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质量管理知识第五章护理管理与质量持续改进

（质量管理知识）第五章护理管理与质量持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．1护理质量管理

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评审要点

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资料目录：

5．3．1．1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

【Ｃ】

1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。

2．护理人员掌握分级护理的内容，提供的分级护理措施与患者实际情况相符。

3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

1．检查医院分级护理制度制定及是否适合科室特点。

2．抽查不同科室4名护士对分级护理内容、标准的掌握情况。

检查内科、外科各2个病区共8名责任护士对所负责重症患者2人、一级护理患者2人分级护理执行情况。

3．抽查2位患者护理级别与病情相符情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

科室、护理部对分级护理检查记录，以及对结果的整改情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，

对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

有追踪评价，有改进数据。

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．2优质护理服务

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资料目录：

5．3．2．1

优质护理服务落实到位。

（★重点）

【Ｃ】1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。

2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。

1．查资料。

2．查文件及现场提供保障措施情况。

3．查科护士长、护士长、临床护士的知晓情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。

3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。

1．查内外科各2个病区遵照医院优质护理目标细化量化措施。

2．随机询问3名患者、2位护士、1位科主任对优质护理的认识。

查阅检查前至少12个月满意度调查资料和改进措施的记录、查阅投诉的调查处理记录。

3．查考评激励机制是否体现优酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合情况。

4．提供50%病房名单。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优质护理服务措施落实有效，效果明显。

2．患者与医护人员满意度高。

提供体现优质护理措施落实效果的数据及医护人员满意度的调查。

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．3护理患者实行责任制

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5．3．3．1

实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

（★重点）

【Ｃ】

1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

1．抽查内科、外科各2个病房排班表；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。

2．查16个患者护理计划制定是否考虑其生理、心理、社会、文化等因素。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。

2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

1．查4个病房8位护士对患者帮助情况

2．查科室检查记录。

3．查护理部督导记录及改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。

提供追踪评价，有改进数据。

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．4危重患者护理

评审标准

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5．3．4．1

护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

【Ｃ】

1．护理人员具备的技术能力包括：

危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。

3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。

4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。

1．查科室资料及护士能力情况。

2．随机抽查4位护理危重患者的护士对知识的培训和考核情况。

3.查风险评估和护士安全防范措施及执行情况。

4.查4位护士的掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。

2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。

查护理部培训考核情况

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。

科室根据考评情况有再培训及资质管理的要求。

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．4危重患者护理

评审标准

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5．3．4．2

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

【Ｃ】

1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。

2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。

1.危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案资料。

2.查危重患者交接、身份识别、风险评估与告知相关制度与执行情况。

3.随机抽查4位护士对知识的掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。

2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

1．查科室风险评估和安全防范落实情况。

2．查质量监测指标及改进情况。

3．查护理部对指标监测落实情况追踪。

【Ａ】符合“Ｂ”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。

提供质量监测指标，体现质量改进。

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．6为患者提供符合规范的护理服务

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5．3．6．1

执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。

【Ｃ】

1．有医嘱核对与处理流程。

2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。

3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。

4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。

1．查查对制度与护士的处置流程。

2．查2位护士的执行情况。

3．查制度与流程。

4．现场抽查2位护士对上述制度与流程的掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

提供护理部督导记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整。

有评价机制保证制度流程的执行与改进。

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务

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5．3．7．1

遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

【Ｃ】

1．在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。

2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。

3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

现场抽查实施情况或护士对规范的掌握情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

查制度与流程

【Ａ】符合“Ｂ”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。

查督察记录并体现持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用

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5．3．8．1

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

【Ｃ】1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。

现场检查制度与流程与人员掌握情况

1、

2、

3、

4、

..........

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。

2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

现场抽查5位护士的掌握程度

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。

查护理部督查记录，持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

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5．3．9．1

为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（★重点）

【Ｃ】1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。

2．护理人员知晓主要内容。

3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。

检查内外各2个科室资料及资料的传达情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对指导内容及时更新。

2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。

3．对指导效果进行分析评价，有记录。

查资料更新及提供教育的有效性

【Ａ】符合“Ｂ”，并指导效果良好。

查2位在院、2位出院病人情况

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．10临床路径与单病种管理

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5．3．10．1有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。

【Ｃ】

1．有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死、髋（膝）关节置换术、冠状动脉旁路移植术的临床路径护理文本和单病种质量管理标准。

2．有健康教育和康复指导的内容与时机，并执行。

3．对护士实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4．知晓本岗位相关临床路径工作流程。

5．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

查资料和2名护士的知晓情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。

查督导护理变异因素记录资料

【Ａ】符合“Ｂ”，并对实施过程和效果进行评价分析，质量管理持续改进有成效。

提供检查实施效果，体现不断改进

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．11护理文件书写管理

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5．3．11．1

按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

【Ｃ】1．有护理文件书写标准及质量考核标准。

2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。

3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》

查阅护理文件书写和管理的相关规定；抽查2份护理记录和2名护士对规范原则的掌握情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。

