入院记录书写要求及格式.docx
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入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式
入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成
一、入院记录的要求及内容
（一）患者一般情况
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者
（二）主诉
1.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。
如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等
3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。
一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。
例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:
记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:
记录患者发病后到人院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况:
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以
记录。
7.书写现病史时应注意
（1）现病史描写的内容要与主诉相符。
（2）现病史的时间描写要与主诉一致。
（3）书写应注意逻辑清晰、层次分明,用尽可能简练的语言反映疾病的发展和演变情况。
可先描述主要症状及特点,再描述伴随症状及特点,最后描述阴性症状。
（4）阴性症状不是无关症状,而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。
（5）凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
（四）既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意:
1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾
病情况,可在现病史后予以记录。
2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。
3.手术外伤史应写明因何种疾病或外伤做何手术、手术日期、手术结果,外伤日期、
部位、程度、诊疗及结果等
4.如有输血史,应详细记录输血次数、未次输血时间、输血种类、输血量及有无输血反应。
5.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
（五）个人史、婚育史、月经史、家族史
1.个人史
（1）记录出生地及长期居留地。
有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。
当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。
2）记录生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。
如有,需写明用量和年限。
（3）记录职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
当考虑诊断职业病时,该项应详细描述。
4）记录有无冶游史,有无婚外性行为,是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣等性传播疾病。
2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。
当考虑遗传性疾病时,应描述父母是否近亲结婚。
生育史记录方式:
孕3产1流2存1或C3P1A2L1
月经史记录方式:
2017-4-9
3.家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员,可画家系图谱表示。
（六）体格检查
体格检査应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）,腹部（肝、脾等）,肛门、直肠及外生殖器（必要时检査）,脊柱,四肢,神经系统等。
体格检查应注意
1.应全面查体,不能遗漏上述内容。
心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2.必要时检查记录肛门、直肠及外生殖器
3.与主诉、现病史相关查体项目要重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目应充分描述。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
如不可在体检中写“活动后胸闷憋气明显”等。
5.记录准确,用词不能模棱两可。
如不可描述为“心浊音界扩大不明显”,“肝脾触及不满意”等。
（七）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,体格检査中相应项目不必书写,只写“见专科情况”。
