内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的临床诊断价值.docx

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内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的临床诊断价值

内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的临床诊断价值

　　[摘要]目的评价内科胸腔镜在不明原因胸腔积液患者中的临床诊断价值，分析不同病因胸腔积液的胸腔镜下表现，并评估手术安全性。

方法回顾性总结经内科胸腔镜诊断的30例不明原因胸腔积液患者的临床资料，并进行统计分析。

结果30例患者均成功接受内科胸腔镜检查及多部位病理活检；最后诊断：

恶性间皮瘤4例，胸膜转移瘤14例，结核性胸膜炎10例，非特异性炎症2例。

全部患者手术顺利，术中术后无严重并发症发生。

根据最终病理结果，比照内科胸腔镜下表现，发现肿瘤多为血性胸水，镜下常表现为单个或多个大小不等的结节，呈灰白色多见；结核性胸膜炎的特征性表现为胸膜弥漫分布的大小均匀的粟粒样灰白色或粉红色结节伴有胸膜粘连。

结论内科胸腔镜对不明原因胸腔积液诊断有较高的临床价值，手术创伤小，安全性高，且操作相对简单，是一项有效、诊断率高的检查方法，值得临床借鉴和推广。

　　[关键词]内科胸腔镜；不明原因；胸腔积液；临床诊断价值

　　[中图分类号]R561.3[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2016）20-0069-03

　　[Abstract]ObjectiveToevaluatethediagnosticvalueofmedicalthoracoscopyinclinicalpatientswithpleuraleffusionofunknowncauses，andanalyzethedifferentcausesofpleuraleffusionthoracoscopyperformanceandtoassessthesafetyofsurgery.MethodsAretrospectiveclinicaldatabymedicalthoracoscopydiagnosisof30casesofpatientswithpleuraleffusionofunknowncausewerestatisticallyanalyzed.Results30patientsweresuccessfullyacceptedmedicalthoracoscopyandmulti-sitebiopsy；finaldiagnosis：

fourcasesofmalignantmesothelioma；pleuralmetastasesin14cases；10casesoftuberculouspleurisy；nonspecificinflammationin2cases.Allpatientswithsuccessfulsurgery，intraoperativeandpostoperativenoseriouscomplicationsoccurred.Andaccordingtothefinalpathologyresults，combinedwiththemedicalendoscopicthoracoscopicfoundtumorswerebloodypleuraleffusion，usuallymicroscopicsingleormultiplenodulesofvaryingsizes，palecommon；tuberculouspleurisycharacteristicperformanceofdiffusepleuraluniformsizedistributionofmiliarywhiteorpinknoduleswithpleuraladhesions.ConclusionThemedicalthoracoscopypleuraleffusionofunknowncauseshashighclinicalvalue，surgicaltrauma，safety，andtheoperationisrelativelysimple，isaneffective，highrateofdiagnosticmethods，isworthyoflearningandpromotion.

　　[Keywords]Medicalthoracoscopy；Unknowncause；Pleuraleffusion；Clinicaldiagnosticvalue

　　胸腔积液（胸水）在临床经常见到，是多种疾病在胸膜的一种表现形式，其原因多种多样，有恶性肿瘤、炎症、全身性疾病、心肝肾疾病等。

多数胸腔积液的性质通过胸水常规、生化、细菌学和细胞学检查及经皮闭式胸膜活检等手段结合临床可明确诊断，但仍有10%～27%的胸腔积液难以明确病因[1]，从而丧失最佳治疗时机。

内科胸腔镜作为一种侵入性检查，具有创伤小、操作简单、观察视野清晰、安全有效等优点[2]，可显著提高胸腔积液的诊断阳性率。

　　本文回顾我科于2014年7月～2015月12月收治的30例不明原因胸腔积液患者进行内科胸腔镜检查，探讨内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的临床诊断价值，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　收集我院2014年7月～2015年12月在呼吸内科住院治疗，经临床症状及体征、胸部CT、胸水彩超、肿瘤标记物及胸腔闭式引流管引流后胸水常规与生化、脱落细胞学等检查仍然无法明确病因的30例患者，30例患者均接受内科胸腔镜检查。

