干或分支多发狭窄或突然中断，而其近心端血管（如颈内动脉）无明显的动脉粥样硬化性狭窄；头颅CT血管造影/MRI血管造影或高分辨MRI通常示无颅内血管斑块。

  （三）血生化检查B型利尿钠、N－末端B型利钠肽前体水平的检测有助于与非CES的鉴别诊断[45]。

  （四）临床量表CHA2DS2－VASc评分用于评估非瓣膜性心房颤动发生脑卒中的风险，反常栓塞风险评分有助于判断脑卒中与卵圆孔未闭的相关性。

  （五）病理学检查尸检分析可见大脑中动脉和（或）椎－基底动脉内存在源自左心房或左心室的附壁血栓、瓣膜赘生物或肿瘤碎片（如黏液瘤），可协助确诊。

五、诊断和危险分层

（一）诊断标准本共识基于临床特征和神经影像学特点，结合血管和心脏评估检查等要素（表2），将CES分为确诊、很可能、可能的3个等级。

  1.确诊需要满足以下3条：

（1）符合2条必要条件；

（2）符合至少1条支持条件；（3）排除其他疾病；

  2.很可能诊断需要满足以下2条之一：

（1）符合2条必要条件；或

（2）符合1条必要条件和至少1条支持条件；

  3.可能诊断需要满足以下要求：

符合一条必要条件。

表2 心源性栓塞性卒中的诊断要素

（二）鉴别诊断

  1.动脉粥样硬化性脑梗死：

由动脉粥样硬化所致，患者有动脉粥样硬化的危险因素（高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟等），多于安静休息时发病，症状多在数小时或更长时间内逐渐加重，可能有病情反复，影像学检查示脑动脉主干或皮质分支动脉狭窄（≥50％）或闭塞，可资鉴别。

  2.小动脉闭塞性脑梗死：

由高血压、糖尿病等引起小动脉脂质透明变性、纤维素坏死所致，临床上主要表现为单纯感觉性卒中、构音障碍－手笨拙综合征、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中等，头颅MRI示皮质下直径小于15mm的梗死灶，常位于基底节、丘脑、内囊、放射冠和桥脑，可与CES区别。

  3.脑静脉血栓形成：

由于静脉窦内血栓导致静脉性脑梗死及颅内压增高，也可侵犯脑浅及深静脉，主要表现为头痛、痫性发作、颅内压升高症状，伴局灶性神经功能缺损（运动及感觉障碍、颅神经麻痹、失语及小脑体征），脑MRI血管造影或数字减影血管造影示静脉窦内充盈缺损，可资鉴别。

  4.原发性中枢神经系统血管炎：

是一种罕见的主要累及脑实质、脊髓和软脑膜中小血管的炎性疾病，最常表现为亚急性起病，进行性加重的精神症状和认知功能减退等脑病表现，还包括头痛、癫痫、局灶性神经功能缺损，脑MRI可表现为皮质及皮质下多发梗死，MRI血管造影或数字减影血管造影示颅内血管多发的、节段性的、向心性狭窄或闭塞，可与CES区别。

  5.肺动静脉瘘：

是由肺动脉、肺静脉及两者间的薄壁瘤囊共同构成的病理性交通所致，通常表现为呼吸困难、乏力和咯血，常有脑卒中、TIA、偏头痛等并发症，查体可见发绀、杵状指，心脏听诊可闻及病变部位的杂音，CT肺血管成像示肺动静脉畸形，可资鉴别。

  （三）危险分层

  危险分层对指导CES治疗和减少复发与死亡较为重要，当做出CES诊断后仍无法明确CES病因时，应立即对患者的栓塞风险进行评估。

CES的初步评估和危险评估流程见图1。

  鉴于目前尚缺乏可靠的进行危险分层的依据，本共识采用美国超声心动图学会杂志推荐的标准[15]，高栓塞可能性和低栓塞可能性的危险因素见表3。

图1心源性栓塞性卒中诊断和危险分层流程图

表3心源性栓塞性卒危险分层

  （四）病因学诊断

  在诊断CES的基础上，结合其他辅助检查（超声、影像学、造影、实验室和量表）进一步评估，以明确其病因，从而为针对性治疗提供依据。

  1.心房颤动相关CES诊断要点：

（1）经筛查并确诊的心房颤动[46]；

（2）表现为CES的典型临床症状；（3）符合CES的MRI和血管影像学特点；（4）非瓣膜型心房颤动患者CHA2DS2－VASc评分≥1分（男性）或者≥2分（女性）[47－48]；（5）除外其他疾病。

  2.心力衰竭相关CES诊断要点：

（1）有与卒中相关的高危因素（既往卒中史、心力衰竭症状的严重程度、胰岛素依赖的糖尿病、年龄≥60岁）；

（2）确诊的心力衰竭，参阅中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[13]；（3）表现为CES的典型临床症状；（4）符合CES的MRI和血管成像特点；（5）血清（浆）B型利尿钠/N－末端B型利钠肽前体水平增高；（6）除外其他疾病。

  3.急性冠脉综合征相关CES诊断要点：

（1）有栓塞的高危因素（心房颤动、充血性心力衰竭、左心室明显扩大伴收缩期功能失常、血栓栓塞史、高龄）[15]；

（2）确诊的急性冠脉综合征，见表4[17]；（3）表现为CES的典型临床症状；（4）符合CES的MRI和血管成像特点；（5）经食管超声心动图显示活动性或突入（室腔）的左心室血栓；（6）心电图发现新发心房颤动[20]；（7）除外其他疾病。

