小儿急性腹痛诊断及鉴别.docx

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小儿急性腹痛诊断及鉴别

小儿急性腹痛诊断及鉴别

王松楠

小儿腹痛是每个家庭经常见到、临床最常见、病因比较复杂的疾病。

其临床特点往往为起病急、病情进展快、变化多、涉及范围广泛，有时在短时间内做出诊断困难。

所以要求我们无论儿内、儿外科医生都要掌握其临床特点及鉴别方法，及时做出诊断，指导临床治疗。

　发病机理

腹痛是一种主观感觉，发生和传导机理可分为内脏性和感应性两大类。

一内脏性腹痛空腔器官平滑肌如强烈收缩，使腔内张力增加，引起管壁膨胀或血管痉挛与阻塞，组织局部缺血刺激内脏感受器，通过交感内脏神经传导到相应脊髓节段再至中枢神经系统而产生腹痛。

表现为钝痛或绞痛，不伴有皮肤感觉过敏和腹肌痉挛，多位腹中线附近、非局限、范围广、定位差。

常见于内脏痉挛或梗阻，也见于溃疡病和早期阑尾炎等。

内科性疾病大多属于此。

二感应性腹痛与内脏性腹痛同时或相继发生。

主要为冲动传入相应的脊髓节段时该节段脊髓神经所支配的皮肤部位，可发生体表感应性腹痛。

如阑尾炎——痛觉神经纤维——内脏大神经传入胸脊髓节10——体表右下腹疼痛。

同理，小肠病变——脐周疼痛，胃——上腹痛等。

主要特点是痛觉比较尖锐，伴有皮肤感觉过敏或腹肌痉挛，定位较准确，常位腹两侧。

外科性疾病大多属于此。

此外，如大叶性肺炎、上呼吸道感染等也可引起感应性腹痛或称继发性腹痛。

腹痛分类

小儿腹痛可分为两大类，一为神经功能性腹痛，多由内科病引起。

另一为腹内器质性病变引起，多由外科性疾病引起。

一、神经功能性腹痛

（一）临床特点

　　1、腹痛范围弥散，无固定压痛点，腹痛性质不定，有时为痉挛性，有时为隐痛。

　　2、腹痛位置不固定，腹软无肌紧张、反跳痛，无肠型和肿物。

　　3、腹痛多在3～4小时内自行缓解，疼时用解痉药（如：

颠茄、阿托品）、腹部热敷等，腹痛可减轻或消失。

（二）分类

　　1、继发性

　　先有内科病如上呼吸道感染、大叶性肺炎、败血症等，局部神经受刺激后，通过皮肤感觉神经传递引起腹痛。

　2、原发性

　　病因不确定，多认为是过敏引起，有多种过敏原，如食物蛋白、花粉、粉尘、寒冷、微生物与寄生虫等。

主要为突发性痉挛性阵发性腹痛，持续数分钟或1～2小时多可自愈，一般为每日发作1～2次，称谓肠功能紊乱，持续数日称为肠痉挛，需与早期外科急腹症鉴别，肠痉挛时腹部软，无固定压痛点，有时可触及痉挛肠管，好发年龄为6～12岁。

另有些小儿经常间断性腹痛可持续数月或数年，经用多种方法检查，均未发现腹腔内有器质性病变，虽腹痛周期长但不影响小儿的饮食与活动，发育营养正常，此类称肠痉挛症。

小儿时期有两个过敏期，一是6～12月小儿添加辅食时期，由于初次接触过敏原引起肠痉挛，另一为6～12岁儿童饮食的杂乱、食物间相克，独自进入外界接触多种过敏原易引起肠痉挛。

二、器质性腹痛（外科急腹症）

（一）临床特点

　　以急性腹痛开始，多持续4小时以上，疼痛的部位、性质和范围均固定不变，腹部有压痛、腹肌紧张、肿物或肠型，患儿拒按腹部，体位活动受限，多需外科手术治疗。

（二）分类

　　引起小儿急腹症的疾病种类很多，依其病理变化，可归纳为三大类：

　　1、腹腔内急性炎症

（1）脏器炎症

　　腹腔内某一脏器发生急性炎症，主要症状为腹痛、发烧，白细胞升高，腹部有局部压痛、腹肌紧张反跳痛，如急性化脓性阑尾炎。

（2）腹膜炎症

　　以腹痛、发烧为主。

腹部检查局限或全腹压痛、肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失，血白细胞升高，引起腹膜炎的原因如下：

