排放污染物临时许可证申请表31964.docx
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排放污染物临时许可证申请表31964
排放污染物临时许可证申请表
申请单位：
（公章）
填表日期：
年月日
申请单位基本情况
单位全称：
法人代表：
联系电话：
传真号码：
环保负责人：
联系电话：
单位地址：
设区的市县（市、区）
乡、镇及街（道、路）号
邮政编码:
□□□□□□
地区代码:
□□□□□□
单位类别码:
□隶属关系码:
□企业规模码:
□
注册类型码:
□□□行业代码:
□□□□
申报登记码:
□□□□□□□□□□□□
废水污染物排放申请内容
排污口
（编号）
排放去向
（代码）
年废水排
放量（吨）
最大日废水
排放量（吨）
年排放天数
污染物名称
化学需氧量
氨氮
石油类
悬浮物
有效期内
年排放量（吨）
最大日排放量（公斤）
最大排放浓度
（毫克/升）
有效期末
最大日排放量（公斤）
最大排放浓度
（毫克/升）
填表人：
审核人：
负责人：
废气污染物排放申请内容
排放口
（编号）
污染物名称
烟尘
粉尘
SO2
有效期内
年排放量（吨）
最大日排放量（公斤）
最大排放浓度
（毫克/米3）
有效期末
最大日排放量（公斤）
最大排放浓度
（毫克/米3）
填表人：
审核人：
负责人：
固体废物排放申请内容
固体废物
名称
最低综合利用率（%）
处置（贮存）地点
年排放量
（吨）
所有固体废物
填表人：
审核人：
负责人：
噪声排放申请内容
时段
临近高考期间
（每年5月7日至7月10日）
其它期间
（每年7月11日至次年5月6日）
昼间
（不含午间）
夜间及午间
昼间
（不含午间）
夜间及午间
边界噪声限值
dB（A）
最高突发性噪声峰值dB（A）
填表人：
审核人：
负责人：
注：
“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。
污染物排放削减方案简要说明
污染物排放削减方案简要说明（续）
申请事宜有关说明
废水污染物排放审批意见
允许排污口
（编号）
允许排放去向
每年最大允许
排放废水量
吨
每天最大允许
排放废水量
吨
污染物
污染物名称
化学需氧量
氨氮
石油类
悬浮物
每年最大允许
排放量（吨）
每天最大允许
排放量（公斤）
最大允许排放
浓度（毫克/升）
有效期末最大
允许排放量
（公斤/天）
经办人：
审核人：
负责人：
废气污染物排放审批意见
允许排放口
（编号）
污染物
污染物名称
烟尘
粉尘
SO2
每年最大允许排放量（吨）
每天最大允许排放量（公斤）
最大允许排放浓度（mg/m3）
有效期末最大
允许排放量
（公斤/天）
经办人：
审核人：
负责人：
固体废物排放审批意见
固体废物
名称
最低综合利用率（%）
允许处置（贮存）地点
最大允许排放量（吨/年）
所有固体废物
经办人：
审核人：
负责人：
噪声排放审批意见
时段
临近高考期间
（每年5月7日至7月10日）
其它期间
（每年7月11日至次年5月6日）
昼间
（不含午间）
夜间及午间
昼间
（不含午间）
夜间及午间
边界噪声限值
dB（A）
最高允许突发性噪声峰值dB（A）
经办人：
审核人：
负责人：
注：
“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。
审批意见有关说明
公示记录
公示媒体：
公示时间：
年月日
公示反映：
签发记录
签发人（签章）：
：
签发日期：
年月日
签发证号：
环[]证字第号
领证人（签章）：
领证日期：
年月日
填写说明
1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。
有条件的打印亦可。
2、单位全称必须与单位公章完全一致。
3、基本情况、申请内容、削减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。
排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。
有效期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。
4、审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门填写（其中《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第九条第一款所列单位，必须报经省环保行政主管部门复核）。
5、申请单位申领《排放污染物临时许可证》，必须符合《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十一条规定条件要求的单位。
6、申请单位申领《排放污染物临时许可证》，必须同时提供《营业执照》（复印件）一份、《排放污染物申报登记变更与年审表》一式四份、《建设项目环境影响评价报告书（表，或登记表）》一份（备查）。
再次申请办证的，必须交还旧证，同时还必须提供近期污染物排放与控制审计书面意见一份、
7、各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进行严格审核。
不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。
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