ATA的甲亢指南100条.docx

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ATA的甲亢指南100条

建议1：

临床表现为甲状腺功能亢进症而不能诊断为Graves’病时应进行放射碘摄取检查，出现甲状腺结节时应行甲状腺扫描。

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建议2：

β受体阻滞剂应该使用于那些有甲状腺功能亢进症状的年长患者、其他静息心率超过90bpm或合并心血管疾病的患者。

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建议3：

β受体阻滞剂在所有甲状腺功能亢进症状患者中使用。

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建议4：

显性Graves’甲状腺功能亢进症患者是否需以下模式的治疗：

131I治疗,抗甲状腺药物或甲状腺切除术？

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建议5：

那些Graves’病患者因甲状腺功能亢进而令并发症的风险增加时（如：

临床症状极端恶化或游离T4达到正常高限的2-3倍的），在放射碘治疗前需使用β受体阻滞剂。

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建议6：

那些Graves’病患者因甲状腺功能亢进而令并发症的风险增加时（如：

临床症状极端恶化或游离T4达到正常高限的2-3倍的），在放射碘治疗前需使用甲巯咪唑。

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建议7：

在放射碘治疗前对于并存病的药物治疗需优化。

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建议8：

Graves’病的放射碘治疗应足量（经典剂量为10-15mCi）单次进行。

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建议9：

在生育年龄的妇女在放射碘治疗前48小时内应进行妊娠试验，医生应掌握该试验的结果且明确为阴性后方可进行放射碘治疗。

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建议10：

实施放射碘治疗的医生在治疗过程中应提供关于放射安全防范的书面忠告，如果患者不能遵循该安全防范应选择其他治疗方式。

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建议11：

在放射碘治疗后1-2月内的随访应包括游离T4和总T3的评估，如患者仍处于甲状腺功能亢进，生化检查应该在以后的随访中以4-6周的间隔进行监测。

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建议12：

Graves’病131I治疗后6个月持续甲状腺功能亢进或在治疗后3个月治疗处于最低限度，建议重复131I治疗。

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建议13：

Graves’病的ATD治疗中应选用甲巯咪唑，除了在妊娠前3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶。

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建议14：

需告知患者抗甲状腺药物的副反应，而出现以下情况需立即告知医师：

痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，疲乏，发热和咽炎。

在使用抗甲状腺药物前和随后的随访中，患者需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。

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建议15：

Graves’病行抗甲状腺药物治疗前，建议所有患者应监测基线血细胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素和转氨酶的基线情况。

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建议16：

所有使用抗甲状腺药物的患者出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数。

日常监测白细胞计数并不被推荐。

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建议17：

在PTU使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明确患者的肝功能和肝细胞完整性。

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建议18：

抗甲状腺药物导致的轻微皮肤反应可联用抗组胺药物，持续的轻微副作用则需考虑停用该药，并换成放射碘或手术治疗，或者在放射碘或手术治疗不可行时，可考虑改成另一种药物。

出现严重的过敏反应后不主张更换另一种药物。

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建议19：

如果选用MMI作为Graves’病的初始治疗，需使用约12-18个月，若TSH正常，可予减量或停药。

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建议20：

在停用抗甲状腺药物前，建议复查促甲状腺素受体抗体水平，为的是预测哪些患者能停药，且水平正常提示缓解的几率更高。

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建议21：

如果Graves’病患者在MMI治疗疗程结束后出现甲状腺功能亢进症，那需进行放射碘或甲状腺切除术治疗，若此类未能达到缓解的患者仍倾向于药物治疗，可考虑予大于12-18个月的低剂量MMI治疗。

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建议22：

尽可能使用MMI时甲状腺功能正常后再行甲状腺切除术，在术前应予碘化钾治疗。

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建议23：

在例外的情况即那些在Graves’病患者术前不能达到甲状腺功能正常，但需紧急行甲状腺切除术或患者对抗甲状腺药物过敏，需在术前充分使用β受体阻滞剂和碘化钾治疗，外科医生和麻醉师应具备此类情况的经验。

