江苏省建设工程现场用表格第五版.docx
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江苏省建设工程现场用表格第五版
江苏省建设工程施工阶段监理现
场用表说明
（第五版）
A类表
A1总监理工程师委任书
A2监理日记
A3监理规划
A4监理实行细则
A5工程动工令
A6旁站记录表（通用）
A7_________会议纪要
A8监理月报
A9工程款支付证书
A10监理通知单（类）
A11工程暂停令
A12工程复工令
A13监理备忘录
A14监理报告
A15工程质量评估报告
A16监理工作总结
A17工程监理资料移交单
B类表
施工组织设计/方案报审表
工程动工报审表
施工现场质量、安全生产管理系统报审表
分包单位资质报审表
施工试验室报审表
施工控制丈量成就报验表
工程资料、构配件、设备报审表
隐蔽工程/检验批/分项工程报验表
混凝土浇筑报审表
分部工程报验表
工程计量报审表
花费索赔报审表
工程款支付报审表
施工进度计划报审表
工程暂时/最后缓期报审表
施工起重机械设备进场/使用报审表
监理通知答复单（类）
工程复工报审表
单位工程完工查收报验表
施工单位通用报审表
C类表
C1
工程联系单
C2
工程更改单
C3
索赔意愿通知书
A1
总监理工程师委任书
工程名称：
编号：
A1－
建设单位签收
施工项目经理部签
人姓名实时间
收人姓名实时间
致：
（建设单位）
兹委任（注册监理工程师注册号：
）
为我单位项目总监理工程师，负责执行《建设
工程监理合同》、主持项目监理机构工作。
工程监理单位（章）：
法定代表人（署名）：
年月日
抄送：
施工单位
注：
本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A2
监理日
志（
）
日期：
年月日
天气：
礼拜：
气温：
工程名称
:
监
理
工
作
情
况
施工单位施工内容及进度
施
工
情
况
其
它
事
项
今日现场监理人员
记录人:
总监理工程师/总监理工程师代表（署名）:
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A3
工程
监理规划
年月日至年月日
内容概要：
工程概略
监理工作范围、内容、目标
监理工作依照
监理组织形式、人员装备及进散场计划、岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
安全生产管理的监理工作
合同与信息管理
组织协调
监理工作设备
监理单位（章）：
总监理工程师：
企业技术负责人：
日期：
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A4
工程
监理实施细则
（）
内容概要：
专业工程特色
监理工作流程
监理工作重点
监理工作方法及举措
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A5
工程动工令
工程名称：
编号：
A5
—
施工项目经理部
建设单位签收
签收人姓名实时间
人姓名实时间
致：
（施工项目经理部）
经审察，本工程已具备施工合同商定的动工条件，现赞同你方开始施工，
动工日期为年月日。
附件：
工程动工报审表
（附件共页）
项目监理机构（章）:
总监理工程师（署名、执业印章）：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A6
旁站记录表（通用）
工程名称：
编号：
A6－
日期及天气：
施工单位：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工状况：
发现问题：
办理状况：
旁站监理人员（署名）：
年月日
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A7
会议纪要
工程名称：
A7—
各与会单位:
现将会议纪要印发给你们,请查收。
附：
会议纪要正文共页。
项目监理部（章）:
总监理工程师：
日期：
会议地址会议时间
组织单位主持人
会议议题
与会单位与会人员
各与会单
位及人员
签到栏
注：
A71为监理例会、A72为专题会议、A73为项目监理部内部会议。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A8
工程
监理月报
年
第＿＿＿＿期月日至
年
月
日
内容概要：
工程实行概略
质量控制状况
花费控制状况
进度控制状况
安全生产管理的监理工作
其余事项
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A8-1
本月工程实行纲要
有关状况登记
本月日历天
天
实质工作日
天
建设单位通知单
份
工程暂停令
份
监理通知单
份
监理备忘录
份
例会会议纪要
份
专题会议纪要
份
本月工程现场大事记
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A8-2