　A、原发性腹膜炎　

　　指无腹腔内脏器病变而形成的腹膜炎，细菌可通过以下途径到达腹腔：

（1）血行感染；

（2）淋巴系感染；（3）肠道感染；（4）女性阴道上行感染等。

如慢性肾炎患儿有大量腹水，可突然发生腹膜炎，为血行感染引起。

阴道上行感染时，阴道内脓性分泌物的细菌多与腹腔内一致。

原发性腹膜炎的病原菌，可为溶血性链球菌、肺炎双球菌和金黄色葡萄球菌，应用大量抗生素后，培养可为阴性。

　B、继发性腹膜炎

　　继发于腹内脏器病变：

（1）腹腔内局部器官的炎症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎引起的腹膜炎；

（2）腹腔内中空脏器穿孔，如胃溃疡穿孔、胆总管穿孔，胃肠内容或胆汁外溢引起的腹膜炎；（3）腹腔内脏器缺血、坏死或破裂出血，如绞窄性肠坏死、肿瘤破溃、肝脾破裂出血引起的急性腹膜炎。

2、肠梗阻

　　是小儿急腹症常见病，引起肠梗阻的疾病较多，如为神经功能异常引起者称为功能性肠梗阻；肠管本身或周围病变引起者称机械性肠梗阻。

（1）神经功能性肠梗阻

　　又称麻痹性肠梗阻，常因全身性疾病、肺炎、败血症、胃肠道疾病、电解质失衡以及手术创伤刺激肠管植物神经支配紊乱，肠蠕动受到抑制，消失或减弱。

主要症状为腹胀、呕吐及不排便，全腹均匀性膨胀，多无肠型。

X线立位及卧位平片，显示小肠及结肠均扩张充气，有时有浅小无张力的液平面，或结肠区宽大液平面,钡剂灌肠结肠扩张、充气且有钡剂液平面，有重要诊断价值。

（2）机械性肠梗阻

　　指先天或后天原因引起的肠腔内、外或肠壁本身病变，造成肠管阻塞。

临床症状以阵发性腹痛、呕吐、不排便为主，高位肠梗阻时仅表现上腹膨胀、低位时全腹胀，可见肠型、肠鸣音亢进。

当肠管有血运障碍时，则出现全身中毒症状，腹部压痛肌肉紧张。

若为肠腔内梗阻，腹部多可触及肿物，如肠套叠、蛔虫性肠梗阻、粪石梗阻等。

肠腔外梗阻腹部可见明显肠型，如粘连性肠梗阻。

机械性肠梗阻的病因:

先天性:

肠闭锁`肠狭窄`肛门闭锁`肠旋转不良`环形胰`胎粪性腹膜炎`美克尔憩室`肠重复畸形`膈疝、腹内疝等．后天性:

肠套叠`粘连性肠梗阻`手术后粘连`炎症后粘连`蛔虫性肠梗阻`腹腔内结核`胃肠道外肿瘤压迫`嵌顿疝等.

