血栓栓塞性疾病全程管理完整版.docx

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血栓栓塞性疾病全程管理完整版

血栓栓塞性疾病全程管理（完整版）

前言

　　人体正常的止血与抗凝、纤溶与抗纤溶系统因为病理因素发生失衡，血栓形成过多，血栓随着血液流动的方向流动，阻塞相应血管腔，形成栓塞。

血栓形成和栓塞两个过程是相互关联的，故临床上统称为血栓栓塞性疾病。

　　血栓栓塞性疾病作为全身系统性疾病，当血栓来源于左心和体循环动脉，称为动脉血栓栓塞；当血栓来源于右心和体循环静脉，为静脉血栓栓塞。

血栓形成和/或者栓塞累及人体心脏、脑及循环系统的各个组织器官，使相应的组织器官发生缺血或坏死而出现相应的临床症状。

血栓栓塞性疾病是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是导致死亡和残疾的直接原因，没有血栓就没有事件。

　　血栓栓塞性疾病诊断治疗在我国的现状是预防不足、缺乏规范的同质化实践、忽视长期管理，具体表现为概念不清、抗栓药物知晓率低、使用率低、预防药物达标率低、高危患者的筛查预防及评价不足、对疾病后果认识不够等，不仅如此，由于血栓栓塞性疾病诊断、治疗、预防、慢病管理的整个诊治过程涵盖了临床相关的多个学科，包括心血管内科、神经内科、呼吸内科、老年病科、普外科、骨科、肿瘤科、重症医学科、血管外科、介入科、急诊科、妇产科、康复科，不同学科之间对疾病的理解和治疗也有差异，最终转运延迟和救治延迟导致不良结局。

建立基层筛查、预防为先、上下联动、双向转诊的协同网络，推行紧密规范的多学科协作模式实现筛查、救治、康复的全程管理，势在必行。

一、动脉血栓栓塞

1.概述

　　动脉血栓栓塞最为常见的原因是心房颤动和动脉粥样硬化性心血管疾病。

心梗、房颤、动脉瘤的附壁血栓和/或动脉粥样硬化斑块破裂脱落阻塞相应动脉出现急性动脉缺血，如脑卒中、肠坏死、下肢坏死等。

　　脉粥样硬化心血管疾病属于代谢综合征的一部分，累及全身循环系统，糖代谢异常可显著增加心血管事件的风险。

随着生活方式的改变和人口老龄化，我国糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）患者人数均明显增加。

糖尿病是一种代谢性疾病，主要损害表现为血管病变。

流行病学研究显示，糖尿病是ASCVD主要的独立危险因素之一。

动脉粥样硬化心血管疾病的危险因素越多、暴露时间越长，血管病变和血管事件（心肌梗死、脑梗死、血管性死亡）的发生率就越高。

　　房颤是临床最常见的持续性心律失常，发病率随年龄增加逐渐增长，是动脉血栓栓塞的重要原因。

房颤时，心房失去收缩功能，血流减慢，同时由于左心耳解剖学因素的存在，从而形成血栓。

20%心源性脑卒中的血栓来源于房颤，80-90%下肢动脉血栓栓塞为心源性。

房颤是动脉血栓栓塞的重要原因。

2.诊断和评定

　　遇到任何突发剧烈肢体或者腹部疼痛的患者，都要考虑到动脉血栓栓塞的可能性。

其诊断主要基于病史、查体（肠系膜上动脉血栓栓塞的Bergan三联征、下肢动脉血栓栓塞的5P征等）和辅助检查，如心电图、心脏肌钙蛋白、运动试验、负荷超声心动图或心肌核素显像、CT检查和血管影像学检查。

现代无创血管影像学检查方法对血栓栓塞性疾病的诊断有重要价值，CTA、MRA可提供全身血管的影像，准确性与DSA相近。

急性动脉血栓栓塞短期内即可引起急性广泛性肠坏死、下肢坏死等，病死率高达90%，对健康威胁巨大。

诊断同时，建议进行卒中风险评估、冠心病风险评估以及外周血管疾病风险评估，不仅有助于判断疾病预后，也是治疗决策的依据，这些风险因素包括年龄、性别、家族遗传史、家族早发血管血栓性疾病病史、血压、血脂、血糖及其控制情况、吸烟史等。