本月工程质量控制状况评析
本月质量控制状况登记
本月抽查、目睹试验次数
次试验结果不合格次数
次
设备开箱检查次数
次检查不切合要求次数
次
本月检验分项工程项此中一次查收合格计
项
发出监理通知单（质量控制类）
份
工程质量状况简析（文字或图表）
下月质量状况估计和目标
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A8-3
本月花费控制状况评析
工程总投资额
万元
截止本月25日累计达成金额占总投资额百分比
％
本月赞同付款万元累计赞同付款额
万元
本月发生赞同索赔万元累计发生索赔额
万元
发出监理通知单（造价控制类）
份
工程花费控制状况简析（文字或图表）
估计下月工程发生花费金额
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A8-4
本月工程进度控制状况评析
工程动工日期
工程完工日期
本月计划达成至
本月实质达成至
本月赞同延伸工期
天累计延伸工期
天
发出监理通知单（进度控制类）
份
本月工程进度状况简析（文字或图表）
下月工程进度展望
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A8-5
本月施工安全生产管理工作评析
本月安全检查次数
次
发出监理通知单（安全类）
份
工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）
施工单位安全生产管理状况：
执行监理安全职责状况：
下月安全生产管理的监理工作展望和目标
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A8-6
本月工程其余事项
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A9
工程款支付证书
工程名称：
编号：
A9—
签收人姓
事由
名实时间
致：
（施工单位）
依据工程施工合同的规定，经审察编号为工程款支付
报审表，扣除有关款项后，赞同支付工程款合计（大写）
（小写：
）。
此中：
1、施工单位申报款为：
2、经审察施工单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期对付款为：
附件：
工程款支付报审表及附件。
项目监理机构（章）：
总监理工程师（署名、执业印章）：
日期：
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A10
监理通知单（类）
工程名称：
编号：
A10
－
施工项目经理部签
建设单位签收
收人姓名实时间
人姓名实时间
致：
（施工项目经理部）
事由：
内容：
如对本监理通知单内容有异议，请在24小时内向监理提出版面报告。
附件共页，请于年月日前填报答复单（B5）。
抄送：
建设单位
项目监理机构（章）：
总监理工程师/专业监理工程师（署名）：
××××年月日
注：
1、本通知单分为质量控制类（A101）、造价控制类（A102）、进度控制类（A103）、安全
文明类（A104）、工程更改类（A105）。
2、本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A11
工程暂停令
工程名称：
编号：
A11－
施工项目经理部签
建设单位签收
收人姓名实时间
人姓名实时间
致：
（施工项目经理部）
因为
原由,现通知你方于年月日时起,暂停
部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：
项目监理机构（章）:
总监理工程师（署名、执业印章）：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A12
工程复工令
工程名称：
编号：
A3-1
—
施工项目经理部签
建设单位签收
收人姓名实时间
人姓名实时间
致：
（施工项目经理部）
我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停施工的
部位（工序），现已具备复工条件。
经建设单位赞同，通知
你方于年月日时起恢复施工。
附件：
□工程复工报审表
□其余
项目监理机构（章）:
总监理工程师（署名、执业印章）：
日期：
注：
本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A13
监理备忘录
工程名称：
编号：
A13—
签收人姓
事由
名实时间
致：
项目监理机构（章）:
总监理工程师（署名）：
日期：
抄送：
签收人姓名：
时间：
抄报：
签收人姓名：
时间：
注：
１、本备忘录取于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采用或监理通知单中的应
执行事项施工单位未予执行的最后书面说明，可抄报有关上司主管部门。