3、腹部损伤

　　多发生于学龄前及学龄期儿童，可分为开放性和闭合性损伤两大类。

（1）开放性损伤

　　发生率低，有贯通伤和单孔性损伤两类。

贯通伤多系枪弹等物致伤，从一孔穿入，通过腹部或胸部再从另一孔穿出，这种损伤破坏性较大、复杂，可造成多处损伤。

单孔损伤可因刀刺或跌跤时有尖物刺入腹部，造成腹腔内脏器损伤，在损伤处常见有大网膜复盖或脱出。

（2）闭合损伤（腹部钝挫伤）

　　较开放性损伤多见，常因车辆撞击、从高处跌下以及外力撞击腹部引起。

新生儿可因难产、窒息抢救时引起肝、脾破裂。

对闭合性损伤，要仔细鉴别单纯性腹壁损伤时有无合并内脏损伤。

中空脏器损伤后内容物外溢，可引起弥漫性腹膜炎。

实质性脏器损伤后，引起腹腔内出血、尿外渗，如：

肝、脾、肾破裂等。

诊断步骤

（一）临床资料收集

1病史（50%）要注意发病年龄，是急、慢性腹痛？

性质？

部位？

痛前饮食状况？

伴随症状？

既往有无类似腹痛及了解有无毒物接触史等。

2体格检查（30%）要有全局性，注意全身症状与局部（腹部）体征的联系，腹部体征是分辨内、外科疾病的重要线索。

通常把腹部检查放在最后，以取得准确结果。

3实验室及特殊辅助检查（20%）可做最基本的检查以佐证初步诊断，然后选择相关特殊检查以帮助鉴别诊断。

（二）临床资料分析

1病史

　　A发病年龄新生儿时期多为先天性畸形，如肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良、胎粪性腹膜炎等。

婴儿期好发肠炎、肠套叠，学龄前和学龄儿童易患肠炎、急性阑尾炎、肠寄生虫病及溃疡病等。

在急腹症诊断中要考虑这些特点。

B发病时间及发作时情况起病急骤、病程短且持续者要考虑急腹症；起病缓慢、病程长，或急性发作后时痛时止者，多为慢性腹痛。

但二者并不是绝对的，而是相对的，有时因果可以互相转化，应与注意。

C腹痛性质新生儿表现为呕吐和腹胀；婴儿则多表现为啼哭、烦燥不安、表情痛苦；儿童则表现为哭闹的同时坐卧不宁，或床上打滚，缓解期如常。

紧按腹部或热敷后腹痛减轻或缓解、或发作极不规律者多属内科疾病。

持续性腹痛，变动体位时加剧，腹部拒按者，常为外科疾病。

尤为要注意区分绞痛、钝痛、间歇性和持续性腹痛。

D腹痛部位根据发病机理掌握内脏性和感应性腹痛规律性。

疼痛不断变动部位除阑尾炎外对脏器定位无明显意义。

腹外病变往往引起局部绞痛、钝痛。

全腹痛且持续者要注意弥漫性腹膜炎。

E腹痛诱因　主要注意过食杂食或不洁饮食史；药物性腹痛史；过敏原接触史。

F伴随症状在鉴别诊断中具有重要的意义。

发热——先有发热后有腹痛，多考虑内科疾病；先有腹痛后有发热，多考虑外科疾病。

前者为原发性发热，后者为继发性发热。

肿瘤如恶性淋巴瘤发热就属外科性。

呕吐——新生儿期出现的进食后喷射性不含胆汁的呕吐是幽门肥厚性狭窄或幽门梗阻的典型症状；疾病的早期出现的次数不多为胃内容物的呕吐，一般为脏器炎症或全身感染引起；呕吐出现早次数频且含胆汁，为高位梗阻；呕吐较晚无张力且含粪性或粪臭味，是低位梗阻的典型表现；吐物带血性多出自胃内。

排气及排便情况——出现腹痛后无排粪及排气、呕吐频繁、腹胀或不胀者，内外科疾病都可能出现，应引起重视；腹泻者可为胃肠炎、痢疾、腹腔内脓汁刺激直肠等，粪便检查有重要的鉴别意义；肠套叠排果酱样或深红色粘液血便；溃疡病合并出血，可排黑便、柏油样或暗红以至鲜红血便；急性出血性坏死性肠炎为腐肉臭的红豆汤样便；腹型紫癜便血常伴有寻麻疹、出血点等。

