流行病学的概念.docx

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流行病学的概念

、流行病学的槪念、原理、特征、方法和应用及流行病发展的几时期？

①流行病学左义：

研究特定人群中与健康有关的状态或事件的分布及决定分布的因素，并应用干解决健康问题的一门科学

2流行病学特征：

1、群体的特征

2、对比的特征

3、概率论和理统计学的特征

4、社矣医学的特征

5、预防为主的特征

6、发展的特征

3流行病学的研究方法：

（一）、观察性研究或非实验研究

（二）、实验性研究

（三）、理论性研究

横断面研究

比例死亡比研究

生态学研究描述性研究

观察性研究病倒对照研究

队列研究（随访研究）

流行病学

临床试验

研究方法

实验性研究现场试验

分析性研究

社区干预试验和整群随机试验

理论流行病学

理论性研究

流行病学方法学研究

4流行病学应用：

1、疾病预防和健康促进

2、疾病的监测

3、疾病病因和危险因素研究

4、疾病的自然史

5、疾病防制的效果评价

5学科发展期：

指：

廿世纪四、五十年代至今。

可称为现代流行病学时期。

第一阶段（20世纪40-50年代），创造了对慢性非传染性疾病的研究方法。

主要进展：

流行病学方法_危险度估计方法及病因学研究发展。

第二阶段（20世纪60-80年代），流行病学分析方法发展期。

主要进展：

区分混杀和偏倚，交互作用及病例对照研究设计的实用性发展。

第三阶段（20世纪90年代至今），新理念和模式，流行病学大应用期。

主要进展：

学科交叉融合，不断推出新的分支学科。

二、掌握流行病的观点和意义?

1•流行病学研究的重要观点：

（一）、群体观点

（二）、社矣医学和生态学的观点

（三）、比较的观点

（四）、病因论的观点

（五）、概率论的观点

2•医学生学习流行病学的意义：

（一）、新医学观

（二）、促进实现医学模式的转变

（三）、实现由关心个体病人到从群体角度关心病人的转变

（四）、提高观察、理解和解决健康问题的层次

三、掌握流行病学的病因观，认识充分病因和必要病因，学握病因推断方法及判断标准。

现代流行病学的病因论

1•在相应疾病的患者中总能检出该病原体（必要病因）；

2•能从相应疾病患者中分离到该病原体；

3•传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病（充分病因）；

4•能从患该病的动物中分离到相同病原体。

2充分病因和必要病因：

•

充分病因：

必然会导致疾病发生的最低限度的条件和事件。

必要病因：

是指有相应疾病发生，以必定有该病因的存在。

3病因推断的方法：

因果关系研究的直实性必然涉及到因果推断的问题，包括逻辑方法、统计关朕和判定标准。

因果推断的逻辑方法主要是归纳推理方法，它包括假设演绎法和Mill准则（消除归纳法），以及概率性推广的归纳统计推理。

演绎推理是从一般到个别，从普遍到特殊，它的结论是把前提里的道理缩小范围再讲一次，因而前提直则结论必直。

归纳推理是从个别到一般，从特殊到普遍，它的结论是把前提里的道理扩大范围再讲一次，因而前提直则结论只是可能直。

一个病因研究本身必须要达到或部分达到第1,2（或3,4）条标准，如果符合第7条标准则更好；第5,6条标准是对该研究的外部评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。

四、熟练掌握疾病分布的频率指标及描述疾病分布的概念，熟练学握疾病流行强度的相关概念，了解疾病三间分布的差异疾病频率的测量指标：

1、发病指标：

发病率、罹患率、患病率、感染率、续发率

率（rate）:

指在某一确定人群中某事件发生的频率。

比（ratio）:

两个变量的数值之商，ratio=m/no

比例（proportion）:

表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，P=a/（a+a）。

2•死亡指标：

死亡率、病死率、生存率、累积死亡率。

描述疾病的分布：

比较不同人群的某病发病率探讨发病因素、提出病因假说、评价防制措施效果。

疾病流行的强度：

是描述某疾病某地区一定时间内人群中发病规模大小，它常以历年同期本病的发生水平来作基准来衡量。

常用散发、爆发及流行等概念表示。

1散发：

某种疾病的发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显朕系的散在发生，称散发。

确定散发时多与当地此前三年该病的发病率进行比较，在末明显超过既往的一般水平时即可称为散发。

散发适用于范围较大的地区。

2爆发：

是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，些人多有相同的传染源或传播途径。

大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。

如食物中毒、

托幼机构的麻疹、流行性脑脊題膜炎等的爆发。

3流行：

•某病在某地区显著超过该病历年的（散发）发病率水平时，称流行。

（1）地区分布：

所处的特殊地理位直、地形及地貌、气象条件等自然环境因素和当地人群的风俗习惯及社矣文化背最竽社矣环境因素共同影响疾病的地区分布。

（2）时间分布：

疾病在人群中的现象不是恒定的，而是随着时间的推移不断变化。

疾病的时间分布的变化反映了病因和流行因素的变化，分析疾病的时间变化，可以了解疾病的流行动态，有助于验证可能的致病因素与疾病的关系，为制定疾病防制措施提供依据，疾病的时间分布变化形式可分为：