２、本备忘录分为对建设单位备忘录（A131）、对施工单位备忘录（A132）。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A14
监理报告
工程名称：
编号：
A14－
事
主管部门签收
由
人姓名实时间
致：
（主管部门）
由（施工单位）施工的
程部位），存在安全事故隐患。
我方已于年月
（工
日发出
编号为的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整顿/歇工。
特此报告。
附件：
□监理通知单
□工程暂停令
□其余：
项目监理机构
（章）：
总监理工程师
/总监理工程师代表（署名）：
日期：
注：
当发现存在质量事故隐患、
安全事故隐患并已要求施工单位整顿，
但施工单位拒不整顿
或不断止施工时，项目监理机构采用此单实时向有关主管部门报告。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A15
工程
工程质量评估报告
内容概要：
工程概略
工程参建单位
工程质量查收状况
工程质量事故及其办理状况
竣薪资料审察状况
工程质量评估结论
建设单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位（章）：
总监理工程师：
企业技术负责人:
日期：
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A16
工程
监理工作总结
年月日至年月日
内容概要：
工程概略
项目监理机构
建设工程监理合同执行状况
监理工作收效
监理工作中发现的问题及其办理状况
说明和建议
监理单位（章）：
总监理工程师：
法定代表人：
日期：
江苏省住宅和城乡建设厅监制
A17
工程监理资料移交单
工程名称：
编号：
A17－
致：
（建设单位）
我方现将工程监理资料移交给贵方,请
予以审察、接收。
附件：
1、工程监理资料清单
2、工程监理资料整理归档文件
项目监理部（章）：
总监理工程师（署名）：
日期：
建设单位签收
项目监理部签
人姓名实时间
收人姓名实时间
建设单位审察、接收建议：
建设单位（章）：
负责人（署名）：
日期：
江苏省住宅和城乡建设厅监制
施工组织设计／方案报审表
工程名称：
连云港市饮用水输水工程蔷薇湖输水泵站施工编号：
－
致：
连云港市建设监理有限企业（项目监理机构）
我方已达成连云港市饮用水输水工程蔷薇湖输水泵站施工
工程施工组织设计／（专项）施工方案的编制和审批，请予以审察。
附件：
□1施工组织设计
□
2
工程（专项）施工方案
□
3
工程施工方案
□4
本次申报内容系第次申报。
施工项目经理部（章）：
项目经理（署名）：
年月日
项目监理机构签施工项目经理部签
收人姓名实时间收人姓名实时间
审察建议:
专业监理工程师（署名）：
年月日
审察建议：
项目监理机构（章）:
总监理工程师（署名、执业印章）：
年月日
建设单位签收姓项目监理机构签
名实时间收人姓名实时间
审批建议（仅对超出必定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）：
建设单位（章）:
建设单位代表（署名）：
年月日
注：
1、施工项目经理部应提早7日提出本报审表。
2、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
工程动工报审表
工程名称：
编号：
－
致：
（建设单位）
我方肩负的
工程/分包工程，已达成附件中所述
的有关准备工作，具备动工条件，申请于
年月
日动工，请予以审察，批
准。
附件：
□设计交底和图纸会审。
□施工组织设计（—
□施工进度计划（—
□施工质量、安全生产管理系统（
）。
）。
—
）。
。
□进场道路及水、电、通讯、临设等。
□
□
施工项目经理部（章）：
项目经理（署名）：
年月
日
项目监理机构签
施工单位签收
收人姓名实时间
人姓名实时间
审察建议：
方案1：
□施工单位已具备相应动工条件□施工单位尚不具备相应的动工条件
方案2：
<空白，由总监填写施工单位能否具备动工条件及其原由）
项目监理机构
（章）:
总监理工程师（署名、执业印章）：
年月日
建设单位签收人
项目监理机构签
姓名实时间
收人姓名实时间
建设单位审批建议：
方案1：
□施工允许手续均已办好，赞同年月日动工。
□我方动工准备工作还没有办好，本工程暂缓动工。
□施工单位不具备动工条件，不一样意动工。
方案2：
（空白，由建设单位填写审批建议）
建设单位（章）:
建设单位代表（署名）：
年月日
注：
1、施工单位应在计划动工日期7天前提出本报审表。
2、施工单位未获得《工程动工令》不得私自动工。
3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
施工现场质量、安全生产管理系统报审表
工程名称：
编号：
－
致：
（项目监理机构）
我方施工现场质量、安全生产管理系统已成立，请予审察。
