胸心血管外科诊疗常规培训资料.docx

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胸心血管外科诊疗常规培训资料

胸心血管外科诊疗常规

1、病种名称:

胸部外伤

2、病种名称:

自发性气胸

3、病种名称:

肺癌

4、病种名称:

肺部良性肿物

5、病种名称:

食管癌

6、病种名称:

胸壁软组织损伤

7、病种名称:

食管穿孔

8、病种名称:

胸腹联合伤

9、病种名称:

胸壁结核

10、病种名称:

肺脓肿

题目：

胸心血管外科疾病诊疗指南版本号：

2.0

修改日期：

201602年02月28日页码：

1/2

起草人：

张立飞审核人：

第一页内容

一．胸部外伤诊疗常规

1.入院检查：

（1）急查血五组、血型、止血三项等。

（2）检查肝功、肾功、输血前五项、血气、血糖等。

（3）影像检查：

a.胸部CT平扫+三维重建。

b.头部及腹部CT、四肢检查排除脑出血及骨折等可能。

c.常规心电图检查，必要时心脏超声，排除心包积液及心脏大血管损伤可能。

（4）入院后：

给予止痛、止血、化痰等治疗，根据血常规及X片决定是否给予抗感染治疗。

必要时行胸腔闭式引流术以观察胸腔情况，积极准备急诊手术治疗。

2.治疗安排：

（1）据CT检查情况判断肋骨、胸骨及肺部等胸腔脏器损伤情况，暂时给予对症治疗。

（2）尽快准备行胸骨、肋骨骨折内固定术+剖胸探查术，并对肺组织裂伤进行修补。

（3）术前由术者或主管医生完成术前谈话、签字及费用评估、交流，并做好输血准备。

3.术后处理：

（1）预防或治疗性使用抗生素2-3天，根据血常规及X片、体温、痰培养等结果停用或抗生素升级。

（2）密切观察胸腔引流及创区引流情况，并给予止痛、止血、化痰及对症支持治疗，加强呼吸功能锻炼。

（3）术后第一天复查X片或胸部CT，了解胸腔情况，必要时行胸腔积液B超定位，准备穿刺抽出胸腔积液甚至再次行胸腔闭式引流。

（4）术后8天左右拆线，出院前复查胸部CT或X片。

术后定期复查胸部CT或X片。

二．自发性气胸诊疗常规

1.入院检查：

胸片、胸部CT，以明确气胸程度及部位。

（1）对可疑张力性气胸及肺压缩大于50%、合并血胸者，尽快行胸腔闭式引流术，待危险解除、肺基本复张后再行胸部CT检查，了解肺大疱部位及数量，利于手术安排。

（2）检验：

按照术前检查完善各项必要检查。

（3）心电图、腹部B超等一般检查。

2.术前检查：

（1）尽快完善以上检查，无特殊情况准备在2天内手术。

（2）女性患者避开月经期。

（3）备自体血，如肺大疱多、胸腔粘连明显，则备异体血。

（4）由术者或主管医生完成术前谈话、签字及费用评估。

术前对手术切除范围及需要使用的器械（胸腔镜、一次性使用耗材等）充分评估。

（5）肺压缩明显、血常规白细胞明显升高、慢性阻塞性肺病者，术前可行胸腔闭式引流术并给予抗感染治疗，以缓解病情、降低手术并发症。

（6）考虑有胸腔内活动性出血者，观察引流量及血色素下降情况，必要时急诊手术探查。

（7）此类疾病患者术前避免行肺功能检查。

3.术后治疗：

（1）观察胸腔引流情况。

（2）抗感染2-3天后，停用或升级抗生素。

（3）止血、化痰、止痛治疗，尽快完成痰培养检查。

（4）术后尽快下床、加强术后肺功能锻炼。

（5）术后注意X片及胸部CT检查。

（6）术后定期复查，排除术后复发可能性。

三．肺癌诊疗常规

1.入院检查：

（1）检验：

血五组、ABO血型、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、止血三项、输血器五项、肿瘤标记物、血气、结核抗体、血沉等。