专科检査情况应全面,应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检査时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查日期及检查编号。
辅助检査包括血、尿、粪常规和其他检验、检査项目,如肝肾功、血脂、Ⅹ线、CT心电图、超声、肺功能、磁共振等特殊检查。
（九）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多分型与分期、并发症和伴发疾病诊断。
对待诊病例应列出可能性较大的诊断。
疾病的项时,应当主次分明,诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断。
（十）医师签名
由书写入院记录的医师签名。
目前国内多数医院采用电子病历,可按疾病建立入院记录电子模板,与住院病历（详见本章第二节）相比,仅免去系统回顾和病史摘要。
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄：
入院时间:
民族:
记录时间:
婚姻：
病史陈述者：
主诉
现病史
既往史
个人史:
月经及婚育史
家族史
体格检查
T PR BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况）。
一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）,腹部（肝、脾等）,肛门、直肠及外生殖器（必要时检查）,脊柱,四肢,神经系统等
专科检查:
辅助检查
检查日期、检查项目、结果（检查医院、检查编号）。
初步诊断:
目医师签名:
三、入院记录示例
（一）内科入院记录示例
入院记录
姓名:
张××出生地:
湖南省长沙市
性别:
女职业:
退休工人
年龄:
59岁入院时间:
2017-12-1510:
00
民族:
汉族记录时间:
2017-12-1514:
20
婚姻:
已婚病史陈述者:
患者本人
主诉:
口干、多饮、多尿11年,加重伴手足麻木半年。
现病史:
惠者11年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿,饮水量和尿量约为以前2倍,伴乏力、多食,无反酸、嗳气,无胸闷、憋气,无尿急、尿痛,无明显消瘦,到当地医院检查,查血糖高于正常（具体数值不详建议适量运动,控制饮食,未规律服药治疗。
后患者自服“二甲双胍、格列齐特诊断为“2型糖尿病等药物降糖冶疗（具体用量不详）,自诉血糖控制不稳定,渐岀现双眼视物模糊。
半年前上述症状加重,并出现手足麻木不适,伴疼痛,伴心慌、胸闷、憋气,无胸痛,偶有头痛、头晕,无咳嗽、咳痰诊,为进一步诊治收入院无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻。
今来本院就诊,为进一步诊治收入院。
患者自发病以来,精神状态、饮食、睡眠可,大便无异小便频,体重近期无明显变化。
既往史:
既往有“高血压病”病史6年,最高血压达170/110mmHg,平日应用“缬沙坦”治疗,血压波动大;有“冠心病”病史2年,平日应用“阿司匹林”等药物。
无“肝炎”、“结核”等传染病史,无重大外伤及手术史,无食物及药物过敏史,无输血史,预防接种随当地。
个人史:
生于原籍,无长期外地居住史,无烟酒及其他不良嗜好,无工业毒物
粉尘及放射性物质接触史,无冶游史
婚育史:
25岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健。
家族史:
父母及大姐均患有“糖尿病”。
否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
体格检查
T36.1°CP74次/分R17次/分BP140/90mmHg
体重:
77kg身高:
172cm体重指数:
26.0kg/㎡
腰围:
93cm臀围:
105cm腰臀比:
0.9
发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,自主体位,查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无水肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
鼻无畸形,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。
颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。
胸廓外形对称,双侧乳房正常对称,双侧呼吸运动对称,节律规则,触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心界不大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,全腹无压痛及反跳痛, Murphy征（-）,移动性浊音（-）。
肝脾肋下未触
及。
肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节¨无红肿、畸形,活动自如,双足皮温低,双侧足背动脉搏动减弱,双下肢无浮肿。
腹壁反射,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查
2017-12-15糖化血红蛋白8.1%。
（××医院,检查编号687952）