短期波动、季节性、周期性、长期趋势。

五学握疾病年龄分布的目的，疾病发生周期性的原因，概念研究疾病年龄分布的目的:

•

（1）确定高危人群及重点保护对象

•

（2）探索流行因素，提供病因线索

•

（3）分析年龄分布状态

•

（4）制定预防措施及评价其效果

周期性：

是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。

通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。

流感每隔10-15年出现一次世界性的大流行。

学握生态学研究的各种类型、及生态学研究的应用范围生态学研究的种类：

（一）探索性研究

（二）多群组比较研究

（三）时间趋势研究

（四）混合研究

生态学研究的应用：

1、提供病因线索

2、对巳存在的疾病病因假设提供佐证

3、评价干预实验或现场实验的效果

4、人群中变异较小和难测定的杲露研究

5、疾病监测七、掌握现况调査的特点、目的及研究设计、实施步骤。

重点学握爆发的概念及调査方法?

现况研究的特点：

1•常用的流行病学调查方法

2•适用干異露因素不易发生变化的研究

3•适用干異露因素后期累积作用的观寮

目的：

1.描述疾病或健康分布

2•发现病因线索

3•适用于疾病的二级预防

4•评价疾病的防治效果

5•进行疾病监测

6•评价一个国家或地区的健康水平

步骤：

1•研究目的

2•研究对象:

应根据研究目的和实际情况来选择研究对象。

3•研究方法

4•确定研究变量和制定调査表

5•资料收集

6•资料分析及结果解释爆发调查是指对某特定人群短时间内突然发生多例临床症状和体征相同的同种疾病所进行的调查。

传染病的爆发和非传染病的爆发。

调查方法：

1、现场准备工作

2、确定爆发存在

3、核实诊断，发现新病例

4、描述性研究

5、提出假设

6、检验假设

7、提出预防与控制策略

8、总结

八、掌握筛检的概念、原则、条件及评价指标

筛检：

是指通过快速的检验、检查或其他措施，从表面上无病的人群中去发现那些未被识别的病人或有缺陷的人。

筛检的原则和条件：

1、疾病必须是当地当前最严重的公共卫生问题之一

2、疾病自然史应当巳经明确

3、当地有一定卫生资源

4、患者有可识别的症状

5、有有效的治疗方法

6、筛检方法简单，灵敏度、特异度高

筛检试验的评价标准：

1•一般评价

2•真实性、可靠性及应用价值评价

3•收获评价

4•卫生经济学评价

（1）成本效果分析

（2）成本效益分析

（3）成本效用分析

九、掌握队列研究的概念，原理、研究方法、分析方法，待点，优缺点及偏倚的控制，研究中对照组的选取方法。

队列研究的定义：

是将一个范围明确的人群按是否杲露于某可疑因素及其杲露程度分为不同的亚组，迫踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定杲露因于与结局之间有无因果关联及关朕大小的一种观察性研究方法。

②基本原理：

在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否杲拒干某个待研究的危险因素，或其不同的杲露水平而将研究对象分成不同的组，如異露组和非杲露组，髙剂量異露组和低剂量悬露组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况（如疾病、死亡、或其他健康状况），比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。

队列研究的基本特点：

1.属于观寮法：

杲露不是人为给予的，是在研究之前巳客观存在的，这是与实验研究的重要区别点。

2.设立对照组：

对照组可与杲露组来自同一人群，也可以来自来自不同的人群。

3.由“因”及“果”：

一开始（疾病发生之前）就确立了研究对象的杲露状况，而后探求杲露因素与疾病的关系，即先确知其因，再纵向前瞻观察而究其果，这一点与实验研究方法一致。

4.能确证辱露与结局的因果联系。

队列研究的优点：

（1）一般不存在回忆偏倚。

（2）直接计算出RR等反映疾病危险关朕的指标。

⑶检验病因假说的能力强，可证实病因朕系。

（4）有助于了解人群疾病的自然史。

（5）样本量大，结果比较稳定。

队列研究的缺点：

⑴不适于发病率很低的疾病的病因研究。

（2）容易产生各种各样的失访偏倚。

（3）研究耗费的人力、物力、时力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨。

（4）由于消耗太大，故对研究设计的要求更严密，资料的收集和分析也増加了一定的难度，特别是異露人年的计算较繁重。

（5）在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中巳知变量的变化等，都可使结局受到影晌,使分析負杂化。

