TPA综述.docx
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TPA综述
TPA即以健康管理公司、咨询公司的名义为保险公司提供外包业务，包括：
新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网络等。
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按照国外TPA管理模式，TPA可对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等服务，从而降低赔付率及骗赔等道德风险。
但这在中国难以成行。
上述负责人举例说，“美国医疗体制高度私有化，因利益纽带联系，TPA机构的数据系统与医疗网络可实现对接。
但在以政府为主导的中国全民医疗保险制度下，却难以实现。
TPA，即以健康管理公司、咨询公司开展业务的这些公司其实是健康险行业内的第三方管理服务公司，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网络等。
在国内政策尚未放开管制的情况下，设立TPA已经成为觊觎国内健康险业务牌照已久的外资健康险公司“曲线”进入中国健康险市场的主要形式。
“最近经常会有一些咨询公司来找我们健康险方面的负责人，希望进行理赔外包、风险管理方面的合作。
”太保寿险公司一位人士告诉《中国经营报》记者，前来咨询的大多是外资公司。
据记者了解，市场上目前从事TPA的公司大多具有外资背景，中资TPA公司并不多。
如康众（上海）企业咨询服务公司（以下简称“康众”）是WPMI有限责任公司的独资公司（WPMI由美国的WellPoint（维朋）公司以及美国的其他几家健康服务行业的投资公司合资成立）；北京鹏瑞咨询服务有限公司则为瑞士再保险公司全资所有；上海万欣和企业服务有限公司则具有欧洲MobilitySaintHonoré背景。
“很多外资健康险集团纷纷以TPA开路，打探中国市场，借此积累中国健康险市场第一手的经验、行业数据，这也是目前国内外资TPA比较多的原因之一。
”康众公司一位内部人士认为。
据了解，国外TPA公司介入医疗健康保险的一般运作路径为：
保险公司先通知TPA，由TPA对医院的诊断及医疗费用预算作预审核，医院在TPA的预授权下开展治疗活动，当被保险人出院时，医院将医疗费用清单传输到TPA，经审核同意后直接结算医疗费用，无需被保险人支付现金。
而在国内，目前绝大多数人口参加的是社会基本医疗保险，而这一领域过去并不允许商业保险公司涉足，商业保险公司仅能涉足基本医疗保险以外的补充医疗保险项目。
即便补充医疗保险项目，个人仍需先行支付，后找保险公司赔付。
“在一定程度上，保险公司成了‘报销’公司。
低端业务赔付率高，保险公司很不赚钱。
”上述太保寿险公司人士坦言，国外TPA市场发达跟国外的商业保险市场比较完善有很大关系，由TPA承担了其中的大部分。
TPA仍未盈利
对保险公司来说，把理赔业务外包给TPA，最直接的诱因显然是成本考量。
如在国内的补充门急诊保险、住院保险中，保险公司无法拿到医院的电子数据，凭着发票处理赔付的流程繁琐，每年1到4月支付期高峰，都需要付出大量人力，因此保险公司设立专门的理赔部门并不划算。
然而，医疗健康险中的低端业务普遍亏损，外资TPA公司往往倾向于与高端业务占比较高的保险公司合作。
“我们的目标是，高端保单（8000元/份）的业务占管理费收入在一半以上。
”上述康众人士表示。
康众的合作客户大部分是中资寿险、财险公司。
“国内没有专业健康险公司，这些中资寿险公司、财险公司的业务量和规模较小，外包需求不强。
”
“康众目前服务的保单持有人十几万。
虽然每年业务量翻番增长，但是基数比较小。
”上述康众人士透露，尽管以抽取约7%～15%保费作为管理费，康众目前还没有盈利，另外几家也类似。
目前的困难仍在于管理费收入太低。
保监会数据显示，2009年人保健康、平安健康、昆仑健康及福瑞德健康4家专业健康险公司保费收入为64.05亿元，占国内寿险公司总保费收入（8144亿元）的比重仅为0.8%。
现实困境
TPA的苦衷很现实。
按照国外TPA的管理模式，TPA可以对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等方面的服务，从而降低赔付率以及骗赔等道德风险。