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建议24：

Graves’病选择手术治疗作为初始治疗，应考虑使用次全切除术或全切除术。

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建议25：

Graves’病选择手术治疗作为初始治疗，应考虑求助于有经验的甲状腺外科医生。

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建议26：

Graves’病行甲状腺切除术后，建议行血清钙或甲状旁腺激素全段水平测定，并根据结果给予口服钙和钙化三醇治疗。

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建议27：

在甲状腺切除术时须停用抗甲状腺药物，术后需停用β受体阻滞剂。

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建议28：

在Graves’病甲状腺切除术后需根据体重给予左旋甲状腺素（0.8μg/lbor1.7μg/kg），在术6-8周监测血清TSH水平。

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建议29：

如果在Graves’病患者出现甲状腺结节，应根据最新发布的关于正常甲状腺功能人群甲状腺结节的指南进行评估和管理。

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建议30：

一旦出现甲状腺危象以下多科治疗方法应使用：

β受体阻滞剂、抗甲状腺药物、无机碘、激素、使用对乙酰氨基酚和冷却毯积极降温、容量复苏、呼吸支持和重症监护治疗病房的监护。

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建议31：

建议毒性多结节性甲状腺肿或毒性腺瘤行131I治疗或甲状腺切除术，有时长期低剂量的甲巯咪唑治疗也许是适当的。

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建议32：

毒性多结节甲状腺肿或毒性腺瘤患者甲状腺功能亢进症的恶化会增加并发症的风险，对于包括老年、心血管疾病或严重甲状腺功能亢进症的患者需在放射碘治疗前使用β受体阻滞剂治疗至甲状腺功能正常后。

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建议33：

TMNG（毒性多结节甲状腺肿）或TA（毒性甲状腺腺瘤）使用放射碘治疗前甲巯咪唑的预治疗应在甲状腺功能亢进恶化会导致并发症的患者中考虑，包括老年和心血管疾病或严重甲状腺功能亢进症的患者。

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建议34：

甲状腺功能亢进患者若存在放射性核素的闪烁显像提示的无功能结节或超声下具可疑特征的结节，需按最新发表的正常甲状腺功能的甲状腺结节治疗指南进行处理。

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建议35：

TMNG的放射碘治疗应足量单次进行。

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建议36：

TMNG的放射碘治疗应足量单次进行以减轻甲状腺功能亢进症。

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建议37：

TMNG或TA患者放射碘治疗后开始的1-2个月的随访需包括游离T4、总T3和TSH，这些检查需在随后以1-2个月为间隔的随访中继续监测直至获得稳定的结果，其后根据临床情况至少每年进行随访。

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建议38：

如果TMNG或TA131I治疗后6个月甲状腺功能亢进症持续存在，建议重复放射碘治疗。

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建议39：

TMNG或TA患者选择外科手术治疗后，显性甲状腺功能亢进症需使用甲巯咪唑预治疗（如不对抗甲状腺药物过敏），联合或不联合β受体阻滞剂，这种情况下不需碘剂预处理。

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建议40：

如果TMNG患者选择手术治疗，需行甲状腺次全或全切除术。

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建议41：

TMNG的手术需由经验丰富的甲状腺外科医生施行。

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建议42：

如果TA患者选用手术治疗，建议实施同侧甲状腺叶切除术，如果腺瘤处于甲状腺峡部则考虑行峡部切除术。

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建议43：

TA的手术需由经验丰富的甲状腺外科医生施行。

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建议44：

TMNG患者行甲状腺切除术后，建议行血清钙或iPTH水平测定，根据这些结果给予口服钙剂和钙化三醇。

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建议45：

TMNG或TA患者手术治疗时应暂停甲巯咪唑，β受体阻滞剂术后缓慢停药。

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建议46：

TMNG术后需进行甲状腺激素替代治疗，替代的剂量按照患者的体重（0.8mcg/lb或1.7mcg/kg）和年龄调整，老年患者的剂量较小。

TSH水平1-2月监测1次至稳定，其后每年监测1次。

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建议47：

毒性甲状腺瘤患者术后4-6周需评估TSH和FT4水平，如TSH持续上升高于正常范围，需补充甲状腺激素。

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建议48：

在TMNG或TA不充分的外科手术后甲状腺功能亢进症持续存在或复发需使用放射碘治疗。

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建议49：

建议TMNG或TA患者避免长期使用甲巯咪唑治疗，除了某些老年、预期寿命有限且能规律监测或选择此类治疗的患者。

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建议50：

Graves’病儿童患者可使用甲巯咪唑、131I治疗或甲状腺切除术治疗。

131I治疗在很小的儿童（<5岁）中应避免。

131I剂量经计算所得<10mCi是可应用于5至10岁儿童。

在大于10岁儿童，若每g甲状腺接受的放射活度>150μCi，可接受131I治疗。

如果患儿年龄太小、需完全、最终的控制，手术治疗是可以考虑的，且必须由经验丰富的外科医生进行。

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建议51：

所有选用抗甲状腺药物治疗的患儿均应使用甲巯咪唑。

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建议52：

需告知患儿和他们的护理人员抗甲状腺药物的副作用，若出现以下情况需立即停药：

痒疹、黄疸、白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，疲乏，发热和咽炎。

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建议53：

抗甲状腺药物初始治疗前，建议所有患儿应监测基线血细胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素和转氨酶的基线情况。

