兰州大学研究生入学体检表.doc

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兰州大学研究生入学体检表

姓名

性别

出

生

年月日

婚

否

半身一寸

脱帽相片

（可打印电子版照）

体检医院

盖章

文化程度

民族

职业

籍贯

现住所及联系电话

原毕业学校或工作单位

既往病史

（以上由体检者本人如实填写）

五官科

眼

裸眼

视力

右

矫正

视力

右矫正度数：

医师意见

（签字）

左

左矫正度数：

其他

眼病

色觉

检查

耳

听力

右米

耳疾

医师意见

（签字）

左米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

颜面部

咽喉

口腔

唇腭

门齿

口吃

医师意见

（签字）

其他

外科

身长

㎝

体重

㎏

皮肤

医师意见

（签字）

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平跖足

其他

内

科

血压

心率

医师意见

签字

发育及

营养状况

神经及

精神

肺及

呼吸道

心脏

及血管

腹部器官

肝

脾

其他

化验检查

（要附化验单据）

肝功

胸部放射线

检查

医师签字：

其它检查

医师签字：

体检结论

负责医师签字：

（盖章）

体检医院

意见

体检医院：

（盖章）

备注

体检日期：

年月日

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