查看护理部对运行护理质量评价考核情况

【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。

护理文书的质量有追踪评价和持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

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5．3．12．1

定期进行护理查房、护理病例讨论。

对疑难护理问题组织护理会诊。

【Ｃ】1．有定期护理查房、病例讨论制度。

2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

查护理查房、病例讨论、疑难护理问题进行护理会诊制度，至少每季度组织1次

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。

2．明确护理会诊人员的资质要求。

查近1年资料执行及水平

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实有成效，促进护理工作持续改进。

运行有提高护理工作成效的案例

第五章护理管理与质量持续改进

5．4．1护理质量与安全管理

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5．4．1．1

有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

【Ｃ】1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。

2．有年度护理质量工作计划。

查完善的组织资料、明确职责和年度计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议，。

2．护理质量工作计划落实到位。

3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

护理部明文规定有专职人员负责护理质量考核，定期质量反馈，按时质量督察。

【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。

对各科室有评价和指导意见，体现持续改进。

第五章护理管理与质量持续改进

5．4．2护理安全（不良）事件管理

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5．4．2．1

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

【Ｃ】

1．实行非惩罚性制度，有护理人员主动报告的激励机制。

2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。

3．有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。

查制度及制度落实符合程度，对未造成不良后果的事件无惩罚，有制度或实例可查

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

2．护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

查网络建设和4位护理人员的知晓，追踪护理部和科室登记的一致性

【Ａ】符合“Ｂ”，并

提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。

各层级按照不良事件报告例数与国家基准差异不大

第五章护理管理与质量持续改进

5．4．3有护理不良事件成因分析及改进机制

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5．4．3．1

有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。

【Ｃ】

1．护理不良事件有成因分析和讨论。

2．定期对护理人员进行安全警示教育。

查分析资料和教育资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。

提供通过不良事件案例成因分析结果对制度流程改进的案例。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。

2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

对修订后的工作制度流程有进一步的追踪。

第五章护理管理与质量持续改进

5．4．4跌倒、坠床等风险管理

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5.4．4.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【Ｃ】

1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

查资料及2个科室4位患者落实情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

至少每个季度有统计分析资料，评估率符合标准。

【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

第五章护理管理与质量持续改进

5．4．4跌倒、坠床等风险管理

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5.4．4.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

【Ｃ】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

查资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

查护士的知晓情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

提供根据分析有进一步防范措施的工作。

第五章护理管理与质量持续改进

5．4．5压疮风险管理

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5．4.5.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

【Ｃ】

1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2．有压疮诊疗与护理规范。

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

查资料及2个科室4位病人落实情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．对发生压疮案例有分析及改进措施。

查护理部督导记录及改进情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．持续改进有成效。

2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

高危患者入院时压疮的风险评估率100%，年度改进有成效。

第五章护理管理与质量持续改进

5．4.6实施预防压疮的有效护理措施

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5.4.6.1落实预防压疮的护理措施。

【Ｃ】

1．有预防压疮的护理规范及措施。

2．护理人员掌握操作规范。

查资料及护士的执行情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

查护理部督导记录及改进情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

非预期压疮事件发生为零。

第五章护理管理与质量持续改进

5．4.7管路滑脱风险管理

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5.4.7.1有管路滑脱风险评估与报告制度，有护理规范。

【Ｃ】

1．有管路滑脱风险评估与报告制度、工作流程。

2．有管路滑脱护理规范。

3．高危患者入院时的风险评估率≥90%。

4．护理人员掌握工作规范。

查资料及2个科室4位病人落实情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．对发生管路滑脱案例有分析及改进措施。

查护理部督导记录及改进情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．持续改进有成效。

2．高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100%。

高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100%，年度改进有成效。

第五章护理管理与质量持续改进

5．4．8技术操作常见并发症的管理

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5．4．8．1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。

【Ｃ】

1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

2．有护理技术操作培训计划并落实到位。

3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

1.查临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

2.查考核情况。

3.现场提问4位护士的掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。

2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

查手册及考核记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范

2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

护士按照规范正确执行，护理部有评价与改进的记录

第五章护理管理与质量持续改进

5．4．9紧急意外情况的管理

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5．4．9．1

有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

【Ｃ】

1．有重点环节应急管理制度。

2．对重点环节:

包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

3．相关岗位护理人员均知晓。

查资料和随机2位护士的掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．应急预案有培训或演练。

2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

查培训资料及现场护士防护执行情。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

查持续改进的成效。

第五章护理管理与质量持续改进

5．5．3．1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案

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5．5．3．1．1

有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

【Ｃ】

1．新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。

2．有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3．护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。

查资料及2位不同资历护士的掌握情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。

2．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

1.查突发事件应对能力考核。

2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

第五章护理管理与质量持续改进

5．5．3．2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理

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5．5．3．2．1

新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。

【Ｃ】

1．新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。

2．新生儿室实施责任制护理。

1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。

查资料，请2位护士叙述工作内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。

查2位不同层级护士培训考核情况符合要求

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。

2．新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿。

1.查对护士能力评价改进情况

2.查1年来科室排班和护理患儿情况

第五章护理管理与质量持续改进

5．5