但目前国内的保险公司只能在就医结束后进行参与，不能有效控制医院和被保险人在整个医疗过程中过度提供和消费医疗资源的问题。
另外，保险公司众多，缺乏统一的行业电子化数据标准，医院不与保险公司联网，TPA也无法介入就医过程，无法监督投保人是否有骗保行为。
“国内公立医院地位强势，保险公司并无话语权。
与众多医院合作，建立一个统一的医疗网络，方便自己的被保险人就医并增加医疗费用透明度，这个过程太难。
不可能由TPA完成这一任务。
”一家TPA公司人士说。
复旦大学副校长、复旦大学上海医学院院长王卫平近日指出，医疗保险发展的迟缓，一是医疗收费全面而精确的核算工作至今尚未完成。
医疗行为的规范没有基本的指南，使保险公司评估患者费用时遇到标准难题；二是信息不对称，有些信息并非医院不肯透露给保险公司，而是各医院的IT系统都不一样，无法跟某一个大的平台连接。
而对于外资健康险公司来说，尽管目前国内的外资TPA规模尚小，但健康险市场的美好前景仍被其看好。
英国保柏中国代表处首席代表张岫屏近日就公开表示，希望今年在中国设立健康险公司。
什么是TPA？
第三方管理者（TPA,ThirdPartyAdministrator）最早起源于20世纪初商业健康保险高度发达的美国，是指在一个健康保险计划中，保险人保留风险赔付责任这一最核心的义务由自己承担，而将部分或全部非核心的管理服务性工作委托给其他擅长于管理的实体经营。
接受委托管理工作的实体就是在传统的保险人和被保险人关系链中新增的第三方——委托管理方，这一委托管理方可以是专门的TPA机构，也可以是传统的保险公司。
委托管理方为自保团体或新建管理式医疗计划提供理赔管理、会员注册等管理服务，通常不承担任何风险。
国际成熟的TPA模式
1.英国
英国国家医疗服务体系是由国家卫生部门作为第三方兼具执行国家医疗保险政策与计划、开展医疗保险、提供医疗服务的职能，为英国的全体国民提供免费的医疗服务体系，这种模式下医院与医生都属于公有的国家医疗服务体系，英国公民不论收入多少，只要按全国统一的标准缴纳保险费，就可以纳入社会保险体系中，享受全面的医疗服务。
该模式最大的特点是对疾病的控制以预防为主，政府会定期组织体检，随时关注居民的健康状况，尽可能将许多疾病消灭于萌芽状态中，从而减少了去大医院看大病的情况，既保证了医疗公平又节约了大量的医疗资源。
2.美国
美国是以市场为主导的管理型医疗保险模式，主要通过健康维护组织实现医疗经费管理和医疗服务的结合。
消费者或公民先缴费给健康维护组织，当他们需要任何健康服务时，由该组织向其提供健康治疗服务。
与传统的健康保险中保险公司和医疗服务相分离的不同的是，这个组织不仅经营保险业务，还有自己稳定的医疗资源，它是属于保险公司和医疗机构紧密结合型的健康保险组织，将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。
3.印度
印度模式是一种在法定监管机构监督下的TPA模式。
TPA建有自己的医疗服务网络，这个网络由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成，凭借其医疗服务网络及专业管理力量，为保险公司提供医疗管理和理赔处理等系列服务。
保险公司与TPA签署协议，委托TPA为被保险人提供医疗费用理赔管理工作。
当被保险人接受住院治疗时，医院首先通知TPA，TPA对医疗的诊断及医疗费用预算做预审核，而后医院在TPA的预授权下开展治疗活动。
当被保险人出院时，医院将医疗费用清单发送到TPA，经审核同意后直接结算医疗费用，无需被保险人支付现金。
保险公司则是根据保单数量和服务范围，向TPA支付一定比例的服务费用。
TPA在我国的总体发展情况
目前，我国保险业真正意义上的由第三方服务机构提供的第三方管理业务仍处于萌芽阶段。
尽管人们对健康本身的关注和追求升温，健康管理的概念开始出现并为市场所知，但真正专业从事健康管理服务的第三方管理服务组织仍占少数，只在保险市场发展较为成熟的大中城市刚刚起步，服务网络和技术平台还很不成熟，管理服务的范围和水平也有待提高。
经营健康保险的寿险公司和产险公司、专业的健康保险公司、新兴的健康管理咨询公司、从事人力资源管理的服务公司、承接保险经纪业务的中介公司等都开始涉足健康管理服务的市场，供给主体呈现多样化的状态和趋势，但健康管理服务的容以简单的体检安排和健康咨询为主，内容和形式仍比较单薄。