3.治疗

　　动脉血栓栓塞的治疗应包括治疗ASCVD和房颤等原发疾病以及动脉血栓栓塞的治疗两个方面。

ASCVD的治疗策略包括内科药物治疗、介入治疗干预和外科手术。

房颤的治疗策略主要包括：

改善预后的治疗（抗凝和治疗ASCVD）、改善症状的治疗（室率控制和节律控制）以及治疗栓塞并发症。

　　对已经发生的周围动脉栓塞，手术取栓是最有效的治疗方法，溶栓治疗效果不肯定。

治疗的早晚与肢体的存活有密切关系。

争取在缺血发生6h内施行，一般不超过12h，发病时间超过24h手术者，截肢率可高达36％。

手术取栓的疗效随着时间后延长而下降。

因此，一旦诊断明确应立即治疗。

治疗原则是既要快速解除肢体急性缺血，更为重要的是首先同时积极治疗并存的严重心血管疾病，如心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常和/或休克等以挽救生命，待病情好转或较稳定后，争取尽早手术取栓。

由于Fogarty取栓导管的广泛应用和手术技术的改进，明显地简化了手术方法，原则上选择局麻作为麻醉方式。

取栓术后伴随着血流的恢复，大量缺氧代谢产物会很快回流至循环，导致重度酸中毒、高血钾、低血压、休克、肾功能衰竭、ARDS和心脏骤停，需严密监护心、肺、肾功能，密切观察动脉血气、电解质、肝肾功能和尿量。

4.预防与管理

　　随着循证医学证据的刷新、人口老龄化结构等的变化，动脉血栓栓塞事件增多，形势严峻，需要加强预防。

由于ASCVD和房颤等原发疾病两者之间存在共同的致病或危险因素，所以，其疾病预防及管理类同，可以以包括房颤和心衰管理在内的十个方面内容，按照ABCDEF概括。

　　A：

评估风险（AssessRisk）+抗血小板治疗（AntiplateletTherapy）+房颤管理（AF），房颤管理中预防动脉血栓栓塞的核心策略是抗凝治疗。

虽然已经明确，规范化的抗凝可以显著改善患者预后，脑卒中的风险降低68%，死亡率降低23%。

但是我国大多数房颤患者并未使用抗凝药物；即使使用华法林抗凝治疗的患者中，多数INR靶目标值仍不达标。

临床医生对于血栓栓塞危害性认识不足以及过度担忧华法林增加出血风险可能是造成这种现象的重要原因。

事实上，规范抗凝的获益远远超过风险。

对于非瓣膜性房颤患者危险度评分推荐采用CHA2DS2-VASC评分系统评估。

CHADS2-VASC评分积分≥2分（男性）或≤3分（女性）就需要启动抗凝药物治疗，CHA2DS2-VASC≤1给予阿司匹林，瓣膜性房颤具有明确抗凝适应症，无需进行评分。

由于新型口服抗凝药（NOACs）的安全性更佳，且无需频繁抽血监测国际标准化比值（INR），使用简单，较少受食物和药物相互作用的影响，颅内出血率低于华法林，而且，亚洲人群应用NOACs对于适宜抗凝的房颤降低脑卒中和体循环栓塞的幅度优于非亚洲人群。

推荐建议非瓣膜性房颤患者优先选择一种NOACs作为初始治疗，而非维生素K拮抗剂（VKA）。

瓣膜性房颤患者仍然建议选择华法林。

强烈建议房颤患者接受长期抗凝治疗，并对所有抗凝治疗患者的卒中和出血风险进行评价。

需要注意的是，HAS-BLED出血风险评分系统中，其出血风险因素与缺血性卒中风险因素有重叠。

然而，制定合适的抗凝治疗方案、严密监测状况下，患者仍能从抗凝治疗中取得净获益。

所以，多个指南强调出血风险评分高不应该视为接受抗凝治疗的禁忌症，应用抗凝药物的同时，应该对出血危险因素进行评估，对可纠正的因素进行干预。

强烈建议对大多数房颤患者心率控制优于节律控制。

心率控制的首选治疗药物包括非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂。

左心耳封堵治疗的临床经验相对有限，已有研究证实，Watchman设备预防卒中事件的有效性不劣于VKA，甚至可能较VKA进一步降低出血风险。

推荐有抗凝治疗适应证、但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件的患者，可采用经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞，术后建议对存在卒中风险的房颤患者继续接受NOACs治疗。