其中，男22例，女8例；年龄25～81岁，平均60.56岁；病程2周～6个月。

所有接受内科胸腔镜检查的患者在术前均签知情同意书，且手术过程顺利，无严重并发症及死亡病例发生。

　　1.2检查方法

　　1.2.1术前准备检查前常规完成血常规、凝血功能、HIV、梅毒、乙肝病毒、心电图、肝肾功能等相关化验及检查，评估手术的可行性及安全性[3]。

术前患侧胸腔彩超或CT了解患侧胸腔积液量及胸膜粘连情况，并确定手术切口部位；若胸水量少，可注入少量空气造成人工气胸，必要时复查胸部CT观察人工气胸形成情况[4]。

　　1.2.2操作过程手术在内科胸腔镜检查室进行，采用奥林巴斯电子内科胸腔镜进行操作。

术前半小时肌肉注射哌替定100mg。

患者取健侧卧位，予心电监护监测生命体征及持续低流量吸氧。

取患侧腋中线4～6肋间为手术切口，或根据病灶位置选择最佳穿刺点，避开黏连带；常规消毒、铺巾，在切口处予2%利多卡因5～10mL逐层浸润麻醉至壁层胸膜[5]。

切开皮肤1.0～1.5cm的切口，用止血钳钝性分离至胸膜，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入，更换软性troucal，将胸腔镜沿troucal送入胸腔。

首先将胸腔积液吸尽大部分后送入胸腔。

按照内、前、上、后、侧、下的顺序详细观察壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔，对可疑病变进行多部位活检，最少取4～6块组织送病理检查；如遇到胸腔粘连，可钝性分离或采用电切电灼松懈粘连带。

术后退出胸腔镜，置入引流管，连接水封瓶[6]。

　　1.3观察指标

　　观察内科胸腔镜检查结果及并发症情况。

　　2结果

　　2.1内科胸腔镜检查结果

　　在不明原因胸腔积液30例患者中，患者均成功接受内科胸腔镜检查及多部位取材病理活检；内科胸腔镜的镜下表现结果显示：

肿瘤多为血性胸水，镜下常表现为单个或多个大小不等的结节，呈灰白色多见（图1）；结核性胸膜炎的特征性表现为胸膜弥漫分布的大小均匀的粟粒样灰白色或粉红色结节伴有胸膜粘连（图2）。

结合内科胸腔镜镜下表现及最后病理，病因确诊为：

恶性间皮瘤4例，胸膜转移瘤14例，结核性胸膜炎10例，非特异性炎症2例。

其中1例镜下表现为壁层胸膜广泛纤维化附着，弥漫性大小不等白色结节，质地较硬，本考虑为结核，后经病理确诊为腺癌，其他29例镜下表现均与最后病理相符。

　　2.2术后并发症

　　术后主要并发症为疼痛，主诉伤口疼痛者占86.67%（26/30），多与胸膜腔内留置引流管有关，对症治疗可缓解；发生轻度皮下气肿者占6.67%（2/30），与切口缝合欠紧密有关，3d内均可自行吸收。

所有内科胸腔镜检查病例均未出现空气栓塞、切口感染、脓胸及严重出血等并发症。

　　3讨论

　　胸腔积液是临床上常见的一种临床征象，由多种原因引起，既可以是胸膜原发病变，或继发于肺部恶性肿瘤所致，也可以是全身疾病的局部表现；其病因诊断有时非常棘手，一直是临床上比较重视的问题。

传统方法是经皮胸腔穿刺抽液送检，如生化、常规、微生物、脱落细胞等检查，但其敏感性和特异性较低，明确诊断需要进行胸膜活检以获得病理[7]。

目前临床上常用的活检方法为经皮穿刺胸膜盲检和经内科胸腔镜直视下胸膜活检。

经皮穿刺胸膜盲检因操作时具有盲目性而导致活检病理确诊率较低。

而内科胸腔镜可胸腔镜直视下活检则提高活检确诊率。

因此内科胸腔镜技术已经成为诊断不明病因胸腔积液的重要手段，特别是常规胸穿细胞学、微生物学和经皮穿刺胸膜盲检不能确诊时，更显示其明显优越性[8]。

　　内科胸腔镜检查由内科医师独立操作，无需麻醉医生参与；它利用胸腔镜前端可弯曲的部分可以从多方向多角度观察胸膜病变情况，能够在直视下观察胸膜腔的变化，并可快速准确进行胸膜壁层和（或）脏层胸膜病理活检，以指导诊断[9]。