初步诊断:
1.2型糖尿病
糖尿病性周围神经病
糖尿病性眼病
2.高血压病（3级极高危）
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能Ⅱ级
刘××
（二）外科入院记录示例
入院记录
姓名:
李XX出生地:
山西省大同市
性别:
男职业:
职工
年龄:
36岁入院时间:
2017-12-1210:
15
民族:
汉族记录时间:
2017-12-1210:
40
婚姻:
已婚病史陈述者:
患者本人
主诉:
转移性右下腹痛2天。
现病史:
患者于2天前起床后无明显诱因感上腹疼痛不适,疼痛呈阵发性胀痛,与饮食无关,无肩背部放射痛,感恶心,无呕吐,无腹泻,无发热,无咳嗽、咳、无胸闷、心慌、憋气,有排气,未排便,未行治疗。
休息后,今日症状加重,疼痛发作频繁,并逐渐转移至右下腹固定,遂来我院急诊就诊,给予询问病史、相关查体后,行血常规检查示:
WBC14.52×10°/L,N84.30%,腹部CT示:
阑尾粪石,提示阑尾炎。
急诊初诊为“急性阑尾炎”,给予“0.9%NS100ml+头孢西丁钠2.0g1ˉ静滴”等抗炎、对症治疗,症状缓解不明显,仍腹痛难忍,为行进一步治疗,急诊以“急性阑尾炎”收治入院。
患者自发病以来,精神状态差,食欲差,睡眠欠佳小便正常,体重无明显变化。
既往史:
既往体健,无“冠心病、糖尿病、高血压病”史,无“结核、肝炎等传染病史,无外伤、手术史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
个人史:
生于原籍,无长期异地居住史,无疫水、疫区接触史,无粉尘、放射有毒、有害物质接触史,无传染病患者接触史,无吸烟、饮酒等不良嗜好史。
婚育史:
26岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健
家族史:
父母健在,否认家族性疾病及遗传性疾病史
体格检查
T37.2℃P83次/分R19次/分BP 130/90mmHg
青年男性,神志清楚,精神不振,痛苦面容,发育正常,营养良好,自主体位,查体合作。
巩膜黄染,黏膜皮肤未见明显出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
兴颅无畸形,眼睑无水肿、充血及苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,耳鼻未见畸形,口唇无紫绀,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。
胸廓对称,双侧呼吸动度均等,双肺未闻及干湿啰音。
心前区无隆起,心界不大,心率83次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部查体详见专科情况。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形,活动正常,腹壁反射,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科情况:
腹部稍膨隆,皮肤完好,呼吸运动无异常,未见明显肠型及蠕动波,腹部静脉无曲张,腹软,右下腹麦氏点压痛,反跳痛（±）,墨菲征阴性,肝脾肋下未触及,腹部末扪及明显肿块,肾区无明显叩击痛,移动性浊音（-）,未闻及血管杂音,肠呜音弱,2~3次/分。
辅助检查
2017-12-12血常规示:
WBC14.52×10°/L,N84.30%。
2017-12-12腹部CT:
阑尾粪石,提示阑尾炎。
初步诊断：
1.急性阑尾炎
2.局限性腹膜炎
孟XX
（三）妇科入院记录示例
入院记录
姓名:
孙××出生地:
山西省大同市
性别:
女职业:
千部
年龄:
46岁时间:
2017-09-0510:
00
民族:
汉族记录时间:
2017-09-0510:
50
婚姻:
已婚病史陈述者:
患者本人
主诉:
查体发现子宫肌瘤10余年,月经量增多1年。
现病史:
患者于10余年前健康查体发现一子宫肌瘤,直径约1cm,月经周期经期、经量无明显改变,白带不多,色白,无异味,无下腹及腰骶部不适,无尿频、尿急、尿痛,无排尿及排便困难。
定期复查彩超,提示子宫肌瘤渐增大。
近1年患者月经量较前增多,是既往月经量的2倍左右,色暗红,有血块,经期伴有下腹坠痛不适及腰骶部不适,月经周期、经期无明显改变。
半个月前复查彩超,提示子宫肌瘤,大小约7.1cm×6.4cm×6.6cm。
今日入院要求手术治疗。
自发病以来,患者无发热,饮食、睡眠可,大小便无异常,体重无明显改变。
既往史:
“乳腺增生”病史20年,“颈椎病、腰椎骨质增生”病史10年,无“高血压、糖尿病、冠心病”史,无“肝炎、结核”等传染病史,无手术及重大外伤史,无输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史随当地
个人史:
出生于原籍,无外地久居史,无烟酒等不良嗜好,无毒物接触史,婚姻家庭关系和睦。
月经婚育史:
月经13
2017-08-28，量中,痛经（±）。
23岁结婚,配偶健康,
生活和睦。
G3P1A2L1。
23年前足月顺产1子,体健。
末次流产于15年前。
工具避孕。
家族史:
母亲体健,父亲死于“骨癌”。
1弟体健,否认有家族性遗传性、传染性及精神病史
体格检查
T36.7℃P80次/分R20次/分BP120/70mmHg
中年女性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳、鼻未见异常分泌物,双耳听力正常。