B：

血压管理（Blood Pressure）。

C：

胆固醇管理（Cholesterol）+戒烟（Cigarette/TobaccoCessation）；D：

饮食和体重管理（Diet/WeightManagement）+糖尿病（Diabetes）；E：

体育锻炼（Exercise）；F：

心力衰竭（HeartFailure）。

　　对于血栓栓塞高危患者，应建立信息档案，做好用药依从性和随访监测。

NOACs半衰期短，用药后12-24h作用即消失，因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞。

（1）应进行适当的宣教，加强患者及其亲友对按时服药重要性的认识。

（2）如果发生漏服，每日2次用药的药物漏服6h以内，应该补服前次漏服的剂量，对于高脑卒中风险和低出血风险的患者，补服药物可延长至下次计划服药时间。

每日1次用药的药物漏服12h以内，应该补服前次漏服的剂量。

超过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。

（3）如果忘记是否已经服用，每日1次的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASC≥3），可再服1次，以后按正常服用。

若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS2-VASC≤2），可下次按正常服用。

每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用。

（4）如果不慎服用了2倍的剂量，每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量；每日2次的药物，停服1次，在24h后开始按原剂量服用。

（5）严重超量服用NOACs（>2倍），需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生。

（6）服用NOACs需对患者进行定期随访，至少每3个月1次。

每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应、用药依从性和合并用药情况。

通过上述管理控制危险因素，预防出现血管事件。

二．静脉血栓栓塞

1.概述

　　肺动脉血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者易患因素相同，是不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。

VTE发生的风险因素包括高龄、肥胖、卧床、合并症等，常常并发其他疾病。

源于静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍和呼吸功能障碍，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因。

近年来我国VTE诊断病例数字迅速增加，国内住院患者PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰。

　　静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态是VTE形成的Virchow三要素，其诱因包括创伤、外科手术、恶性肿瘤、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病、先天性AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏症，以及长期卧床、静脉炎、曲张、肿瘤压迫等等。

　　VTE血栓阻塞肺动脉后，由于缺氧和神经体液因素引起肺动脉收缩，肺动脉压力升高，右心室后负荷增加，右心室扩大导致室间隔左移，左心室功能受损，左心室前负荷减少，心输出量下降，引起血流动力学不稳定和低血压；心输出量下降导致静脉血氧饱和度下降，同时，肺血流减少，肺泡死腔量增大，通气血流比例失调导致低氧血症，最终可以导致心源性休克和猝死。

2.诊断和评定

　　住院患者进行VTE风险评估具有重要价值。

DVT临床可疑患者，需要尽快行和D-二聚体检查。

如果结果阴性，可以继续观察；如果阳性，应该进一步行下肢静脉超声检查。

对于DVT临床高度可疑患者，可以直接行下肢静脉超声检查，如果检查阳性，尽快进入治疗程序。

如果患者出现PTE相关的可能临床表现，可以进行D-二聚体、胸片、心电图、血气分析、超声心动图等检查，但是由于急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易漏诊和误诊，所以对可疑患者应该尽快进行PTE的确诊检查如CT肺血管造影（CTPA）或核素肺通气/灌注（A/Q）显像检查并进行危险分层评价。

　　PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物以及右心室功能等指标进行综合评价。

血流动力学不稳定的PTE为高危，以休克和低血压为主要表现；血流动力学稳定的PTE，可以根据是否合并右心室功能不全和心肌损伤标志物异常，将其分为中危和低危。

推荐使用PTE严重程度指数（PESI）或简化版本（sPESI）作为评估标准。

3.治疗

　　治疗方法包括抗凝溶栓治疗、介入治疗和外科手术。

根据患者有无VTE的风险因素、临床表现进行综合临床评估；对临床高度怀疑VTE的患者，如果没有抗凝禁忌症，出血风险评估如果没有出血风险，在等待检查确诊的同时，就可以抗凝治疗，使用低分子肝素（LMWH）或者口服新型抗凝药物（NOACs）。

