消渴病中医诊疗方案.docx
《消渴病中医诊疗方案.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《消渴病中医诊疗方案.docx(8页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![消渴病中医诊疗方案.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2023-2/1/f5290061-6bc2-4e43-9e29-b7d15994fa1b/f5290061-6bc2-4e43-9e29-b7d15994fa1b1.gif)
消渴病中医诊疗方案
消渴的中医诊疗方案解读
开江县中医院李黎
一、诊断
(一)疾病诊断:
1.中医诊断:
有多饮、多食、多尿、消瘦,尿甜,或伴疲惫无力,视物模糊等主要症状;或无典型症状,但血糖水平符合西医糖尿病诊断标准者。
2.西医诊断:
诊断标准仍依照1999年WHO公布的糖尿病诊断标准进行诊断。
(1)有糖尿病的典型症状,而且随机血糖≥L。
随机是指一天当中的任意时刻而无论上次进餐的时刻。
典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其他诱因的体重下降。
(2)空肚血糖≥L。
空肚状态概念为至少8小时内无热量摄入。
(3)糖耐量实验(OGTT)时,2小时血糖≥L,OGTT仍按WHO的要求进行。
符合上述标准的患者,在第二天复诊仍符合三条标准之一者即可诊为糖尿病。
(注:
以上为静脉血浆测值。
如毛细血管全血测值,则空肚血糖≥6.1mmol/L(1l0mg/dL),其他标准相同。
)
(二)证候诊断
1.阴虚燥热证:
主症:
咽干口燥,烦渴多饮,舌红苔黄。
次症:
心烦畏热,喜冷饮,溲赤便秘,脉细滑数,或细弦数。
本证诊断标准:
同时具有主症2~3项,或具有主症1项,次症2项以上。
2.气阴两虚证:
主症:
咽干口燥,神疲惫力(或下肢发软)。
次症:
多食易饥,口渴喜饮,气短懒言,五心烦热。
心悸失眠,尿频或溲赤,便溏或便秘,舌红少津少苔,或舌淡苔薄白,脉细数无力,或细弦,或细弱。
夹瘀症:
肢体某一部位固定疼痛或刺痛,或肢体麻木,或肌肤甲错,或口唇紫暗,或脸部瘀斑,或舌质紫暗有瘀点瘀斑,或脉象沉细涩。
本证诊断标准:
同时具有2项主症者,或具有1项主症咽干口燥,必需同时具有1~2项次症气虚症状;或具有1项主症神疲惫力,必需同时具有1~2项次症阴虚症状。
夹瘀者,只要具有1~2项瘀血症状即可。
3.阴阳两虚证:
主症:
咽干口燥,神疲惫力,腰膝酸冷,手足畏寒,夜尿频多。
次症:
头晕眼花,心悸失眠,自汗易伤风,气短懒言,颜面肢体浮肿,尿多浊沫或尿少,男子阳痿,女子性欲冷淡,大便溏结不调,舌体胖大有齿痕或舌质红绛少苔,脉沉细无力或细数。
本证诊断标准:
同时具有主症3项以上者,或具有主症2项(其中后3项必需占1项)并同时具有次症3项
4.瘀血阻络证:
主症:
口干尿多,身体某一部位固定疼痛或刺痛或夜晚疼痛明显。
肢体麻木,舌质紫暗或瘀点瘀斑明显。
次症:
肌肤甲错,口唇紫暗,脸部瘀斑,健忘心悸,心烦失眠,舌下脉络青紫纡曲,脉弦或沉涩。
本证诊断标准:
具有主症2项;或主症1项,次症2项
5.肝胆湿热证
主症:
舌红苔黄腻,脉象滑数,脘腹胀满,头身困重。
次症:
形体肥胖,心胸烦闷,四肢倦怠,小便黄赤,大便不爽,口干口苦。
6.肝气郁滞证
主症:
精神紧张、焦虑、失眠、胸胁胀痛、目眩。
次症:
舌边尖红、苔薄黄而于,脉弦。
本证诊断标准:
具有主症2项;或主症1项,次症2项
