大型医院巡查自查报告.docx

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大型医院巡查自查报告

XXXX医院2021年“二级以上医疗机构交叉巡查”自查报告为配合XX卫生局安排的XX二级以上医疗机构交叉巡查工作，依照《自治区卫生计生委办公厅关于印发大型医院巡查方案（2021-2017年度）的通知》及XX卫生局《关于开展XXXX二级以上医疗机构巡查工作实施方案（2021-2017年度）的通知》的精神，我院高度重视，结合我院实际情形开展了自查行动，现将具体自查情形总结如下：

一、指导思想明确，组织制度到位我院深切贯彻落实党的十八大和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学进展观为指导，依照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情形动身，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗平安，保障患者合法权益，改善医疗效劳，优化效劳流程，构建和谐医患关系作为要紧内容，尽力为人民群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳，持续提高医疗质量、医疗效劳和医院治理水平，保障医疗平安。

我院领导高度重视，成立了专门组织，制定完善了相关制度，形成了“一把手”负总责，主管院长牵头，职能科室具体实施的有效格局，层层推动，常抓不懈，增进了各项工作长期有效开展。

二、工作重点突出，内容涵盖全面

（一）深化反腐倡廉建设成立健全医院惩处和预防腐败体系，进一步增强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推动党支部班子建设，全面落实中央八项规定和自治区党委十条规定、自治州党委十二条规定及《党政机关厉行节约反对浪费条例》，成立完善了反对“四风”的长效机制。

依据伊犁州卫生局党组贯彻落实《<成立健全惩处和预防腐败体系2021-2017年工作计划>实施意见》的要求，制定我院工作打算，责任落实到人，全面开展廉政风险防控工作。

坚持院务公布，严明行业纪律，深切治理医药购销领域商业行贿；进一步增强医院文化建设和医德医风建设，成立医德医风建设长效机制，落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。

开展医务人员法制纪律教育、人文素养培育和职业素养教育。

增强院务公布意识，全面推行院务公布制度。

医院全力制造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。

医院职工对医院治理工作的评判与中意度与社会对医院效劳及质量的评判与中意度均做到了双丰收。

（二）全面落实医疗卫生行风建设“九不准”修订成立了科学的医疗绩效评判体系，以综合绩效考核为依据，明确规定了个人收入不与业务收入直接挂钩；在门诊大厅电子屏转动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费的通明度；完善了医药收费复核制度，以确保医院治理系统信

息的准确。

制定同意社会捐赠资助治理方法，所有捐赠资助行为公布透明，同意全院监督。

依照国家规定发布医疗广告，发布内容做到真实靠得住，绝无虚假。

严格增强本院信息系统治理，专门是药品、医用耗材用量统计的治理，严格处方统计权限。

（三）坚持公立医院的公益性，把保护人民群众的健康权益放在首位踊跃参加我市的医疗保障救治体系，完成突发公共事件紧急医疗救援工作和其他医疗卫生保障任务。

踊跃开展下乡义诊、志愿效劳、对口支援等多种形式的公益性社会活动。

操纵医院特需效劳的规模，处处为病人着想，踊跃推动临床途径及单病种质量操纵等工作，在全院内科、妇科、皮肤科、理疗科等临床科室已推行16种疾病的临床途径，不仅减轻了患者的经济负担，更保障了医疗平安。

医院依照国家相关法律法规，承担传染病的发觉、报告、预防等任务。

严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

（四）医院基础设施取得慢慢改善我院始建于XX年，是一所集医疗、教学、科研于一体的二级甲等维吾尔医医院。

医院业务用房面积XXXX平方米，有编制床位XXX张，总人数XXX人。

为加速XX医院标准化建设和对普及XX医的推行，保证城镇居民的医疗需求，2021年经XX委、市政府批准，XXX院整体搬迁项目立项，建设新

址位于XXX,规模，建筑总面积XXX平方米，资金总投入XXX万元。

医院的整体搬迁新建将大体成立起医疗、预防、康复、保健、养生等功能齐全、覆盖XX州直、乡镇的XXX医疗效劳网络和教育、科研效劳体系，将使我院的基础设施条件达到与其效劳功能相适应的标准，成为我院乃至XX医药事业进展史上的又一里程碑。

（五）高度重视人材的培育和干军队伍的建设医院踊跃承担深造、实习的临床教学任务，尤其近叁年来调派医务人员分批赴XX市中医医院、自治区医院、深造学习，他们带回了新的理念与技术，增强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力增进了医院的进展和干军队伍的建设。