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建议54：

有症状的儿童甲状腺功能亢进建议使用β受体阻滞剂，尤其对于心率超过100bpm。

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建议55：

患儿一旦出现发热、关节痛、口腔溃疡、咽炎，立即停用抗甲状腺药物且行白细胞计数检查。

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建议56：

使用丙基硫氧嘧啶治疗时，一旦出现:

厌食，痒疹，黄疸，大便颜色变浅或尿色加深，关节痛，右上腹痛或腹胀，恶心或不适等，需立即停药和检查血象和肝细胞完整性。

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建议57：

持续的轻微皮肤反应可联用抗组胺药物或考虑停用MMI换成放射碘或手术治疗，出现严重的过敏反应后不主张更换另一种药物。

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建议58：

如果选用MMI作为Graves’病患儿的一线治疗，需使用约1-2年，若疾病缓解可考虑停药或减量。

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建议59：

Graves’病的患儿在1-2年甲巯咪唑治疗后不能缓解，需考虑放射碘或甲状腺切除术治疗。

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建议60：

Graves’病患儿总T4>20ug/dL（260nmol/L）或游离T4>5ng/dL（60pmol/L）在放射碘治疗前需甲巯咪唑和β受体阻滞剂预治疗至在放射碘治疗前总T4和/或游离T4水平降至正常。