（2）辅助检查：

胸部增强CT、头部CT或磁共振、腹部CT或B超检查肝脏、肾上腺及颈部体表淋巴结。

肺功能检查、心电图检查、心脏彩超检查、纤维支气管镜检查。

必要时行经皮肺穿刺活检术、骨扫描及PET-CT检查。

1.术前准备：

（1）入院后尽快在5天内完成以上检查项目，并全面汇总评估。

及时完成术前讨论。

（2）合并有其他疾病者，如糖尿病、高血压等，术前完善检查并及时联系相关科室会诊、治疗，待相关指标稳定后安排手术。

（3）术前给予3天左右呼吸道准备，如雾化排痰等，吸烟者术前需严格戒烟2周以上。

（4）备血：

异体血及自体血。

（5）根据患者临床分期及具体情况，对手术方式进行评估。

如胸腔镜肺叶切除术或开放肺叶切除术、肺楔形切除术、全肺切除术等。

（6）由术者对治疗费用进行评估，完成术前谈话及相关项目签字。

2.术后治疗：

（1）预防性使用抗生素2-3天，注意抗生素停用或升级。

（2）术后及时给与止痛药物及肺功能锻炼，利于恢复。

（3）注意胸腔引流管情况，判断是否有再次开胸指证。

（4）术后第一天床边胸片，第2-3天胸部CT检查，了解胸腔及肺部情况。

（5）术后及时换药，8-10天拆线。

注意胸腔引流管拔管指证。

（6）术后每天复查血常规，直到停用抗生素，及时行痰培养检查。

（7）术后密切关注病理报告结果及术后分期，指导术后化疗、放疗等进一步治疗。

（8）出院前行胸部CT检查，再次评估并指导下一步治疗。

（9）必要时术后及时联系行肿瘤基因突变检测，判断是否适合靶向治疗。

四．肺部良性肿物诊疗常规

1.入院检查：

（1）肺部检查：

胸部增强CT、头部CT平扫、必要时行纤维支气管镜检查及经皮肺穿刺活检术。

（2）其他检查：

心电图、肺功能检查、腹部及心脏超声等检查。

（3）实验室检查：

血五组+ABO血型检查、结核抗体检查、肿瘤标记物、肝肾功能、血糖、血沉、电解质、痰培养、血气、输血前五项、止血三项等检查。

2.术前准备：

（1）手术方式的选择：

据肺部肿物大小、解剖位置、初步诊断等情况，选用开放手术或胸腔镜手术、胸腔镜辅助手术，切除范围选择肺楔形切除、肺叶切除或单纯肿物摘除。

（2）费用评估：

据患者诊断及手术方式、切除范围，选择合适的胸腔镜器械、耗材及数量、是否需要配合止血药物或止血纱布等情况，判断手术费用，由术者或主管医生与患者详细交谈。

（3）根据实际情况，申请自体血及异体血。

（4）术前做好快速病理检查准备，不排除恶性肿瘤可能。

（5）术前胸腔镜手术入路选择及标记。

3.术后治疗：

（1）预防性使用抗生素2-3天，注意抗生素停用或升级。

（2）给予止血、化痰、雾化、止痛等治疗，及时行痰培养及血常规复查。

（3）结核球等炎性肿物，术中可见胸膜粘连多较明显。

术后注意胸腔引流管情（4）及血色素、血压、心率变化情况，排除进行性血胸可能。

（5）术后第一天复查床边胸片，第2-3天复查胸部CT平扫，及时掌握胸腔及肺部情况。

（6）术后尽早开始肺功能练习，以促进肺部膨胀及呼吸道分泌物排出，预防肺部感染等并发症。

（7）术后关注常规病理结果及术后分期，安排进一步治疗方案如放射治疗及化疗。

（8）术后定期复查胸部CT及肿瘤标记物变化。

五．食管癌

1.入院检查：

（1）检验：

血常规+ABO血型、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、止血三项、输血前五项、血气、肿瘤标记物等必要检查。