常见偏倚的控制：

1•预防选择偏倚首先要用正确抽样方法，即严格遵守随机化的原则；严格按规定的标准选择对象；不轻易放弃随访；新加入或退出者的基本惜况与正常选择参加的人群进行应一致。

2•防止失访偏倚主要靠尽可能提髙研究对象的依从性，失访率达应低于20%。

在研究开始时就要考虑此问题，并做好宣传解释工作。

尽量了解失访者最后的结局，对其和巳随访者的特征做比较分析。

3•选择精确稳定的测量方法、调准仪器、严格实验操作规程、同等地对待每个研究对象、提高临床诊断技术、明确各项标准、严格按规定执行是防止信息偏倚的重要措施。

此外，调查员培训、调查技巧、统一标准、贵任心等措施也有效。

4•设计时对研究对象作某种限制，以获得同质的研究样本；对照选择时以匹配的办法保证两组在一些重要变量上的可比性；抽样时严格遵守随机化的原则等措施，来防止混杂偏倚的产生。

研究中对照组的选取方法：

1•选择偏倚与失访偏倚通过审查研究对象的选择方法、调查研究对象的依从率、比较失访及退出研究者与继续研究者的基本特征等，可估计选择偏倚与失访偏倚产生的可能性。

精确估计是困难的，目前亦缺乏有效的处理办法。

2•信息偏倚信息偏倚一旦产生，既难发现，也难估计与处理。

通过对一个随机样本进行重复的调查与检测，将两次检测的结果进行比较可以估计此类偏倚的可能性与大小。

3•根据混杂的判断标准来判断混杀存在的可能性，比较分戻调整前后的两个效应测量值的大小以估计混余作用的大小。

有关混杂偏倚的处理一般可采用分戻分析、标准化或多因素分析的方法。

十、学握队列研究的分析指标，人时率、相对危险度、归因危险度、PAR、归因危险度百分比、PAR百分比、标化死亡比、标化死亡比例比的计算

队列研究的定义：

是将一个范围明确的人群按是否曇露干某可疑因素及其異露程度分为不同的亚组，迫踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定曇露因于与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。

人时的计算；计算率时，分母中加入时间因素，计算各组的观察人时数。

常用的人时单位:

人年。

常用的人年计算方法：

3种。

A.精确法；B.用近似法计算臬露人年；C.用寿命表法计算人年

标化比例死亡比（standardizedproportionalmortalityratio）SMR

计算方法：

以全人口中某病因死亡占全部死亡之比，乘以某单位实际全部死亡数，得出某病因的预期死亡数，然后计算实际死亡数与预期死亡数之比。

相对危险度（relativerisk）RR:

说明辱露者与非曇需者比较，増加相应疾病危险的倍数；具有病因学的意义⑤归因危险度（PAR）;是杲露组发病率与对照组发病率相差的绝对值，它表示危险特异地归因于杲露因素的程度。

归因危险度百分比（PAR%）：

是指PAR占总人群全部发病（或死亡）的百分比。

十一、掌握病例对照研究的概念、原理、方法及研究步骤。

掌握病例及对照的选取原则及方法，分析中偏倚的类型与控制方法

1病例对照研究的概念：

病倒对照研究选择一组有研究疾病的病人与一组无此病的对照，调查他们发病前对某个（些）因素的杲露情况，比较两组中臬龍率和曇龍水平的差异，以研究该疾病与这个（些）因素的关系。

2病例对照研究的基本原理：

以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或負查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的杲露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。

在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些杲露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。

3队列研究的基本设计方法：

队列研究开始时，在队列中按一定比例随机抽样选出一个有代表性的样本作为对照组;观察结束时，队列中出现的所研究疾病的全部病例作为病例组，与上述随机对照组进行比较。

病例对照研究的步骤：

（一）提出假设：

根据以往疾病分布的研究或现况调查得到的结果，结合广泛的文献負习，提出该疾病的病因假设。

（二）制定研究计划：

（1）明确研究目的，选择适宜的对照形式，选择病例与对照比较的类型；

（2）病例与对照的来源和选择方法，确定病例的诊断标准和诊断方法；（3）样本大小的估计；（4）根据病因假设与研究所具备的条件，确定调査因素或杲露变量；（5）设计调查表，特别要注意混杀变量；（6）设计中要考虑整个研究过程中可能出现的偏倚，并预先设计好如何控制各种偏倚；⑺考虑获取研究因素信息的方法；⑻考虑资料整理与分析的方法；（9）所需费用的概算；（10）人员分工及与协作单位的协调；