黄疸——新生儿期常有，应注意肝胆道疾病、急性容血等。

泌尿系统症状——尿频、尿急、尿痛、脓尿、血尿等，应注意泌尿系统感染或结石。

关节痛——过敏性紫癜或结缔组织病。

腹型癫痫——腹痛后迅速入睡，醒后活动正常，反复发作。

其他——大叶性肺炎腹痛通常在病变一侧，心力衰竭可有肝区或全腹痛，同时有心悸、紫绀。

2体格检查

　　A一般性检查包括精神状况、体温、体位、皮肤粘膜、咽部、胸部等检查，以首先排除全身性或局部病变。

B腹部检查患儿多不合作，可给镇静剂待入睡后再检查。

要观察腹外形有无腹胀、肠型、腹式呼吸是否存在。

触诊在急腹症检查中最重要，尤其是婴幼儿在不拘于体位情况下更为重要，要明确腹痛的部位、范围有无肌紧张和肿物。

分三层触诊，浅层抚摸腹壁有无皮肤过敏和肠型，中层按压有无肌紧张，深层检查肿物及深压痛，叩诊肝浊音界及腹水有无，听诊肠鸣音是否亢进或消失。

另外，可根据患儿年龄段好发的疾病优先做相对应的部位检查，以减少因患儿不合作而误诊漏诊。

C腹股沟检查注意有无疝，是否嵌顿。

D直肠指诊应常规进行，且放在体检最后。

要明确

（1）直肠周围、盆腔有无压痛、压痛的部位、范围。

有无肿物，肿物的大小、形态软硬度、活动度、肿物上有无压痛，

（2）直肠有无狭窄，粘膜有无水肿，溃疡、息肉；（3）拔出手指有无排气、排便，便的性质有无脓血。

3实验室及其他辅助检查

　　应选择简单、快速得结果的项目：

　　A血尿便常规检查

　　B提取与临床体征相对应的相关检查，如血、尿淀粉酶检查

　　CX线检查为最常用的诊断方法，如立位平片有膈下积气，应考虑消化道穿孔。

有阶梯状液平面，结肠内无气为机械性肠梗阻；腹膜脂肪线消失，肠间隙增宽为炎症。

钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损，钡餐检查食道静脉曲张等。

DB超检查具有无创伤、可重复、影像清晰、简单易行的优点，是一重要的诊断方法。

B超诊断不受器官功能的影响，故对腹腔内病变能很好显示，不影响其正确性。

一些急腹症，如肝脾肾外伤破裂以及并发症如阑尾脓肿、美克尔憩室脓肿、肠间隙脓肿、肠套叠、卵巢囊肿扭转等，肿物直径在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行脓肿穿刺。

但有些急腹症不能被超声波探及，如消化性溃疡、肠梗阻、大量气腹等。

　E其他如CT、核磁共振（MRI）等都能为临床提供一定的诊断依据。

　4腹腔穿刺

　　对临床疑难病例可直接获得腹腔内容物，对诊断提供了非常重要的依据。

方法：

穿刺前要排空膀胱，卧向穿刺侧3～5分钟，使腹腔液聚集，选择左或右下腹相当麦氏点处，局麻下穿刺。

抽出物的判断：

抽出不凝的血——提示为腹腔内出血，多为实质脏器损伤、恶性肿瘤破溃、肠坏死等；若抽出的血迅速凝固，为误穿入血管；抽出含量胆汁液　为胆道或上消化道损伤；含粪样液，多为消化道穿孔；脓液为腹腔内炎症；抽出液胰粉酶明显升高，有胰腺损伤或炎症。

注意；严重腹胀时不作腹腔穿刺。

鉴别要点

1内科性腹痛：

多表现为慢性间歇性、或急性发作后转为慢性发作，以脐周痛多见痛后活动如常，一般无包块，无腹膜刺激征；腹外疾病引起的腹痛通常有其他伴随症状及体征。

2外科性疾病：

多表现为持续性或阵发性加剧，疼痛部位多局限在病变部位，可有绞痛发作；发病初期无发热或仅有低热，除肠套叠外多无粪质改变；体检常可扪及腹部包块或腹膜刺激症；机械性肠梗阻除呕吐梗阻以上部位的胃肠内容，尚无排气排便。

3X线检查区分内外科疾病有重要参考意义

4内科性疾病在一定条件下可转为外科性疾病，如肠炎痢疾等又出现肠套叠疾病、急性出血性坏死性肠炎肠节段坏死等。

5短期观察中病情不断加重高度怀疑为外科急腹症者，应做剖腹探查。

2005年11月26日