各类知情同意书模板.docx
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各类知情同意书模板
1．手术知情同意书模版
手术知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：
术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目
患者姓名________性别_________年龄___________
科室________病房_________病案号_________
医师告知
【术前诊断】
_______________________________________________________________________________。
【拟手术指征及禁忌症】
_______________________________________________________________________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【建议拟行手术名称】
【手术目的】
【手术部位】
【拟行手术日期】___________________________________________________________。
【拒绝手术可能发生的后果】。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________
_________________________________________________________________________________□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
□8、
□9、
□10、
其他：
_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字:
_________签字时间：
年月日____时____分签字地点：
术者签字：
____________签字时间：
年月日____时____分签字地点：
患者
及委托代理人意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。
我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
____________________________________________________________________________
（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）
我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师：
在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：
__________________委托代理人签字：
签字时间：
年月日____时____分签字地点：
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：
__________________委托代理人签字：
签字时间：
年月日____时____分签字地点：
备注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：
1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
2．特殊检查知情同意书模板
特殊检查知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：
特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目
患者姓名________性别_________年龄___________
科室________病房_________病案号_________
医师告知
【检查前诊断】
【拟检查指征及禁忌症】
_______________________________________________________________________________。
【不同的检查方案介绍】
根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【建议拟行检查名称】。
【检查目的】___________________________________________________________________。
【拟行检查日期】
【拒绝检查可能发生的后果】。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________
_________________________________________________________________________________□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【检查可能出现的并发症、医疗风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
其他：
_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。
该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【检查后主要注意事项】__________________________________________________________
________________________________________________________________________________。
鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字:
_______签字时间：
年月日____时____分签字地点：
患者及委托代理人
意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_____________（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。
我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。
医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
____________________________________________________________________________
（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）
我_______（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。
并授权医师：
在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。
患者签字：
__________________委托代理人签字：
签字时间：
年月日____时____分签字地点：
我________（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。
患者签字：
__________________委托代理人签字：
签字时间：
年月日____时____分签字地点：
备注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：
建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
3．特殊治疗知情同意书模板
特殊治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：
特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目
患者姓名________性别_________年龄___________
科室________病房_________病案号_________
医师告知
【治疗前诊断】
【拟治疗指征及禁忌症】
_______________________________________________________________________________。
【不同的治疗方案介绍】
根据您的病情，目前我院主要有如下几种治疗方案：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【建议拟行治疗名称】。
【治疗目的】___________________________________________________________________。
【拟行治疗日期】
【拒绝治疗可能发生的后果】。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________
_________________________________________________________________________________□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【治疗可能出现的并发症、医疗风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
其他：
_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【治疗后主要注意事项】__________________________________________________________
________________________________________________________________________________。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字:
_______签字时间：
年月日____时____分签字地点：
患者及委托代理人
意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就_____________（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。
我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性诊疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
____________________________________________________________________________
（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）
我_______（填同意）接受该治疗方案并愿意承担治疗风险。
并授权医师：
在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。
患者签字：
__________________委托代理人签字：
签字时间：
年月日____时____分签字地点：
我________（填不同意）接受该治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。
患者签字：
__________________委托代理人签字：
签字时间：
年月日____时____分签字地点：
备注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：
1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
腹股沟疝手术知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：
术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目
患者姓名_李某__性别___男年龄____67___
科室_普外科_病房外一病案号__123678_
医师告知
【术前诊断】腹股沟疝右腹股沟直立性肿物彭出三年，坠入阴囊一月余，行走多时伴间断腹痛，平卧肿物消失，无嵌顿史。
【拟手术指征及禁忌证】腹股沟疝坠入阴囊伴疼痛，药物保守治疗无效，行走不便，重者可能发生嵌顿、肠梗阻、肠坏死甚至危及生命无明显便秘、排尿排便困难、长期咳嗽等腹压增高症状。
无手术禁忌证。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
_腹股沟疝修补术——传统的修补方法可能会因修补张力大，术后会有疼痛不适感较常见且易复发，但费用少些。
腹股沟疝成形术——（各种补片、封堵方法）术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补片较贵需自费。
药物治疗----基本无效故不提倡。
疝带局部压迫治疗---只适用于不能或拒绝手术患者，但压迫长久局部腹壁萎缩变薄使疝口更大，修补更加困难，且生活质量不高。
【建议拟行手术名称】腹股沟疝成形术补片修补法
【手术目的】加强修补缺损，缓解症状，防止复发，提高生活质量。
【手术部位】右侧腹股沟部
【拟行手术日期】2010.10.14_____。
【拒绝手术可能发生的后果】发生嵌顿疝，肠梗阻，肠坏死，肠切除，肠粘连，肠瘘等并发症甚至加重原发病而死亡的严重后果。
【患者自身存在高危因素】_高龄，高血压，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脉支架服用抗凝血药物，股癣。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________
□自费√部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□1、麻醉意外，详见麻醉科知情同意书。
□2、围手术期心，脑血管意外（心跳骤停，心肌梗死，脑血栓，脑出血，偏瘫等）。
□3、术中视具体情况决定术式。
□4、术中可能损伤精索，肠管，膀胱，股静脉等。
□5、术后可能导致性功能障碍。
□6、术后呼吸，循环，肝，肾等多脏器功能异常，甚至衰竭。
□7、术后切口积液，感染，愈合不良。
□8、术后出血，必要时二次手术。
□9、术后阴囊坠胀。
□10、术后疝复发。
□11、术后下肢皮肤水肿。
□12、术后切口周围皮肤感觉异常。
□13、术后患者有异物感，伤口疼痛。
□14、术后下肢深静脉血栓形成，心，脑，肾，肺等重要器官栓塞。
其他：
_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】停服两周抗凝血药后再考虑手术，直到术后无出血倾向后__再尊医嘱开始服用。
可早期下地，但不过度活动。
_术后第二天开始训练膀胱，注意阴囊水肿。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
经治医师签字:
高某_签字时间：
2010年10月12日10_时30分签字地点：
医师办公室
术者签字_闻某签字时间：
2010年10月12日16_时_20_分签字地点：
医师办公室
患者
及委托人意见
我及委托人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第1到14项_（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。
我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意
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