二.医治方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
1.阴虚燥热证:
治法:
滋阴清热
代表方:
白虎人参汤加味。
常常利用药:
人参、知母、石膏、桑叶、生地、玄参、麦冬、丹皮赤芍、地骨皮等。
2.气阴两虚证:
治法:
益气养阴
代表方:
生脉散合六味地黄汤加减
常常利用药:
人参、党参、黄芪、五味子、麦冬、知母、生地、玄参、丹参、赤芍等。
3.阴阳两虚证:
治法:
阴阳双补
代表方:
真武汤合右归丸加减
常常利用药:
党参、熟地、山萸肉、山药、杜仲、当归、枸杞子、仙茅、仙灵脾、炙甘草、牛膝、车前子、防己、赤芍、白术、熟附子等。
4.瘀血阻络证:
治法:
活血化瘀通络。
代表方:
血府逐瘀汤或桃红饮子加减。
常常利用药物:
赤芍、白芍、川芎、牡丹皮、桃仁、红花、川芎、丹参、莪术、生地黄、地龙、全蝎、水蛭、葛根等。
5.肝胆湿热证
治法:
清热利湿或化湿醒脾、清泄肝胆湿热
代表方:
三仁汤、甘露消毒饮或龙胆泻肝汤加减
常常利用药:
草果仁、杏仁、薏苡仁、干姜、厚朴、藿香、茯苓、白术、甘草、茵陈、滑石、通草、黄芩、龙胆草、泽泻、郁金、浙贝、木香、车前子等。
6.肝气郁滞证
治法:
疏肝解郁
代表方:
以疏肝解郁汤加减,
常常利用药物柴胡、白芍、郁金、枳实、茯神、百合、元参、,苍
术、川芎、合欢花、八月札、玫瑰花。
(二)中成药或中成药针剂医治:
六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸:
功能滋养肝肾,每次6-8粒,日3次,1个月为一个疗程。
金匮肾气丸、金水宝胶囊:
功能温补肾阳,金匮肾气丸每次每次6-8粒,金水宝胶囊每次3-6粒,日3次,1个月为一个疗程。
复方血栓通胶囊:
功能:
活血化瘀通脉,每次2-3次,日3次,1个月为一疗程。
舒血宁注射液:
20ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。
功能活血通络。
适用于夹瘀阻络者。
银杏达莫注射液:
10~20ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。
功能活血化瘀通脉。
适用于夹瘀阻络者。
丹红注射液:
30ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。
功能活血化瘀,通脉止痛。
适用于夹瘀阻络者。
红花注射液:
20-40ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。
功能活血化瘀,通脉止痛。
适用于夹瘀阻络者。
生脉注射液:
10~40ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。
功能益气养阴。
适用于气阴两虚轻证患者。
参麦注射液10~50ml加入加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。
功能益气养阴扶正补虚。
适用于气阴两虚重证者。
参芪扶正注射液250ml静脉滴注,每日1次。
功能扶正固本,益气活血化瘀。
适用于气虚血瘀者。
(三)特色疗法:
医治原则:
依照经络理论,可按照不同分期、不同证候选择合理的中医特色医治。
(1)按照辨证利用针法、灸法及拔罐:
每日1次,可左、右肢体交替取穴。
适应证:
糖尿病早、中期患者。
主穴:
足三里、三阴交。
辨证进行配穴。
配穴:
肝俞(肝郁气滞)、脾俞(脾虚湿盛)、肺俞(气阴两虚)、肾俞(阴阳两虚)。
(2)中药外治:
包括中药熏洗、熏蒸医治、蜡疗(蜡水、蜡饼)和中药沐足医治(注意避免烫伤!