TPA在我国的发展前景
从TPA适宜发展的环境因素判断，目前我国健康保险业的社会外环境和行业内环境在多个方面已具备了发展TPA业务的良好条件，其发展潜力主要体现在三大领域：
1.基本医疗保险经办。
随着全民医保的推行，参保覆盖面迅速扩大，日常管理服务的工作量急剧增加，但我国行政体制改革的总体方针又决定了政府在行政方面的投入有限。
在这种情况下，借助具有专业资质的市场资源，协助政府开展医疗保障事务管理就成了一个必然选择。
医改方案明确规定：
“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
”
2.商业保险公司健康保险业务委托管理。
目前，寿险、财险等公司均经营健康险业务，但业务占比较小，由于不是主营业务，公司不愿意在健康险业务方面投入过多资源，也缺乏专业技术和专业管理平台，使得健康险业务出现较大亏损。
在这种情况下，委托TPA机构管理健康保险业务就成为一个可行的选择。
3.社团企业健康保障计划的委托管理。
我国基本医疗保险实行“广覆盖、保基本、可持续”的原则，保障水平相对有限。
在这种情况下，一些社团企业考虑在基本医疗之外，为员工提供更高水平健康保障计划。
其中，一部分企业不愿意向保险公司投保，而采取自保的方式。
为了解决缺乏专业技术和人员出现的管理问题，这部分企业也有委托管理的需求。
这也是TPA未来的一个潜在发展领域。
目前，随着国民对于健康关注度的提升从而促使医疗健康保险需求的与日俱增，与此同时，国外保险企业也更加看好中国巨大潜力，正试图通过各种渠道进入中国市场。
事实是，在更早时候，瑞士再保险、美国WellPoint就先后成立医疗第三方管理公司（TPA）进入中国健康保险领域。
在国外保险公司与健康管理公司基本上是一家公司在做，而在国内健康管理和保险公司分属两家。
国外已经相对成熟的保险+健康管理模式，健康险公司是健康管理的主要推动力量和买单者。
具备健康管理服务的境外保险公司正进入中国市场，这对国内的健康保险带来的冲击是巨大的，这也在一定程度上倒逼国内保险公司与健康管理机构加速合作，构建中国式的保险+健康管理模式。
在国内，健康管理产业起步时日短，但随着大众对健康管理和保险认知的提升，正在加速中国式健康管理模式的发展。
目前，已有一些先行者，用实际行动为“健康管理+保险”的深度结合，提供了鲜活的案例教学。
那么，作为实践案例的移动健康管理平台“幸福健康”，是如何实现国内健康管理与保险公司之间的合作共赢的？
妙健康和幸福人寿合作的“幸福健康”，旨在为用户提供综合性健康服务解决方案。
用户可以通过“幸福健康”平台上传并管理相应健康数据，如运动、睡眠、体重、血压、血糖等，获得个性化的健康风险评估和健康解决方案，也可选购专业的健康服务机构提供的专属服务。
功能服务包括：
健康行为管理、游戏化健康干预、慢病管理、根据病情购药、多种智能硬件设备数据上传及分析干预等。
如何与保险公司一起，实现移动健康管理？
通过App,接入多种数据，进行大数据分析，并根据数据给出相应的个性化健康解决方案。
这就是基于移动互联网以及智能穿戴设备的发展，健康保险和健康管理的结合形式创造了新的可能。
以妙健康与幸福人寿保险合作的“幸福健康”为例：
第一，通过妙健康平台与智能硬件的结合，实现多渠道数据接入，帮助用户建立健康档案。
更重要的是，与幸福人寿保险共同搭建了“智能硬件+健康管理+金融保险”的合作模式，将健康数据、健康管理以及医疗保险统一为一体，实现了多方的同一渠道高效对接。
第二，妙健康的智能后台对数据的存储、分析、干预和反馈，帮助千万级用户建立的健康档案，形成健康科学知识库，为进一步实现健康大数据的分析和挖掘打下基础。
合作模式如何保证双方共赢？
一种双方合作模式想要长久发展，必然是双方的协作共赢，美国将传统健康险模式逐步转化为管理式医疗，乃至更多国外医疗健康险的发展路径，无不是在模式中实现共赢才得以长久，最终形成自己的模式。
因此，基于中国国情的健康管理公司与保险公司的深度结合模式，也必然要满足双赢这一基本前提。
在妙健康与幸福人寿的合作模式中，一方面，加强对慢病管理的投入，通过预防和治疗，降低保险公司的出险率。
事实上，糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病尽管是全球范围内的流行病，但共同特点是发病时间长，且前期健康管理以及预防做的好，是可以通过健康管理来实施干预的，而这正是健康管理公司擅长的。