口、唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈对称,无颈静脉怒张,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。
胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房未见异常。
双侧呼吸动度均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心前区未及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹平、软,无压痛、无反跳痛。
Murphy征（-）,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
肛门、直肠未查。
脊柱呈正常生理弯曲,无叩击痛,四肢关节无畸形,关节活动无受限,双下肢无水肿。
腹壁反射、双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射均存在,不亢进。
脑膜刺激征阴性、双侧Babinski征、Kernig征均阴性。
专科检查:
外阴发育正常,阴道畅,官颈光滑,宫颈口见一米粒大小的小息肉,宫体平位,增大约孕2月大小,质硬,形态不规则,无压痛,活动可,双附件区未扪及明显异常。
辅助检杳
2017-08-17妇科彩超:
子宫前壁见低回声团,范围约7.1cm×6.4cm6.6cm,边界尚清,内回声不均匀,厚约0.9cm。
提示:
子宫肌瘤。
初步诊断：
1.子宫肌瘤
2.宫颈息肉
3.乳腺增生
4颈椎病
3腰推骨质增生
夏××
（四）儿科入院记录示例
入院记录
姓名:
苏××出生地:
山东省济南市
性别:
女职业:
无
年龄:
6岁入院时间:
2017-05-049:
10
民族:
汉记录时间:
2017-05-049:
30
婚姻:
未婚病史陈述者:
患儿母亲
主诉:
发热5天。
现病史:
患儿5天前无明显诱因开始发热,为弛张热,热峰40℃,口服退热药（具体不详）效果不佳,无咳嗽、声音嘶哑,伴有左侧颈部肿痛。
到×区医院就。
诊,诊为“淋巴结炎”,给予“头孢西丁钠1.5gqd及炎琥宁0.16gqd”静滴3天，仍发热。
1天前到我院门诊就诊,诊断同前,予以静滴“阿糖腺苷0.16gqd”1次。
仍发热,且出现口唇干裂、双眼充血,躯干部皮肤少数红色充血性丘疹。
今日到我院复诊,以“发热原因待查,川崎病?
”收入院以进一步诊治。
自发病以来无头痛头晕、视物模糊;恶心、呕吐3次,呕吐物为胃内容物,偶诉腹痛,可自行缓解,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无盗汗、乏力等。
自发病以来,精神差,食欲差,大小便无异常。
既往史:
既往健康,未患“麻疹”、“百日咳”、“猩红热”、“肝炎”等疾病。
无传染病接触史,无外伤手术史,无药物、食物过敏史。
疫苗按期接种,无输血史。
个人史:
患儿系G2P1,足月剖宫产,出生体重3000g,生后无窒息,无青紫、
胎粪吸入等病史。
生长发育同同龄儿。
月经及婚育史:
无
家族史:
父母健康,非近亲婚配,无遗传病史及代谢性病史。
其母孕期健康患儿居住条件及经济条件良好。
体格检查
T39.5℃P10次/分R28次/分BP9o6mnHg体重20kg
一般情况:
发育正常,营养中等,自主体位,神清语利,查体合作。
皮肤黏膜:
躯干部皮肤可及少许红色充血性丘疹,全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
淋巴结:
左侧颈部可扪及2.0cm×1.5cm肿块,质韧,表面光滑,活动好,触痛,余浅表淋巴结未触及肿大。
头部及器官:
头颅无畸形,眼睑无水肿,球结膜明显充血,巩膜无黃染,两侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物,双耳听力正常。
口唇无发绀,明显皲裂,伸舌居中,咽充血,双扁桃体I度大,充血。
颈部:
颈对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大.
胸部:
胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房未见异常。
肺部:
呼吸动度一致,语颤均等。
两肺叩诊清音,肝肺相对浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间。
双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心脏:
心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心前区未及震颤,心界不大,心率120次/分,律整,各瓣膜听诊未闻及杂音。
周围血管征阴性。
腹部:
腹平软,无压痛,肝脾未触及,未及包块,肠鸣音活跃,未见异常。
肛门、外生殖器:
未见异常。
脊柱、四肢:
脊柱、四肢未见畸形,关节活动无受限,双下肢无水肿。
神经系统:
双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射均存在,不亢进。
双侧
Babinski征、Kernig征均阴性。
辅助检查
2017-04-30血常规:
WBC11.77×109L,N81.9%,L13.0%,M4.1%。
初步诊断：
1.发热原因待查
2.川崎病
王XX
升级会员 