（六）医院治理实现新冲破一是医疗效劳方面，全部医务人员进一步强化效劳意识，改善医疗效劳，优化效劳流程，不断提高医疗效劳能力和效劳水平。

踊跃探讨适合医院院情的志愿者效劳模式，慢慢完善志愿者效劳的治理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院效劳和医务人员志愿效劳相关工作，增进医患关系和谐。

增强门诊信息公布与咨询效劳，标准预约诊疗工作制度，优化门急诊和入、出院效劳流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手腕，缩短患者诊疗等候时刻及平均住院日。

成立医患沟通制度，构建和谐医患关系，保护患

者的合法权益，履行知情告知义务，爱惜患者隐私。

标准医院投诉治理，及时调查处置医疗投诉并通过投诉不断改良工作。

二是医院依法执业、依照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名标准。

医务人员依法执业，不断依照业务需要，严格执业地址的变更。

成立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、交交班等核心制度，保障医疗质量和医疗平安。

贯彻落实《病历处方书写大体标准》，增强病历内涵建设，提高病历质量。

完善医疗技术准入和治理制度，增强医疗临床技术治理，增进医学科学进展和医疗技术临床合理应用。

成立健全医疗技术临床应用治理的相关规章制度，成立医疗技术治理档案。

每一年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格治理；增强了第二类医疗技术临床应用的治理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；增强对医疗技术临床应用情形进行标准化治理，并实施动态治理；成立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

标准临床检查、诊断、医治、利用药物和医疗器械行为。

增强平安医院建设，成立第三方调解机制和医疗责任保险制度。

能主动报告医疗平安（不良）事件。

三是完善医院药事治理委员会相关工作与治理制度并认真落实、贯彻落实并认真组织培训、实施和评估工作，促

进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;增强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的搜集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干与;标准抗菌药物临床应用治理,成立健全抗菌药物分级治理制度，明确各级医师利用抗菌药物的处方权限，切实采取方法推动抗菌药物合理应用工作;以严格操纵I类切口手术预防用药为重点，成立健全毒、麻、精、放等特殊药品的平安治理制度并认真落实;成立临床药师制，有明确的临床药师职位职责和相应的临床药师工作与治理制度，明确其在医疗质量治理体系中的责任和任务并认真落实。

四是继续推动与落实“病人平安目标”，落实各项查对制度。

认真做好手术、用药、查验等医疗效劳重点环节的平安核查工作。

踊跃开展医院感染监测、成立医院感染信息报告制度，做到显现问题及时发觉、及时处置，开展医院感染治理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

五是增强医院后勤保障治理。

做好消防、捍卫和水、电、气、暖供给的平安治理工作。

成立按期排查平安生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手腕等方面存在的平安隐患的工作机制，重点增强针对平安生产制度建设、平安治理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场治理、事故查处等

方面薄弱环节的整改工作。

重点要求：

成立完善的平安生产组织领导、治理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;增强对平安生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常治理保护、保养并保障平安运行，避免漏电、漏气、漏水；完善劳动爱惜用品的配备和利用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志夺目，专人治理，设有消防预警系统；增强应急治理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和保护，按期开展应急演练；增强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的平安治理。

六是增强护理工作，落实基础护理和专科护理。

改善护理效劳，提高护理质量。

进一步成立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理效劳标准、标准，成立护士职位责任制，标准护士的执业行为；保护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的效劳内涵、效劳项目，完善并落实增强临床护理工作的各项规章制度，扎实开展“优质护理效劳示范工程”活动。

（七）进一步完善经济治理工作严格执行国家财经法律法规和制度规定，成立健全财务治理制度和职位职责。

坚持“统一领导、集中治理”的财务治理原那么，一切财务收支活动纳入财务部门统一治理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。

成立健全医院

财务会计内操纵度并有效实施。

成立健全医院内部审计制度并有效实施。

成立医院本钱核算与操纵制度并有效实施。

严格执行国家药品价钱政策和医疗效劳收费政策，标准收费治理工作。

严格资产治理，确保国有资产平安、完整。

成立大型设备购买、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。

严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。

三、亮点与不足

（一）亮点：

今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次取得上级部门的确信，医院工作今年再上新台阶。

在去年年检取得高分的情形下，医保工作今年取得新辉煌。

医院今年的重头戏，新医院的建设也如期进行，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院取得了更大的进展空间。

（二）不足：

在取得成绩的同时也要看到，医院也存在不足的地方，要紧表此刻作为二级甲等专科医院基础建设还不完善、新技术新项目急待增加。

但医院建设不是一朝一夕的情形，而是需要在建设进程中不断完善，不断创新的工作。

综合以上，依据《关于开展州直二级以上医疗机构巡查工作方案》的精神，医院将维持已取得的成绩，继续尽力。

为创建合格的公立专科医院作出自己的尽力。

XXXXXX医院2021年5月15日