教师资格资格认定范本.docx

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教师资格资格认定范本

教师资格认定申请表

〔封面〕

姓名XXX

工作单位XXX

户籍所在地XX省XX县〔区〕

申请资格种类高中

填表日期XXXX年XX月XX日

中华人民共和国教育部监制

填表说明

一、“本人简历〞栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业〞名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科〞名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学方案规定填写。

四、“户籍所在地〞填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏〞按国家标准要求填写〔如公务员、医生、工人、农民、军人等〕。

六、申请人有以下情况，认定机关应在备注栏中注明：

1．取得过某种教师资格

2．被撤销过教师资格

3．其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

姓名

XXX

性别

X

昭

八、、

民族

X族

政治面貌

党员

〔团员、群众〕

出生日期

XX年XX月

出生地

XX省XX县

片

毕业学校

XX大学〔学院〕

所学专业

XXXX

最高学位

学士〔硕士〕

最高学历

本科〔专科〕

现从事职业

XXXX

专业技术职务

XXXX

通讯地址

XX省XX县XX乡XX村

由E编xxxxxx

联系电话

13XXXXXXXXX电子邮箱地XXXXXXXX

申请任教学科〔课程〕数学〔物理、化学、

XX、XXXX）

XXXX

XXX

XX

XXXX

XXXXX

身份证号码

本人简历

时间

单

位

职务

证明人

19XX年X月至

19XX年X月

XX省XX县XX初中

学生

XXX

19XX年X月至

19XX年X月

XX省XX县XX咼中

学生

XXX

19XX年X月至

19XX年X月

XX大学〔学院〕

学生

XXX

思想品德鉴定意见

身体和健康状况

修学教育学〔高等教育学〕、教育心理学〔高等教育心理学〕课程情况

普通话水平

教育教学能力测试结果

面试

组长〔签名〕

试讲

组长〔签名〕

教师资格认定专家评议委员会评议意见

公章

年月日

教师资格认定机构意见

公章

年月日

教师资格证书号码

备注

申请人思想品德鉴定表

编号:

01

申请人姓名：

XXX性别：

X工作单位：

XXXXXX

02

常住地址：

XX省XX县XX乡XX村

由E编：

XXXXXX

电话：

XXXXXXX

03

身份证号码：

XXXXXXXXXXXXXXXXX

:

申请资格种类及学科：

高中XX学科

04

工作、政治思想表现

05

热心社会公益事业情况

06

遵守社会公德情况

07

有无行政处分记录

08

有无犯罪记录

09

其他需要说明的情况

10

鉴定单位

〔全称〕

〔工作单位或就读学校〕

11

鉴定单位地址

电话

邮编

〔单位〕填写人〔签名〕：

填写日期：

年月日

〔加盖单位组织人事部门公章〕

本表由中华人民共和国教育部监制。

说明：

1、表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或所在乡镇〔街道〕填写〔其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写〕

2、“编号〞由教师资格认定机关填写。

3、填写字迹应该端正、标准。

4、本表必须据实填写。

四川省教师资格申请人员体格检查表

姓名

XXX

性别

X

出生XX年麻不7年月XX月婚口X

〔相片〕近期2寸免冠彩照

文化程度

本科〔专科

民族

X族

联系电话XXXXXXX

籍贯

XX省XX县

现住址

XX省XX县XX乡XX村

过去病史：

1•你是否患过以下疾病：

患过V没有患过X

肝炎、肺结核、其他传染病口1.2精神神经疾病口

心脏血管疾病口1.4消化系统疾病口

肾炎、其他泌尿系统疾病口1.6贫血及血液系统疾病口

糖尿病及内分泌疾病口1.8恶性肿瘤口

其他慢性病口

2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况

3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？

我特此申明保证：

以上我所填写的内容正确无误。

签名XXX

XX年XX月XX日

1.以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件

查体局部:

一、内科

心率：

次/分

血压：

mmHg

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

医师签名

二、外科

体重:

身高：

公分

斤

浅表淋巴

脊柱

四肢

关节

平趾足

皮肤

颈部

外生殖器其他

医师签名：

三、五官科：

1、眼:

裸眼视力：

右

左

矫正视力：

右

矫正度数左矫正度数

色觉检查：

彩色图案及编码

单颜色识别：

红、绿、紫、蓝、黄

2、耳：

听力：

右

米左米

耳疾

3、鼻:

嗅觉:

鼻及鼻窦疾病

4、其他

外貌异常口吃

医师签名：

化验检查

血常规

小便常规

血糖：

总胆红素：

肝功：

ALT

AST

总蛋白：

白蛋白：

两对半

肾功：

尿素氮肌肝：

1、

心电图

医师签名：

2、

B超

医师签名：

3、

胸部X光片

医师签名：

4、

其他

医师签名：

体检结论:

负责医师签名：

体检医院意见：

体检医院盖章

年月日

注：

以上表格由申请者下载填写于现场确认时交教师资

四川省申请认定教师资格人员

教育教学根本素质和能力审查表

姓名XXX曾用名XXX

性别

X民族

X族

〔照片〕

近期2寸免冠彩照

出生日期

XXXX年XX月

出生地

XX省XX县

毕业学校及时间

XXXX年XX月毕业于XX大学〔学院〕

所学专业

XXXX

最后学历〔学位〕

本科〔专科〕

现从事专业

XXXX

专业技术职务

XXXX

通讯地址

XX省XX县XX乡XX村

邮政编码

XXXXXX

身份证号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

E-mail

XXXXXXXXXX

申请认定何种教师资格

高中〔初中〕

申请任教学科

XX

原取得何种教师资格

认定时间

认定机构

证书编号

XX

XX年XX月

XXXXXX

XXXXXXXXXXX

试讲内容〔课程〕

XXXX

测试工程

专家评分

1

2

3

4

5

6

7

1

实现教学目的能力

2

掌握课程教材内容能力

3

教学组织能力

4

教学根本素养

5

运用现代教育技术和教具

〔实验、实践〕能力

6

教学效果

专家评分汇总

试讲总平均分

教育教学根本素质和能力测试总成绩

面试成绩

试讲成绩

评议组

专家意见

学科〔专业〕评议组组长〔签名盖章〕

年月日

总人数

参加人数

表决意见

备注

同意

人数

不同意人

数

弃权

人数

教师资格专家审查委

员会审查意见

主任委员〔签名盖章〕

公章年月日

总人数

参加人数

表决意见

备注

同意

人数

不同意人

数

弃权

人数

备注