01一监理用表.docx
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01一监理用表
一、监理工程师用表
（代码：
监表-数字序号）
1、监理机构发送用表
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-1）监理业务联系（通知）单
联系事由
附文
监理工程师签名
主送单位
总监理工程师签名
抄送单位
内容：
监理机构（盖章）：
日期:
主受文单位签署意见：
单位（盖章）：
接受人签名：
日期：
本表一式多份，主受单位应及时签署接受意见（重大问题在2天内）返回监理单位。
主受单位留一份。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-2）监理备忘录
事由
致
总监理工程师：
日期：
抄报：
抄送：
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-3）会议通知
事由
致
兹定于年月日（星期）午时分在
召开会议，请对以下内容做好充分准备：
请准时出席。
总监理工程师：
日期：
抄报：
抄送：
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-4）会议纪要
会议时间：
会议地点：
出席人员：
会议主持：
会议主题：
会议内容:
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-5）年月日会议签到表
姓名
单位
职务
电话
备注
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-6）工程停工通知单
承包人：
工程，部位，由于
原因，现通知你截止于
年月日时，对暂时停工。
总监理工程师：
日期：
签收意见：
签收单位：
负责人：
日期：
抄报：
抄送：
本表一式多份，业主（建设单位）、总监办、监理、总承包单位、承包人各一份。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-7）设计变更通知单
致承包人：
根据合同有关规定，现决定对
的设计进行变更，请按变更后的要求组织施工，正式《变更指令》另发。
变更项目内容及细节：
附：
设计变更图表等文件
总监理工程师：
日期：
业主（建设单位）意见：
业主（建设单位）：
日期：
承包人签收：
承包人：
日期：
本表一式六份，业主（建设单位）、监理、各一份，承包人四份并作申请付款时用。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-8）工程检验认可书
致承包人：
你以第号《隐蔽/分项工程报验单》所报的
工程，经（与有关单位联合）检验，认定为合格。
工程质量：
资料：
参加联检单位：
设计代表：
日期：
勘察代表：
日期：
总监办代表：
日期：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表一式多份，业主（建设单位）、监理、联检单位、各一份，承包人四份并作申请付款时用。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-9）合同外工程通知单
致承包人：
兹委托你进行下列不包括在合同内的额外工程施工，正式《变更指令》另行签发。
工程内容及细节：
计价及付款方式：
监理工程师：
日期：
总监理工程师意见：
总监理工程师）：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
承包人签收：
承包人：
日期：
本表一式六份，业主（建设单位）、监理、各一份，承包人四份并作申请付款时用。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-10）索赔审批书
致承包人：
根据你于年月日以第号《索赔报审表》提出的索赔项目，作
以下批准：
索赔项目：
工期：
1、同意□2、部分同意□3、不同意□
金额：
1、同意□2、部分同意□3、不同意□
建议索赔金额和工期理由：
附：
第号《索赔报审表》
总监理工程师：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
承包人签收：
承包人：
日期：
本表一式六份，业主（建设单位）、监理、各一份，承包人四份并作申请付款时用。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-11）现场指令
致承包人：
请你按下述内容立即执行：
监理工程师：
日期：
承包人签收：
第号《现场指令》于年月日时收
到，我将根据指令内容执行。
承包人：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-12）复工指令
致承包人：
鉴于第号《工程停工通知单》所述工程的暂停因素已消除，请你
于年月日起对工程恢复施工，根据造成
工程暂停的原因和合同规定的责任：
1、□于次日起计算你的工期，直到后面的暂停或完工。
2、□合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。
附：
第号《复工报审表》
备注：
总监理工程师：
日期：
承包人签收：
承包人：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-13）工地指示
致承包人：
兹确认由监理工程师于年月日发出之第号《现场指令》，
请你按该指令执行。
根据合同第条款的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。
批示类别：
1、□对《现场指令》确认
2、□按合同要求承包人必须履行的义务
总监理工程师：
日期：
承包人签收：
承包人：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-14）变更指令
致承包人：
现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。
项目编号
变更项目内容
单位
数量增（减）
单价
（元）
增加金额（元）
减少金额（元）
变更或合同外工程描述及说明合计：
合同金额的增减
合同工期的增加
原合同金额
原合同工期（日历天）
以往变更金额的累计总额（元）
本变更令延长合同工期天数
本变更令的变更金额（元）
迄今延长合同工期总月（天）数
现合同金额（元）
现合同工期（日历天）
变更比例（现合同金额/原合同金额）
变更指令类别：
□数量调整□合同外工程
□修改设计更改范围□延长时间
《变更指令》依据：
《合同外工程通知单》编号：
《设计变更通知单》编号：
监理工程师日期：
总监理工程师：
日期：
业主（建设单位）：
日期：
本表一式共六份，业主（建设单位）、监理各一份、发承包人四份并作申请付款时用。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-15）工程控制（水准）点移交记录表
致承包人：
根据合同有关规定，现将工程控制（水准）点设计坐标（ 坐标系）及高
程（ 高程系）作如下移交，请依据本记录进行验收和施工测量放线工作。
平面图示及说明：
附件：
总监理工程师：
日期：
承包人签收：
承包人：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