　　DVT治疗的目的是防止血栓延展和发生肺栓塞，防止血栓复发，防止发生血栓后综合征，在抗凝治疗的基础上，介入治疗DVT的主要方法有：

经导管接触性溶栓治疗（CDT）、经皮机械性血栓清除术（PMT）、经皮腔内血管成形术（PTA）及支架（stent）置入术。

推荐一旦明确急性DVT的诊断，宜尽快做介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。

由于CDT治疗过程中，大块血栓裂解成多块血栓，或是较新鲜、不稳定血栓从血管壁脱落，有可能会增加PTE发生的风险，尤其对下腔静脉远端和（或）髂-股静脉等近心段血栓形成的患者；随着临时性滤器和可冋收滤器的性能不断改进，预先滤器置入术已经成为CDT治疗的重要辅助手段，可以有效预防PTE。

采用PMT和/或CDT可明显降低溶栓剂的用量，减少颅内及内脏出血等并发症的发生。

对伴有髂静脉闭塞的DVT，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，缩短疗程，提高疗效。

　　目前还提倡患者一旦确诊DVT，无论是否有条件进行PTE的确诊，均可以按照PTE进行处理。

一旦确诊PTE，应该尽快启动抗凝治疗。

推荐首选普通肝素静脉给药、低分子肝素皮下注射、口服NOACs利伐沙班。

对于合并休克或低血压的高危PTE患者，进行血流动力学监测，给予积极的呼吸与循环支持，同时给予溶栓治疗，明确推荐半量溶栓方案[重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg持续静脉滴注2小时；尿激酶100万U持续静脉滴注2小时]。

　　对于高危患者，如果介入专业技术和条件具备的情况下，可以经皮导管碎栓和抽栓，或者同时给予肺动脉局部直接溶栓。

对于顽固性低氧血症、血流动力学不稳定的高危PTE，我院成功使用体外膜肺氧合（ECMO）作为加强生命支持的治疗措施已经成功。

我们认为ECMO是一项有效和很有前景的治疗干预措施。

4.预防与管理

　　国内外数据提示，无论是内科或者外科手术，40%-60%的住院患者存在VTE风险。

而PTE作为医院内非预期死亡的重要原因，正确而及时预防VTE十分重要，有效的预防可以明显降低风险，对大多数VTE高危患者是安全的。

需要加强健康教育，包括对全体医务人员进行宣教和科普，着重避免引起血流减慢的因素，如手术患者尽早离床活动，注意定期活动下肢，大手术或者严重创伤患者术后使用抗血栓药物等，提倡适度活动，避免脱水。

除此之外，建议常规对每位住院患者在入院时就进行风险评估（Caprini和Padua评分量表）。

对于出血风险低的高危患者，可以根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括LMWH、普通肝素（肾功能不全）、华法林和NOACs。

并且确定药物剂量、持续应用时间，评估出血风险。

一般推荐药物预防疗程7-10d；对于血栓极高危患者，如骨科大手术或活动性肿瘤，可以延长疗程到28-35d。

对于活动性出血或有大出血风险，以及一旦出血后果特别严重的高危患者，建议给予机械预防，包括间歇充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。

当患者出血或者出血风险已经降低，可以启动药物预防和/或联合机械预防。

过程中需要密切监测患者相关不良事件，尤其是大出血并发症的识别和处理。

一旦发生大出血事件，需要明确患者的出血原因及部位并及时采取中止抗凝药物治疗、应用止血药物、输注新鲜血浆或凝血酶原复合物，必要时外科干预措施。

医院管理部门建立多学科的全程预防和管理体系，并纳入医院医疗质量管理评价系统。

小结

　　总之，血栓栓塞性疾病涉及临床各个学科领域，各个学科对于血栓栓塞性疾病的管理有所差异；我国幅员广阔，不同地域和不同级别医院对于血栓栓塞性疾病诊断和治疗也有所差异。

因此，统一对血栓栓塞性疾病的认识，规范医疗行为，纳入公卫体系基层医生培训项目，做好早期预防和随访康复管理，县市级医院组建多专业医师联合协作团队，制订管理制度和应急预案，完善会诊及转诊机制，成立学术组织和专病医联体网络，定期学术交流，提升管理水平和治疗理念，建立立体的全程管理体系，落实分级诊疗、双向转诊，这些都具有十分重要的现实意义。