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建议61：

儿童的的131I治疗应足量单次进行以达到甲状腺功能减退。

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建议62：

Graves’病患儿在甲状腺切除术前需使用甲巯咪唑是甲状腺功能控制在正常范围，在术前需使用碘化钾。

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建议63：

如果Graves’病患儿选择手术治疗，需行甲状腺次全或全切除术。

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建议64：

儿童的甲状腺切除术需由经验丰富的甲状腺外科医生施行。

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建议65：

TSH持续<0.1mU/L，强烈建议以下患者治疗亚临床型甲状腺功能亢进症：

所以≥65岁患者、未行雌激素或二碳磷酸盐化合物治疗的绝经女性患者、心脏危险因素、心脏病或骨质疏松症、有甲状腺功能亢进症状的。

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建议66：

TSH持续在正常低值或>0.1mU/L，需考虑予≥65岁和心脏病或甲状腺功能亢进症状的这种亚临床型甲状腺功能亢进症进行治疗。

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建议67：

如对亚临床型甲状腺功能亢进症进行治疗，需根据病因和遵循显性甲状腺功能亢进症的治疗原则。

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建议68：

妊娠时期甲状腺功能亢进症的诊断需根据血清TSH和总T4或T3水平，参考值为非妊娠正常值的1.5倍，或者游离T4和游离T3孕期特异的正常参考范围。

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建议69：

在妊娠早期，暂时性hCG介导的促甲状腺激素抑制不需使用抗甲状腺药物治疗。

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建议70：

Graves’病患者在妊娠期间需使用抗甲状腺药物治疗。

如在早孕期开始使用ATDs，应选择丙基硫氧嘧啶，早孕期以后的药物选择应使用甲巯咪唑。

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建议71：

建议使用MMI且计划妊娠的女性患者需监测妊娠试验，以便于尽早发现怀孕而在早孕期尽可能快地改用PTU治疗，而在中孕期则可改回MMI。

类似地，建议早孕期开始使用ATD治疗时先选用PTU，在中孕期时改用MMI。

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建议72：

妊娠期的Graves’甲状腺功能亢进症需使用尽可能的最小剂量的抗甲状腺药物治疗，以使患者的甲状腺激素水平轻微高于总T4和T3妊娠期正常值而TSH轻度抑制。

游离T4需保持或轻微高于非妊娠期参考值的正常上限。

应每月监测甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物剂量。

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建议73：

如在妊娠期间需使用甲状腺切除术以治疗甲状腺功能亢进症，应尽量在中孕期实施。

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建议74：

在妊娠期甲状腺功能亢进症的病因未明时，需测定促甲状腺激素受体抗体水平。

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建议75：

在孕前使用放射碘或甲状腺切除术治疗Graves’病，需在妊娠22-26周或早孕期开始并在妊娠22-26周再次使用敏感的方法监测TRAb水平。

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建议76：

妊娠期诊断Graves’病的患者需在诊断时使用敏感的方法测定TRAb水平，如果水平升高，需在妊娠22-26周时重复测量。

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建议77：

妊娠22-26周时测定的TRAb水平应用于指导新生儿监测。

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建议78：

发生于产后甲状腺毒症，需注意产后甲状腺炎和产后Graves’病间的鉴别诊断。

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建议79：

在产后甲状腺炎甲状腺毒症明显时，建议慎重的情况下可使用β受体阻滞剂。

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建议80：

Graves’眼病或具有发展为眼病危险因素的患者的甲状腺功能亢进状态需得到快速的控制。

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建议81：

在非吸烟的Graves’甲状腺功能亢进症患者眼病不明显时，未联用糖皮质激素的131I治疗、甲巯咪唑或甲状腺切除术均为可选择的治疗手段。

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建议82：

临床工作者需建议Graves’患者戒烟，并建议他们参加结构化戒烟计划，需告知暴露于二手烟的患者这方面的负面影响。

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建议83：

非吸烟的Graves’甲状腺功能亢进症患者伴随轻度眼病活动性眼病且无眼病恶化危险因素的，131I治疗、甲巯咪唑或甲状腺切除术均为可选择的治疗手段。

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建议84：

Graves’甲状腺功能亢进症患者伴随轻度眼病活动性眼病且无眼病恶化危险因素的，选择放射碘治疗后需考虑联合使用糖皮质激素。

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建议85：

Graves’甲状腺功能亢进症伴随轻度眼病活动性眼病的患者，如吸烟或存在其他眼病恶化危险因素的，选择放射碘治疗后需接受糖皮质激素联合治疗。

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建议86：

合并有中度至重度或威胁视力GO的Graves’甲状腺功能亢进症患者需选择甲巯咪唑或手术治疗。

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建议87：

Graves’甲状腺功能亢进症患者合并非活动性眼病时，未联用糖皮质激素的131I治疗、甲巯咪唑或甲状腺切除术均为可选择的治疗手段。

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建议88：

显性碘源性甲状腺功能亢进症需单用β受体阻滞剂或联用甲巯咪唑治疗。

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建议89：

在干扰素-α或白介素-2治疗期间出现甲状腺毒症时，应该鉴别病因（甲状腺炎还是Graves’病），并根据病因进行治疗。

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建议90：

建议在胺碘酮治疗前和开始治疗1和3个月时检查甲状腺功能，其后以3-6个月间隔进行监测。

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建议91：

建议行检查以鉴别胺碘酮源性甲状腺毒症的2种类型：

1型为碘源性，2型为甲状腺炎。

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建议92：

出现甲状腺毒症后是否终止胺碘酮使用，应根据个人情况并咨询心脏病学家，且要基于是否有抗快速型心律失常的有效替代治疗进行决策。

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建议93：

1型AIT应使用甲巯咪唑治疗，而在2型AIT需使用糖皮质激素。

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建议94：

单一模式治疗治疗失败或诊断分型不清时，可考虑联合抗甲状腺药物和抗炎治疗显性胺碘酮源性甲状腺毒症。

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建议95：

胺碘酮源性甲状腺毒症对积极的甲巯咪唑联合糖皮质激素药物治疗无应答时，需进行甲状腺切除术治疗。

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建议96：

轻度症状的亚急性甲状腺炎需使用β受体阻滞剂和非甾体抗炎药治疗。

那种对治疗无反应或中度到重度症状的患者需使用糖皮质激素治疗。

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建议97：

TSH分泌垂体瘤的诊断需基于游离T4和T3浓度升高而血清TSH水平不合适的正常或升高，常需MRI提示垂体瘤的存在、通过家族史或基因检查排除了甲状腺激素抵抗而确立。

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建议98：

TSH分泌垂体腺瘤手术需有经验丰富的垂体外科医生进行1/+。

建议99：

卵巢甲状腺肿样瘤需行手术切除治疗。

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建议100：

绒毛膜癌所致的甲状腺功能亢进症的治疗需包括甲巯咪唑和原发肿瘤的治疗。

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