2、监理机构上报用表
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-16）专题报告
致：
事宜
提出专题报告：
附件：
总监办总监工程师日期
签收意见：
签收单位
负责人日期
抄报：
抄送：
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-17）工程初验报告
单位工程
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
检验日期
初验小组成员及其分工表
姓名
单位
职务
分工
附表1：
观感质量评分表
单位工程名称
承包单位
序
号
检查项目名称
标
准
分
评定等级
实得分
一级
二级
三级
四级
合
计
应得分：
分，实得分：
分，得分率：
％。
检查结果：
监理工程师：
日期：
附表2：
单位工程质量检验资料核定表
单位工程名称
承包单位
序号
项目名称
份数
检查情况
检查结果：
监理工程师：
日期：
附表3：
工程初验整改意见表
整改内容及要求
监理工程师
日期
审核意见：
验收组组长：
日期：
3、监理机构检查记录用表
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-18）现场巡视记录表
施工单位
天气
起始时间
终止时间
巡视监理
日期
巡视范围、主要部位、工序
施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合理性简述
巡视人主要巡检数据记录
巡视人发现的问题及处理情况简述
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-19）现场旁站记录表
施工单位
天气
起始时间
终止时间
巡视监理
日期
质检人员
部位或桩号
旁站工序或主要工作内容
施工过程简述
监理工作简述
主要数据记录
发现问题及处理结果
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-20）监理日志
施工单位
天气
记录人
日期
审核人
日期
各合同段主要施工项目简述
监理机构主要工作简述（审查、验收、旁站、指令、会议等）
就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-21）桩身质量检查记录表
桩号
类型
桩规格
浇筑日期
强度等级（MPa）
外观检查
实测砼强度（MPa）
质量鉴定
备注
监理工程师：
监理员：
日期：
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-22）试桩压载试验记录表
加载
序号
桩顶
荷载
测读
时间
百分表读数
桩顶累计沉降（mm）
平均累
计沉降
（mm）
潮位
（m）
气温
（mm）
锚桩上
拔量
（mm）
桩水平位移量（mm）
备注
1
2
3
4
1
2
3
4
监理工程师：
监理员：
日期：
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-23）实测项目检查记录表
分部分项工程承包人：
序
号
实测项目
允许偏差
（mm）
各实测点偏差值（mm）
合格率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
（%）
监理工程师意见:
监理工程师：
日期：
（监表-24）
工程
监理工作月报
第期
年月日～年月日
内容提要：
● 本月工程形象进度完成情况
● 工程签证情况
● 本月工程情况评述
● 下月监理工作计划
监理单位：
监理工程师：
工程名称
设计单位
建设单位
施工单位
形象进度完成情况
计划完成
实际完成
原因分析
工
程
签
证
情
况
专例
题会
报纪
告要
份
内容简要
工签
程
质
量证
份
内容简要
向通
承知
包
单指
位示
发
出指
的令
份
内容简要
承各
包
单种
位
提报
出
的告
份
内容简要
工审
程核
付表
款
份
内容简要
本月工程情况评述：
下月工作计划：
注：
工程情况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、投资情况、质量情况、进度情况、安全情况、存在问题等。
（监表-25）
工程质量评价建议
编号：
工程名称：
施工单位：
监理单位：
总监理工程师：
（监表-26）
监理工作总结报告
工程名称：
监理单位：
4、承包人用表
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-27）施工组织设计（方案）报审表
致监理机构：
现报上《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准。
附件：
（1）施工进度计划，网络图/横道图□
（2）详细施工方法、顺序和时间□
（3）材料、设备、人员进场计划，资源安排□（4）资金流动计划□
（5）项目管理组织设置及人员分工□（6）施工安排和方法总说明□
（7）质量控制方法和手段□（8）重点工程施工措施□
（9）质量保证体系□
技术负责人：
日期：
承包人：
日期：
驻地监理机构审查意见：
1、审查批准□ 2、修改完善后重报□ 3、不批准□
驻地总监理工程师：
日期：
总监办审查意见：
1、审查批准□ 2、修改完善后重报□ 3、不批准□
总监理工程师：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
本表一式多份，业主（建设单位）、总监办、监理、承包人各一份。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-28）单位、分部、分项工程划分报审表
致监理机构：
现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。
附件：
技术负责人：
日期：
承包人：
日期：
驻地监理机构审查意见：
1、同意□2、按上述意见修改后重报□3、不同意□
驻地总监理工程师：
日期：
总监办审查意见：
1、同意□2、按上述意见修改后重报□3、不同意□
总监理工程师：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
本表一式多份，业主（建设单位）、总监办、监理、承包人各一份，报质监站一份。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-29）施工图会审（审核）记录表
项目合同编号
单位工程名称
会审（审核）项目记录
序号
设计文件（图纸）名称
文（图）号
会审（审核）意见
签字栏：
日期：
注：
本表一式多份，业主（建设单位）、总监办、监理、承包人各一份，抄设计代表一份。
大连市南部滨海大道工程
承包单位合同段
监理单位编号
（监表-30）分包单位资格报审表
致监理机构：
根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给。
经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。
分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
分包工程名称
工程量
单位
分包总价
占总价的%
合计
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