（2）辅助检查：

胃镜检查及活检（病理）、上消化道钡餐造影、胸部及腹部增强CT检查、肺功能、心电图及心脏超声检查。

必要时行头部CT检查+纤维支气管镜检查+骨扫描检查等。

术前一周内尽快完成以上检查，并对检查结果进行总结。

2.术前准备：

（1）对相关检查进行评估，发现问题及时会诊或进一步检查，纠正贫血、低蛋白血症及肺部感染等，对合并疾病术前请相关科室会诊并控制有关指标，保证手术顺利进行。

（2）术前雾化2-3天，口服甲硝唑2-3天，完成术前呼吸道及消化道准备。

（3）备血：

自体血及异体血。

（4）由术者进行术前谈话、签字及费用评估。

（5）术前由术者准备好术中所需器械准备，做好术前讨论。

3.术后治疗：

（1）预防性使用抗生素2-3天，决定停用或抗生素升级。

（2）术后当天开始给予人血白蛋白2-3天，预防由于组织水肿导致吻合口瘘发生；术后第一天开始给予三升袋静脉高营养治疗。

（3）术后第二天开始给予空肠营养液滴入（营养科），促进肠道功能恢复及组织愈合。

（4）术后注意保护体表各种引流管，保持引流通畅并防止脱落、打折。

注意观察引流量及性质变化，及时拔管。

（5）术后6-7天患者排气排便后，到X光室透视下口服泛影葡胺、了解吻合口情况，排除吻合口瘘可能后，给予流质饮食并给予口服奥美拉唑、多潘立酮治疗。

（6）关注术后病理报告，排除食管残断肿瘤残留可能，确定术后病理分期。

为术后放射治疗或化疗提供依据。

（7）术后10天拆线，术后2周后排除吻合口后期漏可能。

可给予办理出院，告知术后复查及治疗安排，告知术后饮食变化安排及生活注意事项。

4.注意要点：

（1）手术入路的选择：

根据肿瘤部位及长度、外侵情况、或者年纪等情况，选择：

胸腹联合切口、左开胸切口、右开胸切口、右胸+上腹正中切口、左胸+上腹正中切口、左颈+右胸+上腹正中切口（三切口）、左颈+上腹正中二切口、改良胸腹联合切口，胸腔镜+腹腔镜微创手术等多种入路。