（三）收集资料：

1.培训调查员与预调査：

制定培训手册和工作手册，对调查员进行培训考核，规范调查方法。

小样本的预调查后应对整个研究计划（包括调查表）提出修改和完善的意见和建议；

2.开展正式的调查严格按照巳修改过的调査表与统一的调查方式进行，不得随意更改。

（四）对收集到的资料进行整理与分析

（五）总结并提出研究报告

病例及对照的选取原则与方法：

病例与对照选择的基本原则有两个：

一是代表性，选择的病例要足以代表总体的病例；若研究者为了某个特殊的目的，选择某些特殊的病例群体，如老年病例，女性病例、重症病例等,那么选择的研究对象也应足以代表这个特殊病例群体，对照足以代表产生病例的总体人群或源人群；二是可比性，病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。

方法：

1、如果研究目的是广泛地探索疾病的危险因子，可以采用不匹配或频数匹配的方法。

2、如果所研究的是罕见病，或所能得到的符合规定的病例数很少时，如10〜20例，则选择个体匹配方法。

匹配比不匹配的统计学检验效率商。

3、力求以较小的样本获得较髙的检验效率。

1：

R的匹配方法，随着R值的增加效率也在增加，但增加的越来越少，而工作量却增大了，因此，R值不宜超过4,否则将得不偿失。

匹配可保证对照与病例在某些重要方面的可比性。

对于小样本研究以及因为病例的某种构成（年龄、性别构成）特殊，随机抽取的对照组很难与病例组均衡可比，此时，个体匹配特别有用。

⑥病例对照研究中的偏倚及其控制：

常见的偏倚：

选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。

选择偏倚（selectionbias）:

是指由干选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。

常发生于研究的设计阶段。

入院率偏倚、现患病例-新发病例偏倚（奈曼偏倚）、检出征候偏倚（detectionsignalbias）^杲露偏倚（unmasking）、时间效应偏倚（timeeffectbias）o控制：

设计阶段宜尽量用随机选择研究对象，在多个医院选择对象等方法以减少偏倚程度；调査时明确规定纳入标准为新发病例，或有可能做队列研究，同时将杲露程度、杲露时间和辱露结局联系起来做结论，可减少偏倚程度；在调查中，尽量采用墩感的疾病早期检査技术，或开展观察期充分长的纵向调查，则可以尽可能地控制时间效应偏倚。

信息偏倚（informationbias）:

观察偏倚（observationbias）,测量偏倚（measurementbias）

是在收集整理信息过程中由于测量屡露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。

回忆偏倚（recallbias）、调查偏倚（investigationbias）。

控制：

选择不易为人们所忘记的重要指标做调査，并重视问卷的提问方式和调査技术，将有助于减少回忆偏倚；尽量采用客观指征,选择合适的人选参加调查，认真做好调查技术培训，采取复查等方法做好质量控制，检查条件尽量一致，尽量在同一时间内由同一调査员调查病例和对照，便用的检查仪器应精良，使用前应校准，严格学握试剂的要求等均可望减少此类偏倚。

混杂偏倚（confoundingbias）：

当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的曇露因素有联系的外来因M（extraneousfactor）的影晌，掩盖或夸大了所研究的曇露因素与疾病的联系。

这种现象或影响叫混^{confounding）或混杂偏倚。

该外来因素叫混杂因素（confoundingfactor）o在设计时，利用限制的方法和配比的方法；资料分析阶段，采用分戻分析或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚。

控制：

在设计时，利用限制的方法和配比的方法；资料分析阶段，采用分层分析或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚。