本次申报内容系第次申报。
附件：
1、项目部组织机构，项目经理、安全员等专职管理人员、特别工种岗位资格
证书。
2、施工单位安全生产允许证。
3、质量、安全生产管理制度。
施工项目经理部（章）：
项目经理（署名）：
日期:
施工项目经理
项目监理机构签
部签收人姓名
收人姓名实时间
实时间
审察建议:
专业监理工程师（署名）：
年月日
审察建议：
项目监理机构（章）:
总监理工程师/总监理工程师代表（署名）：
年月日注：
承包单位项目经理部应在计划动工7日前提出本报审表。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
分包单位资质报审表
工程名称：
编号：
—
致：
（项目监理机构）
经观察，我方以为拟选择的
工程的施薪资质和能力，能够保证本工程按施工合同第
（分包单位）拥有肩负以下
条款的约
定进行施工。
请予以审察。
分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额
合计
附件：
□1分包单位资质资料：
营业执照、资质证书等。
□2分包单位安全生产允许证。
□3分包单位近似工程业绩。
□4分包单位专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。
□5施工单位对分包单位的管理制度。
□6其余资料。
施工项目经理部（章）：
项目经理（署名）：
年月日
项目监理部签收
施工单位签收
人姓名实时间
人姓名实时间
审察建议：
项目监理机构（章）:
总监理工程师（署名）：
年月日
建设单位签收人
项目监理机构签
姓名实时间
收人姓名实时间
审批建议：
建设单位
（章）:
建设单位代表（署名）
注：
1、施工单位项目经理部一般应在分包工程动工提
：
年
7日前提出本报审表。
月日
2、施工单位应在分包工程动工前向建设单位和监理单位提交分包合同副本。
3、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
施工试验室报审表
工程名称：
编号：
－
致：
（项目监理机构）
我方已建成为工程供给服务的试验室/混凝土试件标养室，请予以审察。
附件：
□1、试验室的资质等级及试验范围。
□2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明。
□3、试验室管理制度。
□4、试验人员资格证书。
□
施工项目经理部（章）：
项目经理/项目技术负责人（署名）：
年月日
项目监理机构签
施工项目经理部签
收人姓名实时间
收人姓名实时间
审察建议：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
年月日
江苏省住宅和城乡建设厅监制
施工控制丈量成就报验表
工程名称：
编号：
—
致：
（项目监理机构）
我方已达成的施工控制丈量,经自检合格，请
予以检验。
附件：
□施工控制丈量依照资料：
测绘基准点、规划红线等。
□施工控制丈量成就表。
□其余。
本次报验内容系第次报验。
施工项目经理机构（章）：
项目经理/项目技术负责人（署名）：
年月日
项目监理机构签
施工项目经理部签
收人姓名实时间
收人姓名实时间
检查、复核建议：
项目监理机构（章）:
专业监理工程师（署名）：
年月日
注：
施工项目经理部应提早24小时提出本报验表，并赐予配合。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
B
工程资料、构配件、设备报审表
工程名称：
编号：
B—
致：
（项目监理机构）
于年月日进场的拟用于工程部位
的，经我方检验合格，现将有关资料报上，请予以审察。
附件：
□１工程资料/构配件/设备清单：
□２质量证明文件：
□３自检结果：
□４其余
本次报审内容系第次报审。
施工项目经理部（章）：
项目经理（署名）：
年月日
项目监理机构签
施工项目经理部签
收人姓名实时间
收人姓名实时间
审察建议：
□赞同使用。
□不一样意使用。
项目监理部（章）:
专业监理工程师（署名）：
年月日
注：
１、施工单位项目经理部应提早提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。
２、大型设备开箱检查建设单位、设计单位代表应参加。
江苏省住宅和城乡建设厅监制
隐蔽工程/检验批/分项目工程报验表
工程名称：
编号：
－
致：
（项目监理机构）
我方已达成工作，经自检合格，请予以查收
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□其余
施工项目经理部（章）：
项目经理/项目技术负责人（署名）：
年月日
项目监理机构签施工项目经理部签
收人姓名实时间收人姓名实时间
监理查收及平行检验状况：
1、收到施工单位自检资料和查收记录表共页，该项隐蔽工程/检验批/
分项工程系第次报验。
检查人（署名）：
年月日
监理查收建议：
□查收合格，可进行后续施工。
□查收不合
升级会员 