比如妙健康的游戏化的健康行为管理方式，用游戏来激励和引导用户改变生活方式和行为，从而降低慢病发病率，大幅度降低保险公司的医疗费用支出，进而提高健康险的核心竞争力。
另一方面，健康管理公司尽可能多的获取用户以及用户数据，形成更加全面的健康信息档案，同时为用户提供增值服务，实现B2B2C的商业模式。
健康管理+保险，慢病管理的必然之路
现在社会的工作生活节凑变快，老龄化加剧、生态环境污染等造成慢病数量增加，重大疾病发病率比增高。
与此相对应的是健康管理成为互联网医疗的热门领域，特别是在用于医疗的智能可穿戴设备的爆发式增长下。
同时，消费升级也使得大众对健康管理的需求越来越旺盛，而“互联网+”下，保险公司也需要改变现有的模式，来形成新的发展动力。
而可预防的慢病管理，这一高频入口，无疑是与健康管理公司共同建立一个健康生态闭环的最好的切入点
一、什么是TPA模式
TPA，即第三方管理。
是为保险公司开展的医疗保险计划或企业团体自保计划提供医疗管理服务的保险中介机构。
通过专业的服务公司作为保险公司和医疗机构之间的中介向保险公司提供第三方管理服务的模式是发展主流。
第三方管理公司既不是保险公司，也不是医疗服务机构，他们是提供专门服务的独立组织，对保险公司的医疗保险产品提供管理或支持服务
。
TPA还可以通过建立自己的由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成的服务网络，根据保险公司和客户的不同需求提供第三方服务。
医疗机构和保险公司之间的矛盾，是天然存在的零和游戏。
，一些类型的TPA提供健康管理业务，通过这种业务，改善被保险人的健康状况，在一定程度上改善国内健康险理赔率、理赔费用高的问题。
二、国际成熟的TPA模式
健康保险的第三方管理在发达国家已经有长足的发展，在各国健康保障体系中都发挥着重要的作用。
目前在国际上健康保险的第三方管理模式的主要以英国、美国和印度这三种模式为代表，对我国健康保险的第三方管理的发展有一定的借鉴作用。
英国国家医疗服务体系是由国家的卫生部门作为第三方兼具执行国家医疗保险政策与计划、开展医疗保险、提供医疗服务的职能，为英国的全体国民提供免费的医疗服务的体系，这种模式下医院与医生服务都属于公有的国家医疗服务体系，英国公民不论收入多少，只要按全国统一的标准缴纳保险费，就可以纳入社会保险体系中，享受全面的医疗服务。
英国的社区医生通过NHS的系统对每户人家的健康状况了如指掌，英国国民就诊和买药都不用付费，只是在药房取药时每张药方支付一定的处方费。
该模式最大的特点是对疾病的控制以预防为主，政府会定期组织体检，随时关注居民的健康状况，尽可能的将许多疾病消灭于萌芽当中，从而减少了去大医院看大病的情况，从而既保证了医疗公平又节约了大量的医疗资源。
美国的市场为主导的管理型医疗保险模式，主要通过健康维护组织实现医疗经费管理和医疗服务的结合。
消费者或国民先缴付费用给健康维护组织，当消费者或国民需要任何健康服务时，由健康维护组织向其提供健康治疗服务。
与传统的健康保险中保险公司和医疗服务相分离的状况不同的是，这个组织不仅经营保险业务，而且有自己稳定的医疗资源，因此它是属于保险公司和医疗机构紧密结合型的健康保险组织，将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。
随着互联网的发展，美国每年都进行医院评比，各种疾病的治愈率、治疗费用，医师水平等信息非常透明和公开，消费者可以随时上网查询，选择最适当的治疗方式，从而各取所需，大大提高了医疗效率，节约社会成本。
印度作为发展中国国家，人口仅次于中国，但其以保证绝大多数人享受近乎免费的公共医疗卫生的医疗保障体系而世界有名。
印度模式是一种在法定监管机构（IRDA）监督下的TPA模式。
TPA建有自己的医疗服务网络，这个网络由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成，凭借其医疗服务网络及专业管理力量，为保险公司提供医疗管理和理赔处理等系列服务。
“保险公司与TPA签署协议，委托TPA为被保险人提供医疗费用理赔管理工作。
当被保险人接受住院治疗时，医院首先通知TPA，TPA对医院的诊断及医疗费用预算做预审核，医院在TPA的预授权下开展治疗活动。
当被保险人出院时，医院将医疗费用清单传输到TPA，经审核同意后直接结算医疗费用，无需被保险人支付现金”②。