十二、掌握病例对照研究中的分析方法及统计指标，重点学握配对资料的分析方法及统计指标

1描述性统计：

⑴描述研究对象的一般特征：

人数及各种特征的构成，如性别、年龄、职业、出生地、居住地、疾病类型的分布等。

频数匹配时，应描述匹配因素的频数比例。

（2）均衡性检验：

比较病例组和对照组某些基本特征是否相似或齐同，目的是检验病例组与对照组的可比性。

对确有统计学显著差异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。

2统计性推断：

病例对照研究中，表示疾病与杲露之间朕系强度的指标为比值比（oddsratio,又译作比数比、优势比、交叉乘积比，简写OR）。

比值（odds）：

指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。

在病例对照研究中，病例组的異轉比值为：

对照组的羸露比值为：

相对危险度（relativerisk啲本质为率比（rateratio威危险比（riskratio）,即曇露组与非異露组发病率之比，或发病的概率之比。

但是，病例对照研究不能计算发病率，所以，病例对照研究中只能计算oRoOR的含义与相对危险度相同，指曇露组的疾病危险性为非異露组的多少倍。

OR>1,说明疾病的危险度因杲露而增加，是簿与疾病之间为“正”关联；OR<1说明疾病的危险度因杲露而减少，杲露与疾病之间为“负”关朕。

无论以杲露比值和非杲露比值计算，或是以有病比值和无病比值计算，比值比的结果都是一样的，OR恒等于ad/bCo

十三、学握流行病学实验的概念、类型、设计原则和存在的偏倚。

1实验流行病学定义：

指将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。

实验流行病学研究的分类：

（一）按研究场所划分：

1、现场试验（fieldtrial）

2、临床试验（clinicaltrial）

3、社区干预试验（communitytrial）

（二）按所具备设计的方法划分：

1、随机化对照试验

2、类实验（quasi-experiment）

4实验流行病学研究的基本原则：

（一）对照的原则：

除了给予的干预措施不同外，其它的基本特征如性别、年龄、居住环境、健康状况等在两组中应尽可能一致。

（二）随机的原则：

实验对象须随机地分配到实验组或对照组。

（三）盲法的原则：

在设计时可采用盲法，使研究者或研究对象不明确干预措施的分配，研究结果更加真实、可靠。

4流行病学实验的偏倚：

1、向均数回归

2、情景效应

3、失访偏倚

十四、学握临床试验的分期、分类及对照组选取的原则，重点掌握随机化试验的设计原理

1临床试验分期：

1、I期临床试验

2、II期临床试验

3、DI期临床试验

4、IV期临床试验临床试验的分类：

1、平行设计

2、交叉设计

3、析因设计

4、序贯设计

3临床试验研究对象的选择：

1、应有入选和排除标准

2、符合纳入标准的受试者应按顺序尽量纳入

3、受试者应能获得健康效益

4、知情同意书

临床随机对照试验设计基本原则:

临床随机对照试验设计基本原则与实验流行病学研究的基本原则相同，均为设立对照、随机化分组、盲法试验。

选定患有某种疾病的病人，住院病人或非住院病人，将他们随机分为两组，试验组和对照组，对试验组病人施加某种预防或治疗的干预措施后，随访并观察一段时间,比较两组病人的发病结局，从而判断干预措施的预防或治疗效果。

十五、学握现场与社区试验、临床试验的设计类型与对试验对象的要求

①现场或社区试验的设计类型：

1、平行随机化对照试验

2、类试验

③现场或社区试验研究对象的选择：

1、选择预期发病率高和基础条件较好的人群

2、选择能从干预措施中获利最大的人群

3、应排除对干预措施有较大风险的人群

十六、掌握流行病学研究中的选择、信息、混余偏倚的概念及控制方法，学握混杂因素的概念及控制方法

1偏倚概念:

是指在流行病学研究中样本人群所测得的某变量值系统地偏离了目标人群中该变量的克实值，使研究结果或推论的结果与直实情况之间出现偏差，这是由系统误差造成的。

分为：

选择偏倚、信息偏倚、混杀偏倚。

选择偏倚:

产生于设计阶段，是由于选择研究对象的方法不当而导致研究结果偏离真实惜况。

常见种类：

入院率偏倚、现患-新发病例偏倚、无应答偏倚、检出征候偏倚、易感性偏倚。

信息偏倚（informationbias）：

在收集和整理有关杲露或疾病资料时所出现的系统误差，主要发生在观察、收集资料及测量等实施阶段。

常见种类：

回忆偏倚、诊断怀疑偏倚、杲露怀疑偏倚、报告偏倚、检出偏倚、诱导偏倚。

混杂偏倚：

杲露因素与疾病发生的相关（关联）程度受到其他因素的歪曲或干扰。

2偏倚的控制方法：

1、严格学握研究对象的入选标准和排除标准

2、设立对照

3、随机化

4、提高应答率

5、客观、统一的标准收集资料

6、采用调查技巧

7、采用盲法收集资料

8、限制

9、匹配

10、分层分析

11、多变素分析

混杂因