港口经营许可申请书.docx
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港口经营许可申请书
港口经营许可申请书
申请人
基本情况
港口经营人
营业执照编号
法定代表人
（负责人）
身份证号
经济性质
注册资本
地址
邮政编码
经办人
联系电话
申请港口
经营业务
码头及其他港口设施服务
□为船舶提供码头设施□提供过驳锚地□提供浮筒
港口旅客运输服务
□为旅客提供侯船和上下船设施服务
□旅客船票销售
□国际航线客船（邮轮）旅客服务。
货物装卸、仓储服务
□在港区内提供货物装卸、仓储、物流服务
□集装箱装卸、堆放、拆拼箱
□车辆滚装服务
□对货物及其包装进行简单加工处理
港口拖轮、驳运服务
□为船舶进出港、靠离码头、移泊提供顶推、拖带服务
□港内驳运服务
船舶港口服务
□为船舶提供岸电□淡水供应□船员接送□国际、国内航行船舶物料、生活品供应□国内航行船舶油料供应□国际航行船舶油料（含保税油）供应□船舶污染物接收□围油栏供应
港口设施、设备和机械的租赁、维修服务
□港口设施、设备和机械的租赁服务
□港口设施、设备和机械的维修服务
港口理货服务
□港口理货服务
经营地域
申请经营期限
申请人承诺：
本申请人保证上述填表内容及提交的申请材料真实有效。
申请人签名或盖章：
填表日期：
年月日
说明：
1.本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，填写必须清晰、完整；
2.经济性质:
指外商投资、有限责任公司、股份有限公司、合伙企业、个人等；
3.申请港口经营业务：
按照从事的具体经营业务种类，选择在“□”内打“√”；
4.经营地域：
填写开展经营业务相应的泊位名称。
附件1
外商投资港口经营人登记表
公司名称
公司地址
法定代表人
联系人
联系电话
投资总额
注册资本
股东名称
注册地
投资股比
码头设施
码头类别
泊位数量
吞吐能力
业务范围
地级市港口行政管理部门意见：
年月日
省级交通运输（港口）主管部门意见：
年月日
附件2
港口码头泊位基本情况一览表
序号
泊位名称
所在港区
结构
型式
主要
用途
泊位长度（米）
前沿水深（米）
靠泊能力
（吨级）
设计年
通过能力（万吨）
竣工验收
日期
备注
设计
实际
设计
核查
注：
竣工验收日期：
新建码头投入试运行的，填写试运行备案日期；临时使用港口岸线新建的码头、没有竣工验收资料的老码头填写技术检测评估日期，并在“备注”栏中注明。
附件3
港口客运站一览表
序号
客运站名称
所在港区
侯船室面积
（平方米）
竣工验收日期
设计年旅客吞吐
能力（万人）
备注
注：
竣工验收日期：
新建港口客运站投入试运行的，填写试运行备案日期。
附件4
港口仓库、堆场基本情况一览表
前沿泊位名称
仓库
堆场
备注
仓库类型
面积
（平方米）
容积
（立方米）
堆场类型
面积
（平方米）
堆存能力
（吨或TEU）
注：
1.多个泊位共用的仓库和堆场，前沿泊位名称填写各共用泊位的名称；
2.仓库类型：
填写油库、圆筒仓、液体化工储罐、其他生产用仓库等类别；
3.堆场类型：
填写件杂货堆场、煤炭堆场、矿石堆场、集装箱堆场、危险品堆场、其他堆场等类别。
附件5
泊位前沿装卸机械情况一览表
泊位名称
装卸机械类别
型号或规格
负荷能力
数量（台）
备注
泊位前沿
装卸机械
注：
1.多个泊位共用一台装卸机械时，在“备注”栏中注明该装卸机械的其他共用泊位名称；
2.装卸机械类别：
填写带有动力的起重机械、输送机械、专用机械名称；
3.负荷能力：
数量单位填写吨、吨/小时、立方米/小时或其他相应的单位。
附件6
港口库场装卸机械、水平运输机械情况一览表
机械类别
型号或规格
数量
（台、辆）
备注
库场生产用
装卸机械
生产用
水平运输机械
注：
1.库场生产用装卸机械的机械类别：
填写库场上用于货物装卸的起重机械、搬运机械、输送机械、专用机械的名称；
2.生产用水平运输机械的机械类别：
填写在库场、码头或者库场与码头之间用于货物水平运输的机械名称。
附件7
港口经营申请人使用船舶情况一览表
序号
船舶名称
船舶类型
所在港区
登记总吨
（吨）
主机功率
（千瓦）
载客量
（客位）
建造年份
备注
注：
船舶类型：
包括拖轮、驳船、供水船、物料供应船、交通船、供油船、船舶污染物接收船、围油栏作业船、其他港务船舶
附件8
危险货物港口经营申请表
申请人
申请日期
地址
法定代表人
企业性质
注册资金
联系人
电话
传真
手机
作业范围（详细列出危货品种）
作业场所（列明泊位、储罐、堆场、仓库编号）
作业方式
根据《港口法》、《港口经营管理规定》、《港口危险货物安全管理规定》等有关规定，保证所提供的材料合法、有效、真实，并对其负责。
法定代表人（签字）：
（单位盖章）
年月日
企业
基本
情况
港口经营许可证
编号
发证日期
有效期至
危险货物码头泊位情况
码头或泊位名称
所在港区、作业区
结构形式
泊位长度
（米）
前沿水深（米）
靠泊能力
（吨级）
设计年
通过能力
（万吨）
泊位
等级
（吨级）
竣工验收日期
作业附证
编号
设计
实际
设计
核查
危险货物储罐情况
序号
储罐编号
所在港区、作业区
储罐形式
（分拱顶、内浮顶、外浮顶、球罐）
储罐材质
储罐罐容（m3）
储存危险货物品种
作业附证
编号
正确运输
名称
联合国
编号
类别
危险货物作业管道情况
序号
管道编号
管道
材质
敷设
方式
管道长度（m3）
管道起止点
输送介质
管道级别
管道规格
（外径×壁厚mm）
下次检验日期
危险货物作业应急设施设备情况
序号
名称
型号
数量
负荷能力
用途
填表说明：
1.作业方式：
船－管道，船－管道－储罐，储罐－管道－船，船－船等方式；2.港口经营许可证栏不填；3.作业附证栏不填；4.每个储罐列明储存的危险货物品种，并提供证明材料；5.负荷能力：
数量单位填写吨、吨/小时、立方米/小时或其他相应的单位；6.应急设施设备栏按照有关规范、标准和《港口安全设施目录》填写，包括但不限于：
消防类、防护类、报警类、通信类、监控监测类、防泄露类等；7.表格行数不够可再插入行。
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