)
中药熏洗、熏蒸方药组成:
生地、赤芍、威灵仙、伸筋草、透骨草、黄芪等。
中药沐足:
取生地、赤芍、桂枝、威灵仙、伸筋草、透骨草、黄酒、陈醋等适量(约10~30g)同煎,待水温适宜时(约37度左右),盛于足浴器中沐足外洗。
每次约半小时。
每日1~2次。
可舒经通脉、活血止痛。
(3)物理医治:
1.中频脉冲电医治,2.微波医治,3..红外线医治,4.其他
(四)饮食疗法:
1.常规糖尿病餐:
主要通过计算患者的标准体重来,制定全天饮食的总热卡和糖、脂肪、蛋白质的含量。
①测身高、体重肯定体型计算方式如下:
成人标准体重计算公式:
身高(cm)-105=标准体重(kg)
超过标准体重20%以上者为肥胖,低于20%者为消瘦,在±10%之内为正常。
超过或低于标准体重的百分比(%)=(实测体重-标准体重)×100%。
②按照体型和劳动强度计算成人年所需全日总热量(千卡/千克/日)
休息或超重者:
25~30千卡/千克/日;
轻体力或正常体重者:
25~35千卡/千克/日;
中体力或消瘦者:
35~40千卡/千克/日
③饮食中糖类、脂肪、蛋白质三大营养素分派
一般糖尿病病人每日饮食中三大营养素所含全日总热量的比例为蛋白质15%左右;脂肪20%~25%,碳水化合物60%~70%。
对蛋白质的量还要按照肾功能情形选择不同类别的蛋白质。
肾功能正常者以谷、豆类蛋白质为宜,既有利于营养需要,又可避免血脂升高。
肾功能衰竭者选乳、蛋类蛋白为宜,因其生理价高,少产生肌酐、尿素氮和尿酸等物质,有利于保护肾功能。
对于脂肪的供给,要避免血脂升高,应以植物油为主,保证必需脂肪酸需要量。
碳水化合物的摄入量也应足,食量不足,既无益于保护肾功能,久则影响细胞功能和胰岛素受体的敏感度。
④安排全天的主、副食及食谱
三餐的主食量为早饭1/5,午饭2/5,晚餐2/5,或早中晚各1/3。
对注射胰岛素或口服降糖药病情不稳固的病人每日须进食5~6餐。
加餐的食物一般是从正餐中匀出的25~50g主食。
注射胰岛素的病人常常在上午9~10点、下午3~4点及夜晚临睡前需要加餐,特别上午9点和夜晚临睡前加餐十分重要。
一般以为对非重体力劳动者,每日主食最好不宜超过100g,余下的主食可作为加餐用。
2.特殊饮食:
包括低糖饮食、低脂饮食、低盐饮食、优质低蛋白饮食等,别离适用于糖尿病血糖控制偏低和伴有高脂血症、高血压病及糖尿病肾病(四期和五期,未透析医治)等情形时。
(五)运动疗法
适当的运动及控制体重。
运动方式多种多样,运动内容丰硕多彩。
可个按照病情的轻重,体力的强弱。
个人的爱好及客观条件因人而异。
(六)糖尿病教育:
主管护士进行入院常规健康宣教(住院常规、一般知识如饮食、运动及常常利用药物知识、注意事项);主管医师向病人讲解疾病的医治方案(医治方案的选择及本病人为何适合此种医治方案)、转归及预后。
(七)监测:
1.血糖水平:
包括全天血糖谱或特按时刻的血糖:
如空肚、早饭后、午饭后、晚餐后、睡前等,和糖化血清蛋白和糖化血红蛋白。
2.一般情形:
包括P、R、BP、T、体重指数和三多一少等症状的改变。
(八)西医医治
西医医治主要采用降糖、降压、调脂、抗凝和改善微循环等综合方案。
降糖药物的选择:
按胰岛功能和胰岛素抵抗和伴随情形进行适当用药。
一、初发的2型糖尿病胰岛功能呈急性受损者,可利用胰岛素强化医治为主。
待病情稳固、胰岛功能恢复、血糖好转后,可改用口服药医治。
方案参考2。
二、胰岛功能正常或轻度受损而以胰岛素抵抗为主者,可选双胍类降糖药为主,视病情、经济条件和对医治达标的要求程度,可同时联合胰岛素增敏剂,或糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂等利用。
3、胰岛功能中度受损,应以上述用药为基础,血糖控制不良时可再联合刺激胰岛素分泌的药物如胰岛素促泌剂或传统磺脲类降糖药。
4、胰岛功能受损严峻者,慎用刺激胰岛素分泌的传统型磺脲类降糖药,应以胰岛素医治为主,可视血糖控制情形和归并症的情形,联合上述各类口服药医治。
如出现严峻的心、肝、肾功能不全,或伴较重的口服药胃肠道反映则停用口服药联合医治,以胰岛素替代医治为主。
并注意预防低血糖的发生。
降压药物的选择:
降压药物第一考虑利用ACEI或ARB,二者为医治糖尿病高血压的一线药物。
单一药有
效时,可优先选用ACEI或ARB;当需要联合用药时,也应当以其中一种为基础。
若是病人不能耐受,二者能够互换。
ACEI和ARB对心、肾有独特的保护作用,且有调节糖代谢的作用,一但出现微量白蛋白尿,即应利用ACEI或ARB。
归并大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者,ARB作为降血压首选。
利用ARB或ACEI的患者,应当按期检查血钾和肾功能。
降脂药物的选择:
调脂医治首选他汀类降脂药,如甘油三脂增高超显,也可单独或联合应用贝特类降脂药。