它属微创介入检查，在局部麻醉下进行，整个操作过程中可以和患者进行交流，其创伤只相当于胸腔闭式引流。

因内科胸腔镜能够直视下观察胸腔病变状况，结合活检病理，可明显提高不明原因胸腔积液的病因诊断。

回顾性研究我院30例有关资料，不明病因胸腔积液以肿瘤为首要病因，以腺癌转移瘤多见，其次是结核性胸腔积液；第三位是间皮瘤。

由于不同疾病引起的胸腔积液在胸腔镜下的形态学表现各具特点，各有不同的表现，总结如下：

①如肿瘤多以血性胸水多见，胸膜粘连少见，病变可为局限或弥漫性改变，为单个或多个大小不等的结节，呈灰白色多见[10]。

②结核性胸膜炎典型镜下表现为胸膜弥漫性充血水肿及粟粒性多发结节、呈灰白色或淡红色粟粒样或肉芽肿，以壁层后肋胸膜近膈肌处或膈肌胸膜多见，伴有胸膜肥厚、纤维粘连，有时可见黄白色干酪样坏死物[11]。

③恶性间皮瘤的典型特点表现为结节的葡萄或驼峰样外观，且壁层胸膜纤维化变得光滑坚硬不易活检到组织并有血性胸液[12]。

因此，通过进行内科胸腔镜检查，能够直视下评价胸膜病变、肺等病变情况，可初步判断病因。

但不同疾病引起的镜下表现有所重叠，如结核性胸膜炎典型镜下表现为干酪样坏死，但有时肿瘤和结核镜下形态相近难以区别；血性胸腔积液常见于恶性肿瘤，但也见于部分结核性胸膜炎患者；少数胸膜间皮瘤可以仅表现为胸膜充血、肥厚，所以胸腔镜镜下表现只能作为诊断参考，不能作为确诊依据[13]，此时可通过胸腔镜直视下病理活检，提高不明原因胸腔积液诊断阳性率。

本组资料有1例患者，男性，42岁，因胸闷入院；胸部CT检查提示为右侧大量胸腔积液，右中下肺肺不张，右上肺炎症，右侧胸腔穿刺显示胸水为黄色，送检病理未找到肿瘤细胞，胸水CEA正常，CA125升高，内科胸腔镜镜下表现为壁层胸膜广泛纤维化附着，弥漫性大小不等白色结节，质地较硬，当时镜下考虑为结核性胸膜炎可能，但后经内科胸腔镜活检病理明确诊断为肺腺癌转移瘤，为后续治疗争取时间。

本研究结果指出，内科胸腔镜除了对不明病因胸腔积液具有良好的鉴别诊断外，还有助于肺癌、胸膜转移瘤以及恶性胸膜间皮瘤的分期，指导后续治疗，具有良好的适用性[14]；如对于怀疑结核性胸膜炎的，经胸腔镜明确诊断后，可早期给予抗结核治疗，减少后期胸膜粘连。

　　内科胸腔镜的常见并发症主要为持续漏气、术后发热、胸膜反应、皮下或纵膈气肿、出血及胸痛、脓胸、胸腔感染等[15-17]。

而本组患者术后主要并发症为疼痛，考虑与留置引流管有关，给予止痛对症处理，症状缓解，且予拔除引流管后均未再出现疼痛不适。

有2例患者术后出现皮下气肿，排除引流管不畅后，主要考虑与伤口皮下缝合过松有关，予加压包扎处理，3～5d后气肿均完全吸收。

所有患者均未出现空气栓塞、切口感染、脓胸及严重出血等并发症。

因此，只要术前认真评估患者，操作规范，内科胸腔镜是非常安全的操作，对于肺功能差及体质较差者均可耐受。

　综上所述，内科胸腔镜检查具有操作简单、安全可靠、视野清晰、可镜下直视观察整个胸膜腔、重复性好、患者依从性和耐受性好等特点，可较早明确胸腔积液病因，对不明原因胸腔积液的患者具有较高的诊断确诊率，是一项值得临床广泛推广的微创检查，可极大提高呼吸内科医生对胸膜疾病的诊疗水平。

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