表4 急性冠脉综合征的诊断标准

  4.卵圆孔未闭相关CES诊断要点：

（1）多见于中青年（≤55岁），表现为CES的典型临床症状，反常栓塞风险评分＞6分。

（2）头颅MRI和血管影像学特点：

单一的皮质梗死或多发散在的小梗死（＜15mm），主要位于椎－基底动脉支配区，较少血管闭塞。

（3）发病前或期间有长时间的乘机或自动驾驶、肢体（手术）制动史，或者进行了类似Valsalva动作（如排便、背负重物、咳嗽、打喷嚏）等。

（4）经食道超声心动图声学造影、经胸超声心动图声学造影和对比增强经颅多普勒超声声学造影显示心脏存在着右向左分流，经食道超声心动图可发现卵圆孔未闭长度与大小的改变。

（5）经食道超声心动图可显示卵圆孔处的骑跨血栓。

（6）确诊卵圆孔未闭后，1周内骨盆超声或MRV显示下肢或盆腔深静脉血栓形成[49]：

①患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛，查体示小腿后方和（或）大腿内侧有压痛；②血浆D－二聚体浓度升高；③彩色多普勒超声和（或）CT静脉成像示下肢静脉血栓形成（是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准，但正逐渐为无创性的超声检查部分代替）；④静脉造影示下肢静脉血栓形成。

（7）静脉血可呈高凝状态：

高D－二聚体水平，蛋白C和S缺乏，V因子Leiden突变和凝血酶原基因变异。

（8）除外其他疾病。

  5.感染性心内膜炎相关CES诊断要点：

（1）CNS临床表现：

缺血性卒中、TIA、脑出血、无症状性脑栓塞、感染性动脉瘤，脑脓肿、脑膜炎和中毒性脑病；

（2）头颅CT/MRI特点：

多发病变，多位于灰白质交界区；脑梗死灶大小不一，可有出血转化，并见不同时期的出血灶以及较大的脑脓肿，部分病例见蛛网膜下腔出血及脑膜炎，且符合CES的血管影像学特点；（3）确诊的感染性心内膜炎（表5）[50]，且具有栓塞预测性因子（表6）[15]；（4）除外其他疾病。

表5感染性心内膜炎的改良Duke诊断标准

表6系统性栓塞和卒中的超声心动图和其他预测性因子

  6.风湿性心脏病相关CES诊断要点：

（1）确诊的风湿性心脏病[51]，见图7；

（2）表现为CES的典型临床症状，体格检查有心脏瓣膜区杂音；（3）符合CES的MRI和血管影像学特点；（4）经食道超声心动图显示左心房/左心耳内持续性超声自发显影或活动性血栓[15]；（5）除外其他疾病。

表7世界心脏病联盟风湿性心脏病超声心动图诊断标准

  7.人工心脏瓣膜相关CES诊断要点：

（1）表现为CES的典型临床症状，体格检查有心脏瓣膜区杂音；

（2）既往有瓣膜手术病史；（3）符合CES的MRI和血管成像特点；（4）经食道超声心动图或经胸超声心动图显示瓣膜上活动性血栓或长度＞5~10mm的血栓[15]；（5）除外其他疾病。

  8.主动脉弓粥样硬化相关CES诊断要点：

（1）有动脉粥样硬化的危险因素（高血压、糖尿病、高龄、高胆固醇血症、吸烟等）；

（2）表现为CES的典型临床症状；（3）符合CES的MRI和血管影像学特点；（4）经食道超声心动图显示升主动脉和主动脉弓处斑块（厚度≥4mm）[15]，但有腹主动脉远端之肠系膜上动脉开口处、升主动脉远端与无名（头臂干）动脉近端发出处的“盲区”；（5）CT/MRI显示整个主动脉的动脉粥样硬化斑块，厚度≥4mm或者伴复杂性主动脉斑块，但主动脉造影在此方面则缺乏敏感性；（6）除外其他疾病。

  9.扩张型心肌病相关CES诊断要点：

（1）有栓塞的危险因素（广泛的局部室壁运动异常、左心室明显扩大、低心排血量伴心室内血流滞缓、左心室内血流呈缓慢涡流状、心房颤动）[15]；

（2）确诊的扩张型心肌病，参阅中国扩张型心肌病诊断和治疗指南[52]；（3）表现为CES的典型临床症状，亦可表现为静止性卒中；（4）符合CES的MRI和血管成像特点，主要累及基底节、内囊、放射冠和皮质等大脑中动脉支配区；（5）静脉血D－二聚体水平升高；⑥除外其他疾病。

  10.心脏黏液瘤相关CES诊断要点：

（1）多见于中青年，女性多于男性，表现为CES的典型临床症状；

（2）头颅CT/MRI特点：

显示一侧多部位（基底节、小脑、顶叶和颞叶）的梗死灶，以大脑中动脉支配区为主，少见及脑出血或黏液转移瘤；（3）血管影像学特点：

累及单支（尤其是大脑中动脉）或多支脑血管，呈多节段闭塞，可伴有脑动脉瘤或假性动脉瘤；（4）确诊的心脏黏液瘤：

①；表现为栓塞（脑、四肢、肺、视网膜）、心脏症状（心悸、呼吸困难、晕厥）和全身症状（发热、体重减轻、无力、肌痛、咳嗽、盗汗）等改变；②心脏超声检查或MRI/CT示心腔内黏液瘤；③基因检测示部分患者存在蛋白激酶调节亚基1蛋白基因突变；④组织病理学检查最终确诊[37,53]；且多为单发和位于左心房。

（5）血清（浆）红细胞沉降率增快，C反应蛋白水平增高；（6）除外其他疾病。