抗凝、改善微循环药:
常选肠溶阿斯匹林、氯吡格雷、前列腺素E1制剂等。
(九)会诊
当确诊糖尿病后应请眼科会诊以初期诊断和协助医治糖尿病眼病;归并有冠心病、心衰等应请心脏科会诊;如归并有严峻的水肿和肾损害时等应请肾科会诊;如归并有严峻糖尿病足病时则应请血管外科等协助诊治。
必要时应紧急会诊和院外专家联合诊治。
三.疗效评价
1.疗效判断标准
包括疾病疗效判定标准,主要指标疗效评价,证侯疗效判定标准。
①疾病疗效评定标准:
按《中医新药临床研究指导原则》的判定方式。
显效中医临床症状、体征明显改善,证侯积分减少≥70%;空肚及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空肚及餐后2小时血糖下降超过医治前的40%,糖化血红蛋白下降至%以下,或下降超过医治前的30%。
有效中医临床症状、体征均有好转,证侯积分减少≥30%;空肚及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空肚及餐后2小时血糖下降超过医治前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白下降超过医治前的10%,但未达到显效标准。
无效空肚及餐后2小时血糖无下降,但未达到有效标准,糖化血红蛋白无下降,但未达到有效标准。
②主要检测指标(血糖)疗效判定标准:
按前述《中医新药临床研究指导原则》中的方式。
显效空肚及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空肚及餐后2小时血糖下降超过医治前的40%,糖化血红蛋白下降至正常%以下,或下降超过医治前的30%。
有效空肚及餐后2小时血糖下降超过医治前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白下降超过医治前的10%,但未达到显效标准。
无效空肚及餐后2小时血糖无或略有下降,但未达到有效标准;糖化血红蛋白无或略有下降,但未达到有效标准。
③证候疗效判定标准:
按前述《中医新药临床研究指导原则》中关于中医证候的疗效判定方式。
临床痊愈中医临床症状、体征消失或大体消失,证候积分减少≥90%。
显效中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少70%。
有效中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
无效中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
计算公式:
[(医治前积分-医治后积分)/医治前积分]×100%
四.转归预后
消渴病常病及多个脏腑,病变影响普遍,未及时医治和病情严峻的患者,常可并发多种病证,如肺失滋养,日久可并发肺痨;肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于线人,则可并发白内障、雀目、耳聋;燥热内结,营阴被灼,脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为疮疖痈疽;阴虚燥热,炼液成痰,和血脉瘀滞,痰瘀阻络,蒙蔽心窍,则发为中风偏瘫;阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤,则发为水肿。
综观消渴病的自然发病进程,常以阴虚燥热为始,病程日久,可致使阴损及阳,血行瘀滞,而形成阴阳两虚,或以阳虚为主,并伴血脉瘀阻的重证,且常出现各类严峻的并发症。
消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病,尤以中老年发病较多。
“三多”和消瘦的程度,是判断病情轻重的重要标志。
初期发觉、坚持长期医治、生活规律、饮食控制的患者,其预后较好。
儿童患本病者,大多病情较重。
并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素,故应十分注意及早防治各类并发症。
五.预防与调摄
本病除药物医治外,注意生活调摄具有十分重要的意义。
正如《儒门事亲,三消之说当从火断》说:
“不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病已而复作。
能从此三者,消渴亦不足忧矣。
”其中,尤其是控制饮食,具有基础医治的重要作用。
在保证机体合理需要的情形下,应限制粮食、油脂的摄人,忌食糖类,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等,按时定量进餐。
戒烟酒、浓茶及咖啡等。
维持情志平和,制订并实施有规律的生活起居制度。