保险公司则是根据保单数量和服务范围，向TPA支付一定比例的服务费用。
在IRDA的支持和倡导下，印度TPA发展势头良好，目前印度健康保险的大部分业务都是通过TPA机构提供医疗管理和理赔服务，从而保证了印度“所有国民都享受免费医疗”，政府承担老百姓看病的大部分费用，坚持公立、私立医院共同发展，从而满足了印度的富人和穷人病患者的不同层次的需求，保证了印度社会的稳定发展。
从目前世界范围看，在TPA第三方管理模式的各种实现途径中，通过专业的服务公司作为保险公司和医疗机构之间的中介向保险公司提供第三方管理服务的模式是发展主流。
第三方管理公司既不是保险公司，也不是医疗服务机构，他们是提供专门服务的独立组织，对保险公司的医疗保险产品提供管理或支持服务①
。
TPA还可以通过建立自己的由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成的服务网络，根据保险公司和客户的不同需求提供第三方服务。
国内TPA发展现状
目前中国大陆在TPA市场上主要有以下三类公司：
国际健康集团公司在华机构、本地健康管理公司、国际及本地救援公司。
第一类以北京鹏瑞咨询服务有限公司、康众（上海）企业咨询服务有限公司、中间带（北京）技术服务有限公司为代表的国际健康集团公司在华机构。
如北京鹏瑞咨询服务有限公司成立于2008年，是瑞士再保险公司全资子公司，定位为保险公司、医院、保单持有人和雇主提供第三方管理服务。
瑞士再保险公司介入中国医疗保险第三方管理，主要的目的是抢占大陆健康险的再保险市场。
鹏瑞实现了与多家保险公司合作，以业务流程外包的形式为保险公司提供服务，并降低保险公司运营成本和综合赔付率。
瑞士再保险公司曾于在印度较成功的投资TPA，完全有能力在中国实现模式复制。
建立TPA后，瑞士再保险公司北京分公司参与保险公司共同开发产品，以设计健康险产品及相关服务为主，配合瑞再在中国业务的拓展进行产品研发相配套的服务。
第二类是以爱诺信泰、爱康国宾、国康网为代表的本地健康管理公司。
如爱诺信泰以企业内部医务室为平台建立自己的服务网络，为大的团体客户设立企业健康管理中心，提供现场医生的服务，包括：
负责企业内部员工一般医疗服务；负责企业内部员工健康咨询、健康讲座等健康管理服务；负责企业团体医疗保险理赔审核、赔付工作。
爱康国宾和国康网主要是提托于互联网，为客户提供体检、就医挂号服务和高端私人医生、电子健康档案等医疗服务。
第三类是以远盟康健科技（北京）有限公司、北京环球医疗救援有限责任公司安盛救援、国际SOS为代表的国际及本地救援公司。
如远盟康健科技（北京）有限公司是一家第三方紧急医疗救援服务商，其服务贯穿从意外和突发疾病第一现场（院前急救）到院内急诊和住院治疗的全过程。
远盟连通了全国50个城市的120及999急救中心（包括所有直辖市、省会、计划单列市、重点旅游城市等），打造了一个全国性紧急救援网络平台。
在此平台上，实现了资金支付、信息交换、服务对接的标准化，从而将保险公司、信用卡机构、医疗机构、终端客户有机的结合起来。
由于远盟的平台是透过各地急救中心与超过1000家二级以上医院建立联系形成的服务网络，所以该平台具有极大的延展性，可以提供第三方医疗服务以满足保险公司及信用卡机构等客户的相关需求。
国际SOS则是凭借自身遍布全球的医疗网络优势布局中国，为不同行业的客户和会员提供紧急医疗救援、汽车道路救援、私人健康医生、健康体检、预约及专家挂号、疾病预防与健康教育、病史管理与病中护理、家庭健康档案服务、国际诊所、医疗急救培训等。
目前中国大陆TPA市场还处于刚刚起步阶段，不同类型的从事TPA的公司也在以不同的路径不断探索适合中国医疗体系和保障体系的模式。
从发展现状来看，还没有形成系统、完善的TAP模式。
针对目前我国医疗资源发展的不完善、不均衡，导致出现的看病难和看病贵等一系列社会问题的现实情况，迫切需要在医疗改革方面寻求新的突破口，以化解所面临的困境。
目前中国保险公司已初步认识TPA公司的发展的对其业务发展的重要意义，特别是健康险的发展。
可见，依托中国经济的增长和庞大的人口数量，TPA模式在中国将有巨大的增长潜力和空间。
我们应该借鉴英国、美国和印度的成熟的TPA模式，加快和扶持国内的TAP发展。
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