（2）术中注意：

吻合口部位选择及吻合操作、胸导管结扎、同期空肠造瘘术、管状胃的处理、淋巴结的清扫、膈肌扩大及脾脏的保护等重要问题。

（3）术后注意引流管的观察及拔管指证等问题。

（4）术后病理分期及后续治疗安排、预后判定。

六．胸壁软组织损伤

概念：

包括胸壁软组织挫伤、皮肤裂伤、肌肉撕裂伤、软组织穿通伤等。

（损伤未进胸膜腔者）

1.入院检查：

（1）常规心胸外科入院系列检验，如血常规+ABO血型、止血三项、输血前五项、肝肾功、血糖、血气等。

（2）胸部CT平扫，确定受伤情况、排除骨折、血气胸及胸腔内脏器损伤。

（3）心电图及必要的头部、腹部检查，以排除其他意外情况。

（4）入院体检：

十分重要。

询问外伤史、至伤因素及种类；是否有局部功能障碍、血肿、异物、组织破损、污染、积脓等，并监测生命体征。

2.治疗及处理原则：

（1）皮肤无破损者，早期冰敷、后期理疗或热敷。

（2）皮肤破损或有伤口者，清洗、消毒、清除异物及坏死组织。

切口完整且无污染者，给予清创缝合+必要的引流。

伤口可疑有严重污染者或伤后超过6-8小时，局部红肿渗液者，伤口不缝合、予以开放换药，延期缝合。

（3）注射破伤风抗毒血清。

（4）抗生素预防感染、关注创口情况，几天后根据浓汁、分泌物培养结果更换抗生素（治疗性）。

（5）给予活血化瘀、止痛化痰药物治疗。

（6）及时复查胸片或CT检查，进一步排除胸内病变如：

血气胸、脓胸等。

七、食管穿孔

1.病因：

（1）检查胃镜等造成医源性损伤。

（2）吞咽骨头、异物等引起。

（3）自发性破裂。

（4）食管癌并穿孔。

（5）术中损伤、术后发现。

2.诊断：

（1）有内镜检查史、近期手术史、误咽异物史。

检查发现有颈部皮下气肿、纵膈气肿、胸腔积液或液气胸。

（2）有胸部及上腹部剧痛，可伴有发热、气急、呕血、吞咽不畅等并逐渐加重。

腹段食管穿孔多伴有急腹症。

病情严重者可有高热、低血压、呼衰及感染性休克症状。

（3）辅助检查：

CT检查可见颈部、纵膈气肿或有液气平面、液气胸，有时可发现食管异物；食管造影可见造影剂外漏，以明确穿孔位置。

3.治疗：

（1）持续胃肠减压、禁食、抗生素使用及静脉高营养。

（2）颈部穿孔、积脓可行颈部切口、引流、冲洗。

脓胸可行胸腔闭式引流术；如异物胸段食管、食管镜不易取出，则适时行剖胸探查、取出异物并裂孔修补，同期行空肠造瘘术，解决肠道营养问题。

注意手术时机选择。

（3）腹段食管穿孔，经剖腹探查、食管修补、大网膜包裹及腹腔引流治疗，效果好。

（4）食管异物多经口用硬质食管镜取出，如取出失败可经颈部、胸部切口取出异物并修补食管、术区引流。

异物如已划破食管，按照穿孔原则处理。

（5）食管穿孔治疗的原则是：

早期诊断、及时治疗。

八．胸腹联合伤

定义：

同一伤因导致胸部、膈肌及腹部脏器同时受损伤。

1.入院检查:

