辅助坑洞室道及附属.docx
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辅助坑洞室道及附属
新建大准至朔黄铁路联络线监表008
工程质量报验申请表
施工合同段：
编号：
致（监理机构）：
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成
工程并自检合格，报请检查验收。
附件：
自检资料、分项/分部/单位工程其它质量控制资料。
施工单位（章）
质量检查工程师
项目经理/指挥长
日期
监理工程师意见：
监理机构（章）
专业监理工程师
日期
辅助坑道开挖检验批质量验收记录表
04010601□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
辅助坑道开挖断面的中线和高程
设计要求
2
附属洞室位置
第5.2.2条
一般项目
1
辅助坑道开挖断面尺寸
第5.2.3条
2
附属洞室开挖断面尺寸
第5.2.4条
3
辅助坑道开挖断面
欠挖
第5.2.5条
超挖
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
喷射混凝土支护检验批质量验收记录表
04010301□□□04010602□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
水泥
第6.2.1条
2
细骨料
第6.2.2条
3
粗骨料
第6.2.3条
4
外加剂
第6.2.4条
5
拌合用水
第6.2.5条
6
配合比设计
第6.2.6条
7
喷射混凝土强度
第6.2.7条
8
喷射混凝土厚度
第6.2.8条
9
钢纤维质量
第6.2.9条
10
养护
第6.2.10条
一般项目
1
喷射方式、喷射工艺
第6.2.11条
2
坍落度
第6.2.12条
3
施工配合比
第6.2.13条
4
外观质量
第6.2.15条
5
允许偏差
水泥
±2%
粗、细骨料
±3%
水、外加剂
±2%
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
锚杆检验批质量验收记录表
04010302□□□04010603□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
锚杆材料质量
第6.3.1条
2
锚杆类型、规格、性能
第6.3.2条
3
锚杆安装数量
第6.3.3条
4
浆液配比与砂浆强度
第6.3.4条
5
锚杆孔灌浆效果
第6.3.5条
一般项目
1
锚杆孔位置、方向、垫板
第6.3.6条
2
锚杆用钢筋外观质量
第6.3.8条
3
安装允许偏差（mm）
锚杆孔距
±150
锚杆孔深
±50
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
钢筋网检验批质量验收记录表
04010303□□□04010604□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
钢筋网材料质量
第6.4.1条
2
钢筋类型、规格、性能
第6.4.2条
3
钢筋网制作
第6.4.3条
一般项目
1
钢筋网固定
第6.4.5条
2
钢筋网施工工艺
第6.4.6条
3
钢筋外观质量
第6.4.8条
4
允许偏差（mm）
网格尺寸
±10
5
搭接长度
±50
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
钢架检验批质量验收记录表
04010304□□□04010605□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
钢架材料质量
第6.5.1条
2
材料品种、级别、规格、数量
第6.5.2条
3
钢架的弯制及结构尺寸
第6.5.3条
4
钢架安装位置、接头连接、纵向拉杆
第6.5.4条
5
钢架缝隙回填
第6.5.5条
一般项目
1
钢架材料外观质量
第6.5.6条
2
钢架落底接长和钢架间连接
第6.5.7条
3
钢架安装允许偏差（mm）
间距
±100
横向偏差
±50
高程偏差
±50
垂直度偏差
±2º
保护层厚度
－5
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
管棚检验批质量验收记录表
04010305□□□04010606□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
钢管材料质量
第6.6.1条
2
钢管品种、级别、规格、数量
第6.6.2条
3
管棚接长
第6.6.3条
一般项目
1
浆液强度、配合比及注浆效果
第6.6.5条
2
管棚施工允许偏差（mm）
钻孔外插角
1º
孔距
±150
孔深
±50
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
超前小导管检验批质量验收记录表
04010305□□□04010607□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
小导管材料质量
第6.7.1条
2
小导管品种、级别、规格和数量
第6.7.2条
3
小导管与支撑结构连接
第6.7.3条
4
小导管纵向搭接长度
第6.7.4条
一般项目
1
小导管注浆浆液强度、配合比、注浆效果
第6.7.6条
2
小导管施工允许偏差（mm）
钻孔外插角
2º
孔距
±50
孔深
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
辅助坑道模板工程检验批质量验收记录表
04010609□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
模板台车、移动台架要求
第9.7.1条
2
模板安装要求
第9.7.2条
3
衬砌承重模板、支架拆除
第9.7.3条
一般项目
1
非承重模板及支架拆除
第9.7.4条
2
模板安装允许偏差（mm）
边墙脚
±15
起拱线
±10
拱顶
模板表面平整度
5
相邻段表面高低差
±10
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
钢筋工程检验批质量验收记录
04010103□□□04010402□□□04010605□□□04010803□□□04010608□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
钢筋材质
第4.4.1条
2
钢筋品种、级别、规格、数量
第4.4.2条
3
钢筋连接方式
第4.4.3条
4
钢筋接头质量
第4.4.4条
5
钢筋加工
第4.4.5条
一般项目
1
钢筋接头设置
第4.4.7条
2
钢筋外观质量
第4.4.9条
3
钢筋加工允许偏差（mm）
受力钢筋全长
L≤5000
±10
L>5000
±20
弯起筋弯折位置
20
箍筋内净尺寸
±5
4
钢筋安装允许偏差（mm）
双排钢筋上下排间距
±15
同排受力筋水平间距
拱部
±10
边墙
±20
分布钢筋间距
±20
箍筋间距
±20
钢筋保护层厚度
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
04010105□□□04010403□□□04010405□□□
04010406□□□04010407□□□04010608□□□04010804□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
水泥
第4.6.1条
2
细骨料
第4.6.2条
3
粗骨料
第4.6.3条
4
外加剂
第4.6.4条
5
掺和料
第4.6.5条
6
碱活性骨料总碱含量
第4.6.6条
7
拌合用水
第4.6.7条
8
配合比设计
第4.6.8条
一般项目
1
坍落度
第4.6.13条
2
原材料称量允许偏差
水泥
掺合料水
外加剂
工厂
和搅
拌站
±1%
工地
±2%
细骨料
粗骨料
工厂
和搅
拌站
±2%
工地
±3%
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
辅助坑道混凝土（施工）工程检验批质量验收记录表（Ⅱ）
040106010□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
混凝土强度等级
第7.4.9条
2
辅助坑道基底处理
第9.8.4条
3
辅助坑道与附属洞室结构厚度
第9.8.5条
4
混凝土运输、浇注、间歇时间
第7.4.13条
5
混凝土养护
第7.4.14条
一般项目
1
施工配合比
第7.4.17条
2
辅助坑道混凝土表面质量
第7.4.21条
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
辅助坑道坑道口及其封闭检验批质量验收记录表
040106011□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
坑道口边坡、仰坡开挖
第9.9.1条
2
横洞、平行导坑洞门与洞口段衬砌
第9.9.2条
3
竖井与斜井锁口圈、井口段衬砌、马头门结构型式及断面
第9.9.3条
一般项目
1
辅助坑道洞、井口封闭
第9.9.4条
2
辅助坑道与正洞连接处的封闭
第9.9.5条
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
升级会员 