建设项目竣工环境保护验收申请报告.docx

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建设项目竣工环境保护验收申请报告

附位wr件四：

建设项目竣工环境保护

验收申请报告

（电磁辐射和电磁感应影响为主的项目）

建设单位（盖章）

项目负责人

环保部门

填写

收到验收报告日期

编号

国家环境保护总局制

说明

1．本验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。

2．本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由建设单位按要求填写。

3．表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。

4．在封面页上建设单位需加盖公章。

5．本报告属国家级审批的项目一式6份，属省级审批的项目一式5份。

6．本报告主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一

建设项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质

新建□，改扩建□，技改□，迁建□（示以√）

环境影响报告书审批机关、

时间及批准文号

审批机关：

审批时间：

批准文号：

初步设计审批机关

及批准文号、时间

审批机关：

审批时间：

批准文号：

投资总概算（万元）

其中环保投资（万元）

实际总投资（万元）

其中环保投资（万元）

实际环境保护投资

电磁辐射

万元

废水治理

万元

废气治理

万元

噪声治理

万元

固废治理

万元

绿化、生态

万元

其他

万元

环境影响报告书编制单位

环境保护设施设计单位

环境保护设施施工单位

环境保护验收监测单位

建设项目开工日期

建设项目投入试运行日期

年运行小时

表二

产生电磁能的设备名称

无线电台执照

设备型号

电磁兼容性能认证（可暂缺）

广播电视或通信发射电磁辐射设施

发射设备

发射台（或节目）名称

运行功率（kW）

工作频率（kHz）

雷达调制方式

雷达占空比

数量（台）

工作时段

发射天线

发射天线形式

极化方式

增益

天线方位角及仰角

架设高度（与地基）（m）

综合

实际运行总功率（kW）

规划运行总功率（kW）

工业科研医疗

电磁能设施

技术性能

输出功率（kW）

工作频率（kHz）

电压（kV）

能量输出形式

设备加工对象

其他强电设施

轻轨铁道或高压输电线路

直流或交流

电压（kV）

电流（A）

工作频率（Hz）

道（线）路总长度（km）

变电站或换流站

最高电压（kV）

额定功率（kW）

类型（地上、地下）

表三

工程内容及建设规模：

涉及的环境敏感目标及影响：

表四

消除电磁场对环境影响的主要措施：

投资（万元）

落实情况及实施效果

注：

消除环境影响的主要措施包括：

（1）时间防护：

提供缩短在电磁辐射或电磁场中的暴露时间的保障措施。

（2）距离防护：

采用划定规划控制区等措施，增大公众或易受干扰设施与源的距离。

（3）屏蔽防护：

对产生电磁辐射或电磁感应的设施进行屏蔽或对被影响的受体进行屏蔽。

（4）抗干扰措施：

对可能被影响的设施采取抗干扰措施。

（5）技术措施：

改变电磁波发射方向或发射功率等措施。

表五

电磁场空间分布特征：

表六

（厂界）监测点编号

监测结果

主要敏感目标监测点编号

该点距发射源的最短距离（米）

监测结果

电场强度

（V/m）

磁场强度

（A/m）

电场强度

（V/m）

磁场强度（A/m）

无线电干扰（dB）

注:

厂界监测点为厂界外一米处的电磁场测试结果（可附监测布点图），如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。

表七

序号

其它污染

物名称

排放量

处理

方法

监测

结果

执行标准

备注

绿化和生态恢复措施及恢复情况:

表八

环保设施工程质量评价

环保管理制度、人员定岗情况

监测管理制度、手段及人员配置

表九

尚未完成的环保措施及存在问题：

结论和承诺：

表十

验收组（委员会）验收意见：

验收组组长（签字）

年月日

表十一验收组成员名单

序号

姓名

单位

职务/职称

签名

表十二

建设项目行业主管部门意见:

（公章）

经办人（签字）:

年月日

地方环境保行政主管部门意见:

（公章）

经办人（签字）:

年月日

表十三

负责验收的环境保护行政主管部门意见:

环核验[]号

（公章）

经办人（签字）年月日