（1）急诊实验室检查：

血常规+ABO血型、止血三项、肝肾功能、血糖、心肌酶、血淀粉酶等。

（2）胸部+腹部CT（最好是增强）、心脏超声（心包积液探查及可能得心脏彩超）、床边心电图等。

（3）必要时头部CT检查、四肢骨X光片以排除其他损伤。

2.术前准备：

（1）据CT等检查，首先明确诊断、确定损伤范围及程度，对手术入路及方式、先后顺序做出合理安排。

（2）备血、术前谈话及签字。

术者对手术风险及术中可能出现的情况作充分准备。

（3）尽快通知麻醉科、输血科、监护室，如需要开通绿色通道，及时通知总值班。

（4）必要时先做腹穿、胸穿、胸腔闭式引流，呼吸不稳定者立即气管插管、呼吸机治疗，开通静脉通路。

必要时心包穿刺抽液、减少心包填塞可能。

（5）疑有心脏大血管损伤者，注意手术入路选择并准备体外循环。

（6）对术中可能需要的器械、材料等做充分的准备。

（7）术中注意探查伤侧膈肌并及时修补，处理疝入胸腔之腹腔脏器。

3.术后治疗：

（1）呼吸机辅助，改善心肺功能。

胸腹联合伤者，术后1-2天呼吸循环稳定尤为重要。

（2）持续胃肠减压、静脉高营养、抗感染、止血、制酸、化痰等治疗。

（3）术后密切注意血色素动态变化、胸腔引流量观察，排除活动性出血而再次手术可能。

（4）检测电解质、肝肾功能及血气变化。

（5）术后第一天床边胸片+胸腹腔超声检查。

停机1-2天复查胸部及腹部CT，进一步了解病情变化。

（6）术后根据血常规及体温、听诊、胸部CT、痰培养等情况改变抗生素使用或及时停用抗生素。

（7）注意伤口愈合情况，及时换药。

术后8-10天拆线。

并根据病情决定术后进食安排。

九、胸壁结核

1.入院检查。

（1）入院常规实验室检查：

血常规+ABO血型、血沉、PPD（结核抗体检查）、肝肾功+血糖、止血三项、输血前五项、尿常规、脓汁涂片+细菌培养等。

（2）辅助检查：

胸部+腹部CT，常规心电图及B超检查等。

2.术前准备。

（1）必要的抗结核治疗2周以上。

（2）分泌物涂片及细菌培养检查。

（3）据CT检查了解是否有活动性肺结核及椎旁结核灶，制定详细的治疗方案及手术切除范围、手术入路等。

（4）如尚未破溃，可穿刺抽液检查；急性感染者不宜立即手术，暂给予抽脓及全身抗感染治疗，待感染控制后择期手术治疗。

（5）备血及手术器械，术前谈话、签字。

3.术后治疗。

（1）抗感染、抗痨、止血、止痛、化痰等治疗。

（2）注意胸腔引流及术区引流情况。

（3）术后给予抗结核治疗半年以上。

（4）局部加压包扎，必要时延期拆线。

（5）术后及时复查胸部CT及X光片，术后适时停用抗生素或据痰、脓液培养结果调整抗生素使用。

（6）术后定期复查，排除复发可能。

十、肺脓肿

1.入院检查：

（1）胸部CT、最好是增强CT以排除肺癌并发肿瘤中心坏死液化及食管漏、支气管胸膜瘘等，并了解病变范围。

（2）尽快行痰培养及药敏试验，确定细菌种类并指导有效抗生素使用。

（3）常规心胸外科入院术前实验室检查。

（4）头部及腹部CT检查，排除脑脓肿形成及肝胆疾病。

（5）仔细点体格检查，可见胸廓改变及杵状指等临床表现。

2.术前准备：

（1）对患者病情及状态进行仔细术前评估，肝肾功能及血色素等进行全面了解。

（2）完善术前必要检查的基础上，手术时机的选择也十分重要。

发热不是手术禁忌症，白细胞升高也不是禁忌症，咳嗽咳痰也不是手术禁忌症。

必要时选择急诊手术。

（3）术前备血充足，手术治疗费用评估。

与患者家属充分交流，手术切除范围术前不能完全确定。

（4）术前由术者完成谈话、签字内容。

内容强调术后因出血而再次手术可能及术后呼吸功能衰竭、肺部感染及肺不张等严重并发症可能。

（5）术前手术通知单告知麻醉科给予双腔气管插管必要等，以减少术中、术后并发症发生。

3.手术要点：

（1）术中加强呼吸道管理，麻醉师及时吸痰。

术中尽量早阻断病变支气管或先处理支气管，减少脓汁流入健康支气管内。

（2）肺脓肿手术因创面粘连水肿、边界不清，渗血较明显。

术中注意血管处理以减少术中出血，必要时心包内处理血管。

（3）为彻底切除病灶、防止术后复发，切除范围不宜太保守。

首选肺叶切除，不提倡行段切或楔形切除。

必要时行一侧全肺切除术。

注意创面彻底止血。

（4）术后注意置入直径粗的引流管，必要时放置2根引流管。

4.术后治疗：

（1）呼吸机辅助：

肺脓肿患者术前肺功能已较差，术后注意呼吸机参数设置及调整。

术后增加吸痰次数，给予盐水等液体注入呼吸道，稀释痰液、利于排痰。

（2）术后必要时给予输入血浆及人血白蛋白，以增加组织愈合能力、减轻创面水肿、肺组织水肿。

（3）术后给予有效抗生素使用，及时行痰培养及脓液培养，指导抗生素治疗。

术后保持胸腔引流管通畅。

（4）术后加强呼吸功能锻炼，有效止痛、加强雾化，尽早下床活动，改善饮

（5）术后注意胸部切口换药处理，必要时开放引流。

如切口感染，及时拆除部分缝合线，并将切口分泌物送细菌检查，必要时准备切口二期缝合。

题目：

胸心血管外科疾病诊疗指南版本号：

2.0

修改日期：

2016年02月28日页码：

2/2

起草人：

张立飞审核人：

第二页内容

临床诊疗指南/技术操作规范制定/更新小组名单

（2016年02月28日———年月日）

组长：

张立飞

组员：

李艳勇陈家文杨革彭星星

桂林医学院第二附属医院医务部

2016年02月28日